Васюта А.С., спортивный физиотерапевтБольшинство переломов грудного отдела позвоночника (thoracic spine fractures) происходит в его нижней части: 60–70% переломов грудопоясничной области приходится на позвонки T11–L2 — биомеханически слабую зону. Чаще всего обходится без повреждения спинного мозга, но в 20–40% случаев бывают неврологические нарушения.
Обычная причина — высокоэнергетическая травма: падение с высоты или ДТП. При остеопорозе перелом может произойти и при незначительной нагрузке. Большинство стабильных переломов лечат консервативно, а основа восстановления — упражнения для разгибателей спины.
Коротко о главном
- Переломы грудного отдела чаще всего происходят на уровне T11–L2; неврологические нарушения бывают в 20–40% случаев.
- Основные причины — высокоэнергетическая травма и остеопороз, при котором перелом возникает даже от небольшой нагрузки.
- Бывают компрессионные, взрывные, сгибательно-дистракционные переломы и переломовывихи; самые нестабильные — переломовывихи.
- Для диагностики рекомендуют КТ, МРТ оценивает мягкие ткани и спинной мозг.
- Стабильные переломы без неврологических нарушений лечат консервативно; основа реабилитации — укрепление разгибателей спины, осанка и упражнения для ног.
Причины
- Остеопороз — самая частая причина компрессионных переломов. Кости также ослабляют рак, химио- и лучевая терапия, инфекции, длительный приём стероидов, гипертиреоз. Плотность костей снижают курение, алкоголь, недостаток эстрогенов, анорексия, болезни почек и некоторые лекарства, например ингибиторы протонной помпы. Факторы риска — женский пол, возраст старше 50 лет, остеопения, переломы позвонков в прошлом, дефицит витамина D.
- Травма — вторая по частоте причина; ДТП — основная причина травм спинного мозга.
Типы переломов
- Компрессионный (клиновидный) перелом — возникает при сгибании позвоночника вперёд или в сторону. Это стабильный перелом, неврологические нарушения редки. У молодых его вызывают падения и ДТП, у пожилых — обычные бытовые нагрузки на фоне остеопороза.
- Взрывной перелом — сильная осевая нагрузка раздавливает тело позвонка, например при падении на ягодицы или ноги. Отломки могут сместиться в позвоночный канал и повредить спинной мозг; чаще повреждаются и задние структуры.
- Сгибательно-дистракционный перелом (перелом ремня безопасности, перелом Шанса) — верхняя часть туловища резко сгибается вперёд, а нижняя остаётся неподвижной. Задние и средние структуры позвонка разрываются при растяжении. Часто сочетается с травмой органов живота. При пальпации нередко определяется расхождение остистых отростков.
- Переломовывих — разрушение всех трёх опорных колонн позвоночника со смещением позвонков под действием сжатия, сгибания, ротации или сдвига. Самая нестабильная травма, часто с тяжёлыми неврологическими нарушениями.
- Перелом отростка — редкий перелом остистого или поперечного отростка верхнегрудных позвонков у тяжелоатлетов и людей с тяжёлым физическим трудом или после прямого удара.
Клиническая картина
Сразу после перелома — боль в спине и болезненность над позвонком. Со временем возможны:
- хроническая боль в грудном и поясничном отделах;
- медленная походка и ограничение движений;
- ухудшение функции лёгких;
- усиление кифоза — особенно при остеопорозе и компрессионных переломах;
- неврологические нарушения из-за сужения позвоночного канала — они могут появиться в течение 1,5 лет после травмы.
Эти последствия снижают физические возможности и повышают риск инвалидности. Деформация позвонков увеличивает риск новых переломов, в том числе перелома бедра. Пациенты с некомпрессионными переломами обычно имеют множественные травмы и несколько источников боли.
Диагностика
На рентгенограммах переломы грудного отдела легко пропустить из-за наложения органов и мягких тканей. Поэтому для выявления переломов рекомендуют КТ, а для оценки мягких тканей и спинного мозга — МРТ.
