Перелом дистального отдела лучевой кости

Лучевая кость является большей из двух костей предплечья и расположена радиально. Дистальный конец лучевой кости определяется как область в трех сантиметрах проксимальнее лучезапястного сустава, где лучевая кость соединяется с полулунной и ладьевидной костями запястья. Перелом дистального отдела лучевой кости (англ. distal radial fracture) обычно возникает в результате падения на вытянутую руку [1]. Большинство дистальных лучевых переломов являются закрытыми повреждениями, при которых вышележащая кожа остается неповрежденной [2][3]. Лучевая кость - наиболее часто ломаемая кость в руке.

На протяжении веков этот перелом классифицировался как вывих запястья, но это описание остается неясным. В 1814 году он был переопределен ирландским хирургом и анатомом Абрахамом Коллесом как перелом и впоследствии получил название "перелом Коллеса" [4].

Клинически значимая анатомия

Лучезапястный сустав - это синовиальный сустав верхней конечности, отмечающий область перехода между предплечьем и кистью.

Лучезапястный сустав образован дистально проксимальным рядом костей запястья (кроме гороховидной);

• ладьевидной
• полулунной
• трехгранной

Лучезапястный сустав образован проксимально дистальным концом лучевой кости и суставным диском.

Многоплоскостное движение запястья основано на трех сочленениях:

• лучеладьевидным
• лучеполулунным
• дистальные лучезапястные суставы

Локтевая кость не является частью лучезапястного сустава – она сочленяется с лучевой костью в двух местах, верхнем и нижнем лучелоктевых суставах. Восемьдесят процентов осевой нагрузки поддерживается дистальной частью лучевой и двадцать процентов - локтевой костью. Фиброзно-хрящевой диск, называемый суставным диском, лежит на верхней поверхности локтевой кости. Этот диск предотвращает сочленение локтевой кости с костями запястья. Вместе кости запястья образуют выпуклую поверхность, которая сочленяется с вогнутой поверхностью лучевой кости и суставным диском.

Существует несколько известных связочных прикреплений к дистальному отделу лучевой кости. Они часто остаются неповрежденными при переломах дистального отдела лучевой кости. Воларные связки прочнее и придают большую стабильность лучезапястному суставу, чем дорсальные связки [5].

Эпидемиология / Этиология

Дистальные лучевые переломы являются одним из наиболее распространенных видов переломов верхней конечности у взрослых, на долю которого приходится шестая часть всех переломов в отделении неотложной помощи. Это наблюдается преимущественно у пожилого европеоидного населения [2][3][6][7][8]. Как правило, в анамнезе имеется падение или аналогичная травма верхней конечности. Боль и припухлость в предплечье или запястье - обычное явление. Также возможны ушибы и деформация запястья или предплечья [9].

У женщин частота переломов дистального отдела лучевой кости увеличивается с возрастом от 40 лет. До 40 лет частота переломов дистального отдела лучевой кости значительно выше у мужчин. Дистальные лучевые переломы у молодых людей обычно являются результатом высокоэнергетической травмы, такой как автомобильная авария, падение с высоты или участие в спортивных соревнованиях [10]. У пожилых людей они часто являются результатом низкоэнергетической или умеренной травмы, такой как падение с высоты стояния. Это может отражать большую хрупкость кости из-за остеопороза у пожилых людей [2][11].

Характеристики / Клиническая картина

Дистальные лучевые переломы могут быть классифицированы на основании их клинического вида и типичной деформации. Дорсальное смещение, дорсальный угол, дорсальное измельчение и радиальное укорочение - все это может быть использовано для описания вида перелома. Также может использоваться классификация, основанная на характере переломов, таких как внутрисуставные (разрушенные суставные поверхности) или внесуставные (неповрежденная суставная поверхность лучевой кости) [2][13].

