Переломы грудного отдела позвоночника

Большинство переломов грудного отдела позвоночника (англ. thoracic spine fracture) происходит в нижней части грудного отдела позвоночника, при этом от 60% до 70% переломов грудопоясничной области происходят в позвонках от T11 до L2, данная область является биомеханически слабой для нагрузок. Большинство этих переломов возникают без повреждения спинного мозга. От 20 до 40% переломов связаны с неврологическими травмами.

Серьезная (высокоэнергетическая) травма является наиболее распространенной причиной переломов грудной клетки, например, падение с высоты или дорожно-транспортные происшествия. [1] Незначительная травма также может стать причиной перелома в грудном отделе позвоночника у людей, которые страдают заболеванием, связанным с потерей костной массы, таким как остеопороз.

Причины возникновения

1. Остеопороз является наиболее распространенным фактором, провоцирующим перелом позвоночника. Однако известно, что травмы, рак, химиотерапия, инфекции, длительное применение стероидов, гипертиреоз и лучевая терапия также ослабляют кости, что может привести к компрессионным переломам. Этиология снижения плотности костной ткани может быть связана с курением, злоупотреблением алкоголем, более низким уровнем эстрогена, анорексией, заболеваниями почек, лекарствами, ингибиторами протонной помпы и другими лекарствами. Факторы риска включают женский пол, остеопороз, остеопению, возраст старше 50 лет, переломы позвонков в анамнезе, курение, дефицит витамина D и длительное применение кортикостероидов.
2. Получение травмы является второй по распространенности причиной перелома позвоночника, а дорожно-транспортные происшествия являются основной причиной травмы спинного мозга. [2]

Типы переломов

Существует четыре основных типа переломов грудного отдела позвоночника (в зависимости от механизма травмы). Пятый тип является редким.

1. Компрессионный перелом (клиновый перелом) — как правило, возникает из-за незначительного давления или сил сгибания, когда позвоночник согнут вперед или в боковом сгибании в момент травмы. Это стабильный тип перелома, у пациентов редко наблюдается неврологический дефицит [3]. Наиболее распространенными причинами данного типа перелома у молодых пациентов являются падения и дорожно-транспортные происшествия. У пожилых пациентов наиболее распространенными причинами являются незначительные происшествия во время обычной повседневной жизни, вторичные по отношению к остеопорозу или метаболическим заболеваниям костей. [4]
2. Разрывной перелом — аналогичен компрессионному перелому. Разница в том, что этот тип перелома возникает, когда сильный удар раздавливает позвонки. Это очень тяжелый перелом, в результате фрагментации кусочки кости разбросаны по всему телу и могут привести к повреждению спинного мозга. Неврологические травмы и травмы задней части позвоночника могут возникать чаще. Распространенной причиной этого перелома является осевая нагрузка на передний отдел позвоночника, например, при падении, приземлении на ягодицы или нижние конечности, где концентрация осевых сил приходится на грудопоясничный переход. [5][6][3]
3. Сгибание-отвлечение (повреждение ремня безопасности/ случайный перелом) — включает в себя отделение (дистракцию) сломанного позвонка. Это происходит за счет первичных отвлекающих сил на позвоночник. Ось вращения расположена внутри или перед передним телом позвонка. Повреждения задней и средней колонн позвонка при напряжении обычно возникают в результате травмы, связанной с внезапным сгибанием верхней части тела вперед, в то время как нижняя часть тела остается неподвижной (повреждение ремня безопасности). Часто ассоциируется с травмой живота из-за сдавливания брюшной полости во время травмы. Передняя колонна может быть слегка поражена, но фиброз кольца и передняя продольная связка не повреждены: тем самым защищая от вывиха или подвывиха. При пальпации часто наблюдается разрыв между остистыми отростками. [3]
4. Перелом-вывих — обнаруживается в сочетании со смещением соседних позвонков. Перелом вызван различными комбинациями сил. Он очень нестабилен и может вызвать полный неврологический дефицит. Разрушение всех трех колонн позвонка под действием сил сжатия, сгибания, вращения или сдвига. Наиболее нестабильные из всех травм грудопоясничного отдела позвоночника, они в значительной степени связаны с неврологическим дефицитом. Причиной данного типа перелома может служить высокая сила сгибания, как при повреждении ремня безопасности или падении предмета на спину. [3]
5. Поперечный отростчатый перелом — редкий перелом верхне-грудного остистого отростка. Возникает у пауэрлифтеров или у людей, имеющих физически интенсивные нагрузки, вызывающие сдвиговые усилия на позвонке, гиперфлексию позвоночника или прямую травму. [7]

Клиническая картина

Симптоматика переломов включает: [8][4][9][10][11][12]

• Хроническая боль в спине в грудной и/или поясничной области
• Медленная походка
• Уменьшенный диапазон движений в грудном и поясничном отделах
• Нарушение функции легких
• Повышенный кифоз — особенно у пациентов с остеопорозом и компрессионными переломами
• Неврологический дефицит из-за сужения позвоночного канала — может возникать в течение 1,5 лет после травмы

Присутствие данных симптомов на протяжении долгого времени приводит к снижению физических функций и эффективности повседневной деятельности, а также к увеличению риска инвалидности.