Когда нужна визуализация
У пациента с множественной тупой травмой визуализацию грудопоясничного отдела назначают, если есть хотя бы один признак (чувствительность 99%):
- опасный механизм — ДТП на скорости выше 70 км/ч, падение с высоты более 3 м, выпадение из автомобиля или с мотоцикла;
- другая сильная боль, например перелом конечности, которая может маскировать боль в спине;
- боль или болезненность в спине, кровоподтёк по средней линии, неврологические признаки;
- нарушение сознания — снижение по шкале комы Глазго, изменённое психическое состояние, опьянение;
- перелом шейного отдела позвоночника.
Есть и другие правила, например сочетание падения с высоты более 2 м, боли в спине и опьянения (специфичность 93%).
Дифференциальная диагностика
- множественная миелома и другие опухоли — кроме боли, бывают необъяснимая потеря веса и лихорадка;
- болезнь Шейермана — кифоз, клиновидные позвонки и грыжи Шморля, которые отличают по рентгенограммам.
Лечение
Консервативное лечение
Компрессионные и стабильные взрывные переломы без неврологических нарушений обычно лечат без операции:
- ограничение активности от нескольких дней до нескольких недель;
- корсет, удерживающий позвоночник в разгибании, или гипсовый корсет на 8–12 недель;
- обезболивающие препараты;
- физическая терапия.
У пациентов без неврологических нарушений операция не даёт долгосрочного преимущества перед корсетом по боли, функции и срокам возвращения к работе, поэтому консервативное лечение предпочтительнее. При этом доказательств, что сам корсет улучшает результаты, нет, а единого мнения о сроках лечения тоже нет. При остеопорозе назначают бисфосфонаты, кальций, витамин D и упражнения, чтобы предотвратить новые переломы.
Операция
Показания:
- неврологические нарушения или их нарастание;
- сужение позвоночного канала более чем на 50%;
- снижение высоты передней части тела позвонка более чем на 50%;
- кифотическая деформация больше 25–35°;
- повреждение заднего связочного комплекса.
Операция позволяет обойтись без корсета при множественных травмах и повреждениях кожи, раньше начать ходить и реабилитацию, лучше восстановить форму позвоночника. Но она несёт риски анестезии, а открытые вмешательства повреждают мышцы, повышают риск инфекции и кровопотерю. На неврологическое восстановление и долгосрочную функцию способ лечения не влияет. Доступ бывает передним, задним или комбинированным; всё чаще применяют малоинвазивные методы.
Реабилитация
Программу подбирают индивидуально, с учётом типа перелома, способа лечения и физических возможностей. При консервативном лечении большинство переломов срастается, а боль заметно уменьшается за 8–12 недель.
Перед началом
- анамнез, включая прежние переломы позвонков;
- неврологическое обследование;
- оценка боли и пальпация грудного отдела;
- оценка объёма движений, силы и гибкости.
Цели
- уменьшить боль и улучшить осанку;
- восстановить подвижность грудного отдела;
- укрепить разгибатели спины и улучшить контроль туловища;
- укрепить мышцы ног.
Серьёзная проблема — повторный перелом в течение года после первого. Укрепление разгибателей спины уменьшает боль, улучшает функцию и может снизить или отсрочить риск новых переломов, поэтому его начинают, как только позволяет состояние. Десятинедельная комплексная программа Bennell и соавторов уменьшала боль и улучшала функцию при остеопоротических переломах позвонков.
