Повреждение Лисфранка

Повреждения Лисфранка (англ. lisfranc injuries) включают смещение (или вывих) плюсневых костей из предплюсны, особенно в том, что касается второго плюсне-предплюсневого сустава и связки Лисфранка [1].

Тяжесть травмы может варьироваться от простой до сложной и может затрагивать несколько суставов и костей средней части стопы. Это обычно ошибочно диагностируется как растяжение связок, особенно если механизм травмы заключается в простом повороте и падении.

Клинически значимая анатомия

Стопу можно разделить на три части: область передней части стопы, которая содержит пальцы, область средней части стопы, состоящая из мелких костей, называемых ладьевидной, клиновидными и кубовидной. Третья часть - это задняя часть стопы, состоящая из таранной кости (нижняя лодыжка) и пяточной кости (пятка).

Суставы Лисфранка являются плюсне-предплюсневыми суставами. В нормальном суставном комплексе Лисфранка первые 3 плюсневых основания сочленяются с соответствующими клиновидными костями, а латеральные 2 плюсневые кости сочленяются с кубовидной. Основание второй плюсневой кости плотно утоплено в углубление, образованное 3 клиновидными костями. Внутрипредплюсневые связки, дорсальные и подошвенные плюсне-предплюсневые связки и поперечные связки обеспечивают стабильность мягких тканей [2].

Связка Лисфранка представляет собой большую полосу подошвенной коллагеновой ткани, которая охватывает сочленение медиальной клиновидной и второго плюсневого основания [3][4].

В то время как поперечные связки соединяют основания четырех латеральных плюсневых костей, между первым и вторым плюсневыми основаниями поперечной связки не существует. Капсула сустава и дорсальные связки образуют единственную минимальную опору на дорсальной поверхности сустава Лисфранка [4].

Базовая архитектура этого сустава, в частности, заклинивание "краеугольного камня" второй плюсневой кости клиновидной, образует центральную точку, которая поддерживает все плюсне-предплюсневое сочленение [4].

Эпидемиология/этиология

Повреждения сустава Лисфранка обычно являются результатом комбинированного наружного вращения и компрессионной нагрузки. Повреждения могут быть вызваны как прямой, так и косвенной травмой. Травмы сустава часто пропускаются из-за анатомической сложности и редкости [6]. Они могут быть вызваны низкоэнергетической травмой, такой как простой поворот или падение. Они обычно возникают, когда человек спотыкается о верхнюю часть подошвенно согнутой ноги. Прямая травма, такая как падение с высоты, также может привести к травме Лисфранка. Эти высокоэнергетические травмы могут привести к множественным вывихам и переломам стопы. Существует высокая заболеваемость среди футболистов. Мужчины в два-четыре раза чаще страдают травмой сустава Лисфранка, возможно, потому, что они чаще участвуют в скоростных активностях [7].

Клиническая картина

Клинически, при стабильном положении пяточной кости, отведение или пронация передней части стопы вызовет боль в средней части стопы. Как правило, возникают трудности с переносом веса, минимальная припухлость в средней части стопы, и ощутимая болезненность вдоль предплюсневых суставов [8]. Спортсмены могут испытывать боль при беге на носках и в фазе отталкивания при беге [9].

Повреждения Лисфранка могут включать растяжения, вывихи, переломы всех трех одновременно. Повреждение может быть вызвано косвенной или прямой травмой. Прямая травма может быть вызвана, когда на ногу действует внешняя сила, например, когда вы роняете на нее что-то тяжелое. Косвенная травма возникает, когда происходит скручивание стопы после того, как она за что-то зацепилась. Травма в суставе Лисфранка в основном является результатом комбинированного внешнего вращения и компрессионной нагрузки [6].

Как и в большинстве случаев повреждения, повреждение сустава Лисфранка может иметь некоторые осложнения. Наиболее распространенным осложнением является посттравматический артрит сустава. Посттравматический артрит имитирует дегенеративный артрит, но его течение ускоряется из-за тяжелой травмы. Это может вызвать хроническую боль в поврежденном суставе [10].

Еще одно осложнение называется компартмент-синдромом. Это происходит, когда травматическое повреждение вызывает отек и кровотечение, чтобы повысить давление в тканях тела [11]. Частота переломов сустава Лисфранка составляет один случай на 55 000 человек в год. До 20 процентов травм сустава Лисфранка пропущены на начальных рентгенограммах [4].

