Мышца-квадратный пронатор

Квадратный пронатор (pronator quadratus) — глубокая мышца дистального отдела предплечья, соединяющая локтевую и лучевую кости. Она участвует в пронации предплечья и расположена непосредственно рядом с дистальным лучелоктевым суставом.

Внутри мышцы традиционно выделяют поверхностную и глубокую функционально-анатомические части. Их строение сложнее простой схемы с двумя отдельными головками: обе части содержат пучки с разным направлением и прикреплением.

Клиническое значение мышцы связано с пронацией, передним межкостным нервом и доступом при ладонной фиксации переломов дистального отдела лучевой кости. Локальная боль в дистальной ладонной части предплечья требует оценки соседних мышечных, сухожильных, суставных и неврологических структур.

Коротко о главном

• Квадратный пронатор — глубокая мышца дистального предплечья и один из основных участников пронации.
• В нём выделяют поверхностную и глубокую функционально-анатомические части, но их строение и функции не разделены абсолютно.
• Мышца иннервируется передним межкостным нервом и может вовлекаться в его моторную нейропатию.
• Предполагаемый вклад глубокой части в контроль дистального лучелоктевого сустава основан прежде всего на анатомо-механических данных.
• Рандомизированные исследования не подтверждают устойчивого функционального преимущества рутинного ушивания квадратного пронатора после ладонной фиксации переломов дистального отдела лучевой кости.

Анатомия квадратного пронатора

Квадратный пронатор лежит глубоко на ладонной стороне дистального предплечья. Он проходит между дистальными отделами локтевой и лучевой костей, рядом с межкостной перепонкой и дистальным лучелоктевым суставом.

Проксимальное начало обычно описывают на передней поверхности дистальной части локтевой кости. Дистальное прикрепление располагается на передней поверхности дистальной части лучевой кости. Размеры, форма и детали прикрепления варьируют между людьми.

В классической схеме мышцу делят на поверхностную и глубокую части. Подробное кадаверическое исследование с гистологией показало, что каждая часть состоит из нескольких пучков, различающихся формой, направлением и местами прикрепления (Sakamoto et al., 2015).

Иннервация и кровоснабжение

Квадратный пронатор получает двигательную иннервацию от переднего межкостного нерва, моторной ветви срединного нерва. Сегментарно его обычно относят к диапазону C8–T1, хотя такие обозначения служат ориентиром, а не точной схемой для каждого человека.

Внутримышечное распределение нервных ветвей связано со сложным пучковым строением мышцы. В работе Sakamoto et al. ветви к поверхностной части проходили через глубокую часть и далее шли по передней поверхности лучевой кости (Sakamoto et al., 2015).

Кровоснабжение мышцы обеспечивает передняя межкостная артерия.

Функции квадратного пронатора

Основная функция квадратного пронатора — пронация предплечья. Во время пронации лучевая кость поворачивается относительно локтевой, а ладонь разворачивается книзу или назад в зависимости от положения руки.

Квадратный пронатор работает совместно с круглым пронатором. В исследовании здоровых взрослых с внутримышечной ЭМГ активность поверхностной и глубокой частей квадратного пронатора и круглого пронатора возрастала при максимальной изометрической пронации (Gordon et al., 2004).

Классические анатомо-функциональные работы связывали поверхностную часть преимущественно с созданием пронационного момента, а глубокую — с контролем взаимного положения лучевой и локтевой костей в области дистального лучелоктевого сустава (Johnson & Shrewsbury, 1976). Современные анатомические и ЭМГ-данные поддерживают эту модель как полезную, но не абсолютную: обе части имеют сложное пучковое строение и могут участвовать в движении и контроле сустава (Gordon et al., 2004, Sakamoto et al., 2015).

В контроль дистального лучелоктевого сустава входят несколько структур. Вклад дают форма суставных поверхностей, треугольный фиброзно-хрящевой комплекс, межкостные структуры и другие мягкие ткани.

Передний межкостный нерв и квадратный пронатор

Передний межкостный нерв является моторной ветвью срединного нерва. Он иннервирует квадратный пронатор вместе с длинным сгибателем большого пальца и лучевой частью глубокого сгибателя пальцев.

