Вывих подтаранного сустава

Подтаранный вывих возникает в результате нарушения 2 отдельных костных сочленений, таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов [1]. Подтаранные вывихи являются редкой травмой голеностопного сустава, на долю которой приходится около 1% -2% всех вывихов суставов. Эта травма возникает в результате высокоэнергетической травмы, включая падения, автомобильные аварии и спортивные травмы [2]. Существует четыре типа подтаранного вывиха (англ. subtalar dislocation): медиальный, латеральный, передний и задний. Преобладают медиальные подтаранные вывихи, на долю которых приходится примерно 80% зарегистрированных вывихов. Реже встречаются латеральные вывихи (17%), задние вывихи (2,5%) и передние вывихи (1%) [3].

Клинически значимая анатомия

Подтаранный сустав - это синовиальный сустав между таранной костью и пяточной костью. Грани таранной кости и пяточной кости чередуются вогнутостями и выпуклостями. Они окружены прочными связками, которые делают этот сустав относительно стабильным [4].

Движение подтаранного сустава сложное, потому что ось или поворот находятся под углом. Движение подтаранного сустава в открытой цепи сочетает в себе дорсифлексию / отведение / эверсию и подошвенное сгибание / приведение / инверсию. В замкнутой цепи эти движения называются пронацией и супинацией [4].

Наиболее важной связкой подтаранного сустава является межкостная таранно-пяточная связка, между таранной костью и пяточной костью есть еще четыре более слабых соединения: передняя таранно-пяточная связка, задняя таранно-пяточная связка, латеральная таранно-пяточная связка и медиальная таранно-пяточная связка [5].

Эпидемиология / этиология

Подтаранные вывихи обычно наблюдаются, когда человек страдает от высокоэнергетической травмы, т.е. при падении с высоты (20%) или в случае автомобильной аварии (48%) [5]. Вывих подтаранного сустава обычно происходит во время подошвенного сгибания, и травма обычно является закрытой [6]. Если стопа приземляется на землю во время инверсии или эверсии, это соответственно приводит к медиальному (80%) или латеральному (17%) подтаранному вывиху. Передние (1%) и задние (2,5%) вывихи также были исследованы и описаны, но они встречаются крайне редко [5].

Диагностические процедуры

Пациенты с подтаранным вывихом испытывают сильную боль и не могут опираться на пораженную ногу. Видна явная деформация лодыжки. Головка таранной кости может заметно выступать, а таранно-ладьевидный и медиальный подтаранный суставы очень чувствительны и болезненны при пальпации. Для определения типа травмы обычно проводится компьютерная томография [6]. У 88% всех пациентов также возникает сопутствующая травма стопы и голеностопного сустава. Наибольшему риску перелома подвергаются голеностопные, таранные, пяточные и ладьевидные кости. Клиновидные, кубовидные и плюсневые кости иногда травмируются. Все части стопы, которые могут быть повреждены из-за подтаранного вывиха, должны быть обследованы рентгенологически [5].

Лечение

Подтаранные вывихи устраняются, как правило, под общим наркозом с помощью ручного давления и вытяжения. Перемещение таранной кости выполняется с согнутым коленом, чтобы уменьшить напряжение подошвенной и икроножной мышц. Впоследствии нестабильность подтаранной области оценивается с помощью рентгеноскопии. Чистые вывихи (без сопутствующих переломов) обычно имеют более благоприятный прогноз [6]. Нет единого мнения о том, как и как долго лодыжка должна быть обездвижена после вывиха. Исследования показывают диапазон времени иммобилизации от 3 до 8 недель в зависимости от сопутствующих травм [6].

Физиотерапия

Из-за частоты возникновения большинство исследований подтаранных вывихов включают пациентов с медиальным вывихом.

Недавнее исследование показало, что ранняя мобилизация после неосложненного медиального подтаранного вывиха помогает пациентам вернуться к повседневной деятельности через 2 месяца [7].

Физиотерапию можно начинать, когда разрешена мобилизация без нагрузки, через 3-4 дня после редукции. Цель физиотерапии в это время состоит в том, чтобы уменьшить отек и увеличить диапазон движений.

Согласно этому исследованию, через 3 недели после травмы был начат активный комплекс двигательных упражнений для лодыжки, стопы и упражнений для укрепления мышц. После третьей недели пациенты начали выполнять упражнения с частичной нагрузкой и перешли к полной нагрузке на пятой неделе. Упражнения для полной нагрузки выполнялись с использованием функционального голеностопного брейса ниже колена. Этот брейс допускал подошвенное сгибание и дорсифлексию, но препятствовал движениям инверсии и эверсии.

В этом исследовании был сделан вывод о том, что у всех пациентов, прошедших эту терапию, восстановилось нормальное положение лодыжки (оцененное с помощью гониометра). Средний процент смещения голеностопного сустава между поврежденной и здоровой нижней конечностью составил 92,5%, что было сочтено очень удовлетворительным как физиотерапевтами, так и пациентами. Средний балл по шкале AOFAS для голеностопного сустава и задней части стопы (Американское общество ортопедов стопы и голеностопного сустава) составил 90,75 балла (диапазон: 82-97). Шкала AOFAS для голеностопного сустава и задней части стопы оценивает боль, функции и выравнивание. Через 3 года после редукции не было обнаружено рентгенологических признаков артрита или аваскулярного некроза таранной кости. Два пациента жаловались на легкую боль в задней части стопы [7].