Дифференциальный диагноз

Травма была впервые замечена в начале 1800-х годов французским хирургом Жаком Лисфранком. Травма была нанесена, когда солдат сбросили с лошадей и их нога застряла в стремени. Теперь автомобильные аварии, падения и спортивные травмы также могут привести к травме сустава Лисфранка. Такого рода травмы все чаще встречаются у футболистов, гимнастов и артистов балета. Травма может потенциально привести к завершению карьеры [12].

Травму сустава Лисфранка нелегко диагностировать, за исключением случаев, когда наблюдается заметный отек и заметны рентгенологические изменения. Наиболее распространенными симптомами являются [13]:

• Отек стопы и/или лодыжки
• Ушиб стопы и/или лодыжки
• Боль обычно в средней части стопы
• Расширение в области средней части ступни
• Большая шишка вверху средней части стопы
• Неспособность перенести вес на поврежденную ногу

Дифференциальный диагноз травмы Лисфранка включает: растяжение средней части стопы, перелом плюсны, перелом кубовидной кости, дисфункцию сухожилия задней большеберцовой мышцы и компрессионные травмы ладьевидной кости [8].

Диагностические процедуры

В настоящее время не существует специальных клинических тестов, подтверждающих степень повреждения. Поэтому диагностика повреждений связок может основываться на высоком уровне подозрительности. При подозрении на повреждения Лисфранка использование методов визуализации оправдано. Рекомендуемые рентгенограммы включают передние, боковые и 30-градусные внутренние косые проекции с переносом веса [2].

Травму можно увидеть на рентгеновском снимке. Иногда требуется рентген неповрежденной стопы, чтобы увидеть, есть ли травма или нет. Рентгенограмма с отягощением необходима, потому что рентген без него может не выявить никаких повреждений [3].

На рентгенограмме вывих предплюсневого сустава обозначен:

• Утрата линейного расположения латерального края основания первой плюсневой кости с латеральным краем медиальной клинописи.
• Утрата линейного расположения медиального края основания второй плюсневой кости с медиальным краем средней клиновидной кости при передней проекции с переносом веса.
• Наличие небольших отломков, которые являются дополнительными признаками повреждения связок и вероятного разрыва сустава [14].

Травма Лисфранка также может быть подвергнута физикальному осмотру. При подозрении на сложную травму сустава Лисфранка пальпация стопы должна начинаться дистально и продолжаться проксимально к каждому плюсне-предплюсневому суставу. Болезненность вдоль плюсневых суставов подтверждает диагноз растяжения средней части стопы с возможностью сегментарной нестабильности.

Боль может локализоваться в медиальной или латеральной части стопы в области предплюсны при прямой пальпации, или она может быть вызвана отведением и пронацией передней части стопы, в то время как задняя часть стопы удерживается неподвижной [3].

Также следует оценить пульс тыльной артерии стопы и наполнение капилляров. Он может быть нарушен при тяжелом вывихе.

Компьютерная томография должна быть зарезервирована для сомнительных случаев, таких как тяжелая травма стопы, когда невозможно получить адекватное позиционирование, или случаев, когда множество переломов и вывихов затрудняет полную оценку. Компьютерную томографию следует также использовать, когда невозможно достичь адекватного сокращения, чтобы определить наличие костных фрагментов или захваченных мягких тканей, которые могут препятствовать сокращению [15][16].

Лечение

Медицинское лечение повреждений Лисфранка может быть оперативным или неоперативным в зависимости от тяжести. При растяжениях связок легкой и средней степени тяжести нижняя конечность может быть обездвижена примерно на шесть недель. Более тяжелые травмы можно лечить с помощью открытой редукции и внутренней фиксации (ОРВФ). После операции ОРВФ стопа обычно обездвиживается в течение 8-12 недель [9].

Если травма тяжелая и считается, что повреждение не подлежит восстановлению, в качестве начальной хирургической процедуры может быть рекомендовано сращение. Слияние - это процесс "сварки", в котором идея состоит в том, чтобы соединить поврежденные кости так, чтобы они срослись в единый цельный кусок.