Деформации позвонков также значительно повышают риск возникновения переломов в будущем, включая также переломы бедра[8].

Пациенты с не компрессионными переломами обычно страдают от множественных травм и могут иметь различные травмы и источники боли. Врачи должны применять свои лучшие методы и использовать клинические критерии обследования, чтобы определить, поврежден ли грудной отдел позвоночника[4].

Дифференциальный диагноз

Рентгенография исторически является "золотым стандартом" для выявления переломов грудной клетки, хотя из-за органов и мягких тканей в области грудной клетки переломы могут быть упущены из виду на рентгенограммах. Для визуализации переломов грудной клетки рекомендуется компьютерная томография, а для оценки повреждения мягких тканей — МРТ. [13][9][10]

Множественная миелома и другие виды рака могут проявляться болью в грудной клетке, но будут иметь дополнительные признаки и симптомы, такие как необъяснимая потеря веса и лихорадка.

Болезнь Шейермана проявляется увеличением гиперкифоза грудной клетки, расширением передней части тела и узлами Шморля; их можно отличить по параметрам высоты тела на рентгенограмме. [14]

Обследование

Скрининговое исследование перелома

Алгоритмы скрининга пациентов с переломами грудной клетки, нуждающихся в визуализации, были разработаны, но не полностью подтверждены. [4]

Наличие одного или более из следующих 5 критериев у пациента с множественными тупыми травмами является показанием для проведения торако-люмбальной визуализации (Sn=0,99):

1. Механизмы высокого риска получения травмы:
   • Дорожно-транспортное происшествие на скорости >70 км/ч
   • Падение с высоты >3 м
   • Выпадение из движущегося автомобиля или мотоцикла
   • Любая травма, выходящая за рамки этих критериев, которая может привести к перелому грудопоясничного отдела позвоночника
2. Болезненная отвлекающая травма: болезненная травма туловища/длинной кости, достаточная для того, чтобы пациент не заметил болей при травме грудной клетки
3. Появление новых неврологических признаков или боль/болезненность в спине с клиническими данными, указывающими на новый перелом:
   • Боль в спине
   • Болезненность спины при пальпации
   • Синяки по средней линии
   • Неврологические признаки, соответствующие травме спинного мозга
4. Когнитивные нарушения:
   • Шкала комы Глазго (ШКГ)
   • Ненормальное психическое состояние
   • Интоксикация организма
5. Перелом шейного отдела позвоночника: произошел новый травматический перелом шейного отдела позвоночника. [4]

Другие критерии скрининга включают:

1. Критерии скрининга для проведения рентгенографии пациентов с тупой травмой в грудном отделе [11] (Sn=1,00, Sp=0,039)
2. Жалобы на боль в грудопоясничном отделе позвоночника
   • Болезненность грудопоясничного отдела позвоночника
   • Расстройство сознания
   • Алкогольное или наркотическое опьянение
   • Неврологический дефицит
   • Болезненная отвлекающая травма
3. Три переменных критерия для определения перелома грудного отдела позвоночника, выявленные во время проведения исследования [10] (Sp=0,93):
   • Падение с высоты> 2 м
   • Боль в грудной клетке
   • Опьянение

Медицинское лечение

Оперативное лечение

Преимущества хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела по сравнению с консервативным лечением:

• Отсутствие ортеза при наличии множественных травм и повреждений кожи
• Немедленная мобилизация
• Более ранняя реабилитация
• Лучшие показатели восстановления сагиттального выравнивания[15].

Отрицательные стороны хирургического вмешательства:

• Риски хирургического вмешательства, включая риски общей анестезии.
• Обычные открытые хирургические методы могут быть результатом травмы мышц, повышенного уровня инфекции и более высокой потери крови.

Нет никакой разницы между оперативным и неоперативным лечением в отношении неврологического восстановления и долгосрочных функциональных результатов. [16]

Показания к операции:

• Неврологическое поражение и/или прогрессирующее неврологическое ухудшение
• >50% компрометация позвоночного канала
• >50% потеря высоты переднего отдела позвоночника,
• > угол кифотической деформации от 25° до 35°
• Нарушение заднего связочного комплекса (ЗСК).

Хирургический доступ может быть передним, задним или комбинированным. [6] Недавно были описаны малоинвазивные методы лечения переломов грудопоясничного отдела.