При синдроме переднего межкостного нерва слабость квадратного пронатора может сочетаться со слабостью щипкового захвата и сгибания дистальных фаланг большого и указательного пальцев. Сила пронации сама по себе плохо локализует поражение, потому что движение поддерживает круглый пронатор и другие элементы предплечья.

Клинические данные не сводят такую картину к одной зоне локальной компрессии. В серии нетравматических случаев Na et al. часть пациентов имела изменения за пределами классической зоны переднего межкостного нерва, а явную фокальную компрессию во время операции находили не у большинства. Авторы рассматривали более проксимальное поражение двигательных пучков срединного нерва как возможный механизм у части пациентов (Na et al., 2020).

Квадратный пронатор при переломах дистального отдела лучевой кости

Квадратный пронатор находится в зоне хирургического доступа при ладонной фиксации перелома дистального отдела лучевой кости. При операции мышцу могут отслаивать или рассекать для доступа к дистальному отделу лучевой кости. После фиксации её иногда восстанавливают над пластиной.

Рандомизированные исследования не подтверждают устойчивого функционального преимущества рутинного ушивания мышцы после ладонной фиксации. В исследовании Sonntag et al. через 12 месяцев ушивание не улучшало основной функциональный исход. В исследовании Goorens et al. при положении пластины класса Soong 0 кратковременные различия не перешли в устойчивое преимущество по подвижности, силе хвата или по опроснику QuickDASH. В исследовании Lamas et al. ушивание поверхностной части не дало существенного преимущества по функции, осложнениям или стабильности дистального лучелоктевого сустава (Sonntag et al., 2019, Goorens et al., 2021, Lamas et al., 2024).

Метаанализ пяти рандомизированных исследований также не выявил значимого преимущества ушивания по функции, объёму движений или силе (Turley et al., 2023). Эти данные относятся к рутинному ушиванию после ладонной фиксации пластиной и не означают, что восстановление мышцы никогда не выполняют в конкретной хирургической ситуации.

Упражнения для квадратного пронатора

Упражнения для квадратного пронатора обычно строят вокруг пронации предплечья с сопротивлением. Это может быть работа с эспандером, кабелем, гантелью, молотком или другим рычагом, когда предплечье поворачивается из супинации к нейтральному положению или дальше в пронацию.

Такая нагрузка включает квадратный пронатор вместе с круглым пронатором и не изолирует одну мышцу. Положение локтевого сустава выбирают по цели упражнения, симптомам и переносимости, без задачи полностью выключить соседние пронаторы.

Нагрузку подбирают по цели, симптомам и переносимости. Другие варианты можно подобрать среди упражнений для локтевого сустава с учётом цели и переносимости.

Растяжка квадратного пронатора

Супинация предплечья увеличивает длину квадратного пронатора и может использоваться как общий вариант мобилизации. Амплитуду выбирают по задаче, чувствительности тканей и комфортной переносимости.

Положение локтевого сустава не является способом изолированно изменить длину квадратного пронатора, поскольку мышца не пересекает локоть. Специфической доказанной дозировки растяжки именно этой мышцы не установлено.

Локальная болезненность и пассивные методы

Болезненность в дистальной ладонной части предплечья неспецифична и сама по себе не позволяет выделить квадратный пронатор среди соседних мышечных, сухожильных, суставных и неврологических структур.

Традиционные описания триггерных точек квадратного пронатора не являются валидированной картой источника симптомов. В систематическом обзоре надёжность физикального обследования для диагностики миофасциальных триггерных точек существенно различалась между признаками и исследованиями. Авторы не рекомендовали такое обследование как надёжный диагностический тест (Lucas et al., 2009).

Из-за глубокого расположения мышцы локальное давление в дистальной ладонной части предплечья нельзя представлять как точное воздействие на одну мышцу. Массаж и мягкотканные техники можно использовать как дополнительный пассивный метод для кратковременного уменьшения дискомфорта, если они хорошо переносятся. Ответ на такую технику не определяет источник симптомов.

Частые вопросы