Пример программы по Bennell et al. (2010); упражнения выполняют в безболезненном диапазоне и усложняют по мере возможности:
| Упражнение | Дозировка | Недели |
|---|---|---|
| Постуральное тейпирование (накладывает специалист) — от передней поверхности каждого плеча назад и наискось к противоположной стороне грудной клетки | весь день | 1 |
| Массаж (выполняет специалист) — поглаживание, растирание и разминание разгибателей спины, ромбовидных мышц и верхней части трапециевидной | 5 минут | 1–10 |
| Мобилизация позвонков (выполняет специалист) — мягкое давление на позвонки от T1 до двух уровней ниже самого болезненного, лёжа на животе | 5 мобилизаций на уровень, 2 раза | 1–10 |
| Лёжа на спине на свёрнутом полотенце, положенном вдоль позвоночника, — для разгибания грудного отдела | 5–10 минут ежедневно | 1 |
| Сидение с прямой спиной на табурете с втягиванием подбородка, сведением лопаток и напряжением поперечной мышцы живота | 10 секунд × 5, ежедневно | 1–10 |
| Локти назад сидя — руки за головой, локти в стороны, отвести локти назад, сводя лопатки | 5 секунд × 5, ежедневно | 1–10 |
| Подвижность туловища сидя — руки на плечах, мягкие повороты и наклоны в стороны | 5 раз в каждую сторону, ежедневно | 1–10 |
| Затылок к стене — стоя спиной и пятками к стене, свёрнутое полотенце за головой, втянуть подбородок | 10 секунд × 5, ежедневно | 1–10 |
| Растяжка в углу — лицом к углу, ладони на стенах на уровне груди, подать корпус вперёд | 10–30 секунд × 3, ежедневно | 2–10 |
| Руки вверх по стене — лицом к стене провести руки вверх до полного выпрямления и оторвать их от стены | 5 секунд × 5, ежедневно | 3–10 |
| Подъём рук лёжа — держа палку или полотенце прямыми руками, завести руки за голову и задержаться | 10 секунд × 5, ежедневно | 3–10 |
| Отжимания от стены с прямым корпусом | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 1–10 |
| Жим гантелей сидя — от груди вперёд и обратно | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 1–10 |
| Жим гантелей над головой сидя | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 3–10 |
| Ягодичный мостик лёжа на спине с согнутыми коленями | 5–10 секунд × 5, 3 раза в неделю | 1–2 |
| Разгибание бедра лёжа на животе поочерёдно | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 3–10 |
| Полуприседания до касания стула, затем с гантелями | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 1–2 |
| Подъёмы на ступеньку высотой 10 см, затем с гантелями | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 3–10 |
| Сведение лопаток с эспандером сидя — локти прижаты, развести руки с наружной ротацией плеч, втянуть подбородок и напрячь поперечную мышцу живота | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 1–10 |
| На четвереньках — втянуть живот | 5 секунд × 8–10, 3 раза в неделю | 2 |
| На четвереньках с подъёмом руки и противоположной ноги | 2 подхода по 8–10, 3 раза в неделю | 3–10 |
| Подъём рук лёжа на животе — руки согнуты на уровне плеч, свести лопатки и оторвать руки от пола | 5–10 секунд × 5, 3 раза в неделю | 2–3 |
| Разгибание туловища лёжа на животе — приподнять голову и плечи, сохраняя втянутый подбородок | 5–10 секунд × 5, 3 раза в неделю | 4–10 |
Возможные осложнения
- нарушения дыхания и кровообращения;
- новые и повторные переломы, прогрессирование остеопороза;
- длительная боль, ограничение движений и силы;
- неврологические нарушения;
- нарушение осанки, равновесия и ходьбы, снижение общей физической формы.
Частые вопросы
Сколько заживает перелом грудного отдела?
При консервативном лечении большинство переломов срастается, а боль заметно уменьшается за 8–12 недель.
Нужна ли операция?
Обычно нет. Операция нужна при неврологических нарушениях, значительном сужении канала, выраженной деформации и повреждении задних связок.
Какие упражнения делать после перелома?
Упражнения на осанку и подвижность грудного отдела, укрепление разгибателей спины и лопаток, мостик, приседания и подъёмы на ступеньку — постепенно и без боли.
Как предотвратить новый перелом?
Укреплять разгибатели спины, лечить остеопороз — бисфосфонаты, кальций, витамин D — и регулярно выполнять упражнения на равновесие.
Читайте также