Вывих подтаранного сустава

Вывих подтаранного сустава — это травма, при которой одновременно нарушается анатомическая целостность таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов (Horning, 2009). Данная травма относится к редким разновидностям вывихов и составляет лишь 1–2% от общего числа всех вывихов опорно-двигательного аппарата (Bryant, 2009).

Существует 4 основных типа вывихов подтаранного сустава:

1. медиальный — наиболее распространённый вариант, встречающийся примерно в 80% случаев;
2. латеральный — около 17%;
3. задний — 2,5%;
4. передний — крайне редкий, около 1% случаев (DeLee, 1982).

Понимание типа вывиха имеет ключевое значение для выбора тактики лечения и оценки риска осложнений.

Механизм травмы

Вывихи подтаранного сустава, как правило, возникают в результате высокоэнергетических воздействий. Наиболее частые причины — это автомобильные аварии (48%) и падения с высоты (20%) (Bibbo et al, 2003).

Механизм травмы обычно включает подошвенное сгибание стопы, при котором возникает закрытый вывих без повреждения кожных покровов (Fotiadis et al, 2009).

Тип вывиха напрямую зависит от направления силы при приземлении:

• при инверсии стопы чаще развивается медиальный вывих (80%),
• при эверсии — латеральный вывих (17%) (Bibbo et al, 2003).

Передние (1%) и задние (2,5%) вывихи подтаранного сустава описаны в литературе значительно реже и относятся к казуистике. Эти формы требуют особого внимания из-за сложности диагностики и повышенного риска осложнений.

Диагностика вывиха подтаранного сустава

Пациенты с вывихом подтаранного сустава, как правило, испытывают выраженную боль и не способны полноценно опираться на травмированную конечность. Визуально наблюдается явная деформация области голеностопного сустава, а при пальпации выявляется болезненность таранно-ладьевидного и подтаранного суставов. Часто головка таранной кости выступает, что дополнительно усиливает подозрение на вывих.

Для точной оценки характера и степени повреждения применяется компьютерная томография, которая позволяет визуализировать возможные сопутствующие травмы (Fotiadis et al, 2009).

Сопутствующие повреждения выявляются у 88% пациентов, и чаще всего затрагивают:

• голеностопный сустав;
• таранную кость;
• пяточную кость;
• ладьевидную кость (Bibbo et al, 2003).

Менее часто вовлекаются клиновидные, кубовидные и плюсневые кости. В связи с этим весь комплекс костей стопы должен быть тщательно обследован с помощью рентгенографии, чтобы исключить дополнительные переломы и избежать недооценки тяжести травмы.

Методы лечения вывиха подтаранного сустава

Методы лечения вывиха подтаранного сустава чаще всего проводится под общей анестезией с использованием техники ручной репозиции и вытяжения. Репозиция таранной кости осуществляется при согнутом коленном суставе, что позволяет снизить натяжение икроножной мышцы и подошвенного апоневроза, облегчая манипуляцию.

После успешного вправления необходимо оценить стабильность подтаранного сустава, что обычно проводится при помощи рентгеноскопии.

Изолированные вывихи — то есть вывихи без переломов — как правило, имеют более благоприятный прогноз, чем вывихи, сопровождающиеся костными повреждениями.

Однако вопрос о сроках и методах иммобилизации остаётся дискуссионным. Разные авторы предлагают разные подходы к длительности иммобилизации, которая может составлять от 3 до 8 недель, в зависимости от степени повреждений и наличия сопутствующих травм (Fotiadis et al, 2009).

Реабилитация после вывиха подтаранного сустава

Большинство клинических данных о вывихах подтаранного сустава основаны на наблюдении медиального типа, поскольку он встречается значительно чаще других.

Согласно современному исследованию, раннее начало мобилизации после неосложненного медиального вывиха подтаранного сустава способствует быстрому восстановлению — большинство пациентов возвращались к повседневной активности уже через 2 месяца после травмы.

Реабилитацию можно начинать уже через 3–4 дня после вправления, при условии разрешения мобилизации без осевой нагрузки. На этом этапе основное внимание уделяется:

• уменьшению отека;
• восстановлению амплитуды движений.

Через 3 недели от начала лечения в программу вводятся активные упражнения для голеностопного сустава и стопы, а также упражнения на укрепление мышц. Далее пациенты начинают постепенно увеличивать нагрузку:

• частичная нагрузка — с 3-й недели;
• полная нагрузка — с 5-й недели, с применением функционального ортеза, который обеспечивает подвижность в сагиттальной плоскости (тыльное и подошвенное сгибание), но ограничивает инверсию и эверсию.

Результаты реабилитации были оценены как очень удовлетворительные:

• среднее восстановление объема движений составило 92,5% по сравнению со здоровой стороной;
• средний балл AOFAS (шкала боли, функции и выравнивания) составил 90,75 из 100;
• рентгенологически через 3 года не выявлено признаков остеоартроза или аваскулярного некроза таранной кости;
• лишь два пациента сообщили о легкой боли в задней части стопы (Lasanianos et al, 2011).

Упражнения после вывиха подтаранного сустава

Упражнения после вывиха подтаранного сустава включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.