Физиотерапия

Если имеет место легкое растяжение связок и рентгенограмма не показывает диастоза, рекомендуется иммобилизация. При минимальном смещении костей подходящей альтернативой является жесткий гипс для ходьбы, наложенный примерно на восемь недель. Однако наиболее распространенным методом лечения является фиксация сломанных и вывихнутых костей либо внутренняя (винты), либо внешняя (штифты) [11].

Физиотерапевтическое вмешательство начинается вскоре после иммобилизации как при хирургическом, так и при консервативном лечении. Вмешательства включают: уменьшение отека, укрепление для устранения атрофии после иммобилизации, упражнения на гибкость, походку и изготовление ортезов для ног, помогающих поддерживать суставы предплюсны [8].

Другие лечебные упражнения - это подъем по лестнице, плавание, ходьба в бассейне, стояние на носках, прыжки со скакалкой, приседания [14].

Вот некоторые другие упражнения для лечения травмы Лисфранка: [17]

• Диапазон двигательных упражнений: Подошвенное сгибание, дорсифлексия, инверсия, эверсия и написание алфавита пальцами ног.
• Растяжка носка и средней части стопы: Поставьте пятку на землю и прижмите пальцы ног к стене. Теперь осторожно попытайтесь прижать пальцы ног к стене, чтобы вы могли почувствовать растяжение подошвы стопы.
• Массаж средней части стопы.
• Икры растягивают, чтобы восстановить гибкость в икрах.
• Упражнения для укрепления голеностопного сустава и стопы: Эти упражнения являются теми же упражнениями, что и упражнения с диапазоном движений, но с эспандером. Вы также можете сделать скручивание полотенец (положите полотенце и скрутите полотенце пальцами ног).
• Упражнения на равновесие: На 1 ноге, с закрытыми глазами, стоя на поролоновой подушке, стоя на качающейся доске.
• Упражнения по плиометрии и прыжкам: Прыжки и приземление, прыжок на одной ноге, прыжок с места.

Согласно Reinhardt KR и соавт., первичный частичный артродез является полезной терапией при повреждении Лисфранка. Чтобы доказать это, было проведено исследование с участием 25 пациентов (12 с повреждением связок Лисфранка и 13 с комбинированной травмой Лисфранка) со средним возрастом 46 лет и средним сроком наблюдения 42 месяца. Оценка Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) составила 81/100. Большинство пациентов потеряли некоторые баллы из-за легкой боли, ограничений развлекательных мероприятий и требований к модной обуви. В ходе последнего наблюдения пациенты восстановили в среднем 85 % своей физической активности до травмы, и 21 пациент выразил удовлетворение терапией. Заключение: Первичный частичный артродез дает хорошие клинические результаты и результаты, основанные на пациентах [18].

Другое исследование говорит нам, что первичный артродез не имеет никаких преимуществ в отношении тяжелых переломов-вывихов. Открытая редукция и временная фиксация винтами или K-образной проволокой в этом случае являются предпочтительным методом лечения [19].

Систематический обзор сравнил первичный частичный артродез с ОРВФ, и это исследование показывает, что оценка AOFAS пациентов с ОРВФ составила 72,5/100. Показатель AOFAS у пациентов с первичным частичным артродезом составил 88 % в течение одного года наблюдения. В этом исследовании сравнивались шесть статей с 193 пациентами. Вывод: Оба метода лечения имеют эквивалентные результаты, но первичный частичный артродез имеет небольшое преимущество с точки зрения клинических результатов [20].

После первичного частичного артродеза пациентам требуется гипсовая повязка. После этого они могут начать процесс переаттестации. Прежде всего, им понадобятся ходунки. Они должны использовать ходунки, когда пытаются встать или во время ходьбы. Пациенты могут выполнять упражнения без ходунков, но затем им приходится садиться. Через 4 недели пациенты начинают использовать ходунки все реже и реже. Когда это удается, пациенты могут начать выполнять упражнения стоя. Они начинают с упражнений низкой интенсивности (подошвенное сгибание и дорсифлексия стопы и стояние на носках (2 раза в день, 3 раза по 10-15 повторений). Затем они переходят к более сложным упражнениям (езда на велосипеде, гребля, шагание). Будьте осторожны, никогда не переступайте болевой порог во время упражнений.