Неоперативное лечение

Компрессионные переломы, стабильные разрывные переломы и не имеющие неврологических повреждений пациенты, как правило, могут лечиться неоперативно: [6][15][16][17][18]

• Постельный режим / ограничение активности от нескольких дней до нескольких недель
• Фиксация: от 8 до 12 недель, ношение корсета для фиксации позвоночника Jewett или крестообразного переднего ортеза гиперэкстензии позвоночника (К.А.С.Х)
• Наложение гипса: от 8 до 12 недель
• Прием обезболивающих препаратов
• Физиотерапия

Нет единого мнения о точной продолжительности лечения.

Профилактическое лечение переломов, связанных с остеопорозом, включает прием бисфосфонатов, кальция, витамина D и выполнение физических упражнений. [7]

Было обнаружено, что у пациентов, не страдающих неврологическими заболеваниями, которые подверглись хирургическому вмешательству, не было значительной долгосрочной разницы в симптомах боли, нарушениях функций и сроках возвращения к работе по сравнению с теми пациентами, кому фиксировали позвоночник или накладывали гипс.[19][16] Это указывает на то, что наличие более высокого риска и высокая стоимость операции могут быть неоправданными и что фиксация/наложение гипса будет предпочтительным лечением в этой популяции пациентов. Фиксация является общим компонентом как послеоперационных, так и неоперативных протоколов лечения переломов грудного отдела позвоночника, однако нет никаких доказательств того, что фиксация эффективна при лечении этих переломов. [18]

Реабилитация

• Лечение переломов позвонков остается спорным [6], [19], [20] и исследования ограничены в определении физиотерапевтического вмешательства.
• До недавнего времени консервативное лечение переломов состояло из приема обезболивающих препаратов, отдыха и фиксации для уменьшения движений позвоночника [21], [19], [22], [16].
• Программы реабилитации должны быть разработаны специально для конкретного человека с учетом его физических способностей и недостатков.
• При консервативном лечении большинство переломов заживают со значительным снижением боли через 8-12 недель. Значительное снижение боли наблюдается через 12-24 часа в после операции [21].
• Характер вмешательств во многом зависит от того, выбрал ли пациент хирургическое вмешательство или консервативное лечение.
• Вмешательства всегда должны назначаться и изменяться на основании степени повреждения конкретного пациента.

Обследование перед началом физиотерапии

• Полная история болезни, включая предыдущие переломы позвоночника
• Неврологическое обследование
• Оценка уровня и локализации боли пациента
• Пальпация грудного отдела позвоночника
• Скрининг перелома грудной клетки
• Выявление нарушений диапазона движений, силы и гибкости

Цели физиотерапии

• Уменьшение боли
• Улучшение осанки
• Улучшение подвижности грудной клетки
• Укрепление разгибателей туловища
• Улучшение управления туловищем
• Укрепление нижних конечностей

Bennell и соавт. установили, что мультимодальный подход к лечению в течение 10-недельного показал свою эффективность в отношении уменьшения боли и улучшения функций у пациентов, страдающих остеопоротическими переломами позвонков [23]. Однако, поскольку это был мультимодальный подход, эффективность каждого отдельного лечения неясна.

Общие рекомендации по упражнениям [23], [24] 

• Серьезной проблемой является возникновение повторного перелома в течение года после получения первой травмы.
• Укрепление мышц-разгибателей спины может помочь снизить частоту повторных переломов или отсрочить возникновение повторных переломов [22], [23]
• Уменьшение отмеченных симптомов боли и улучшение функций у пациентов, выполнявших упражнения на разгибание спины. [22],[25],[26],[23].
• Следует начинать укреплять мышцы-разгибатели спины, как только они станут физически способны.
• При разработке плана лечения терапевт должен учитывать индивидуальные особенности перелома позвонка и возможные вторичные ограничения.

Пример программы физиотерапии и домашних упражнений, адаптированной согласно работе Bennell и соавт. (2010). [23] В пределах безболезненного диапазона с прогрессированием по мере возможности:

Осложнения, которые следует учитывать [6], [20], [22]

• Кардиореспираторные нарушения
• Дополнительные переломы
• Повторные переломы
• Остеопороз
• Длительная боль
• Ограниченный диапазон движения
• Ограничение силы
• Неврологические нарушения
• Постуральная дисфункция
• Ухудшения общего физического состояния
• Нарушения походки/передвижения
• Нарушения равновесия

Клинический итог

• Наблюдается нехватка высококачественных доказательств для лечения переломов грудного отдела позвоночника
• Физиотерапевты должны быть ознакомлены с методом скрининг-диагностики переломов грудного отдела позвоночника и должны применять подход, основанный на нарушениях, при лечении как пациентов, которым проводилась операция, так и пациентов, которые лечились консервативно.