1. Классификация внутрисуставных переломов

• Тип I: стабильный, без измельчения
• Тип IΙ: нестабильный штампованный, дорсальный или воларный; IIA: редуцированный, IIb: нередуцированный
• Тип IΙΙ: шипованный перелом; ушибы воларных структур
• Тип IV: расщепленный перелом; перелом медиального комплекса с раздельным смещением дорсального и воларного фрагментов
• Тип V: взрывной перелом; тяжелая связь с серьезной травмой мягких тканей

2. Классификация внесуставных переломов

• Тип А: внесуставной
• Тип А1: внесуставная локтевая кость, лучевая кость неповреждена
• Тип А2: внесуставная лучевая кость, локтевая кость неповреждена
• Тип A3: внесуставной, множественный фрагментарный перелом лучевой кости [14]

Типы переломов

Перелом Коллеса

Обычно он происходит из-за падения на вытянутую руку и приводит к дорсальному внесуставному или внутрисуставному смещению сломанной лучевой кости:

• Внутрисуставные переломы обычно наблюдаются в младшей возрастной группе, вторичные по отношению к более высоким энергетическим нагрузкам
• Более 90 % переломов дистального отдела лучевой кости являются переломами Коллеса [14]

Перелом Смита

Это обратный Коллесу с воларным смещением, возникающим в результате падения на согнутое запястье с предплечьем, зафиксированным в супинации [14]

Перелом Бартона

Это внутрисуставной перелом с подвывихом или вывихом запястной кости. Из восьми классов для дистальных лучевых переломов в системе классификации Фрикмана половина включает вовлечение локтевого шиловидного отростка.

Осложнения встречаются часто и разнообразны. Они могут быть результатом травмы или лечения и связаны с более плохими результатами. Они могут включать: [15]

• Ригидность верхних конечностей
• Синдром запястного канала или поражение медиального нерва
• Неправильное сращение
• Нестабильность запястья
• Дисфункция ДЛЛС
• Болезнь Дюпюитрена
• Лучезапястный артрит
• Повреждения сухожилий/связок
• Посттравматический остеоартрит
• Компартмент-синдром
• Инфекция (в основном при открытых переломах) [14][15]
• сложный регионарный болевой синдром [7][16][17][18]

Дифференциальный диагноз

Поскольку механизм повреждения при дистальном лучевом переломе обычно представляет собой травматический инцидент с высокой энергией, необходимо сделать рентгенограммы, чтобы подтвердить диагноз и убедиться, что окружающие ткани все еще целы. Другие травмы, вызывающие боль в лучевой кости, могут включать разрыв или перфорацию сухожилий, перелом Галеацци (перелом дистальной части 2/3 лучевой кости), перелом ладьевидной кости или повреждение лучезапястной связки.

• Неправильное сращение - Неправильное соединение дистального отдела лучевой кости является наиболее распространенным осложнением, поражающим до 17 % пациентов. Физиотерапевты могут оценить эффект неправильного сращения, чтобы определить, подходит ли операция, выполнив подробное физикальное обследование, включающее предоперационный анамнез, локализацию и тяжесть боли, а также функциональные потери [13][18].
• Компартмент-синдром - Это осложнение поражает только 1 % пациентов. При подозрении на компартмент-синдром немедленно поднимайте, осматривайте и ослабляйте гипс [18].
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) - Это осложнение наблюдается у 8-35 % пациентов [18]. КРБС следует подозревать, когда боль, ограничения в ДД и отек непропорциональны травме. Также могут наблюдаться изменения температуры кожи и потливость. Для получения хорошего функционального результата для этой группы пациентов необходимы раннее распознавание и мультидисциплинарный подход к лечению. Этот подход должен включать психиатрические и физические/трудотерапевтические вмешательства для устранения боли и функциональных ограничений.
• Болезнь Дюпюитрена - У пациентов развиваются легкие контрактуры на ладони вдоль четвертого и пятого лучей в течение шести месяцев после дистального лучевого перелома. Тяжесть контрактур определяет курс лечения [18].
• Нервная патология – Невропатия может проявляться остро или на протяжении всего лечения. Срединный нерв встречается чаще всего (4 %), однако у 1 % пациентов наблюдается поражение локтевого или лучевого нерва [7]. Физиотерапевтам может потребоваться направить пациента к хирургу-ортопеду [18].
• Острый синдром запястного канала – Физиотерапевты должны уметь идентифицировать острый синдром запястного канала, так как отсроченное лечение связано с плохими результатами, неполным восстановлением или длительным временем функционального восстановления [7][18].
• Осложнения на сухожилия - Физиотерапевты должны быть готовы направить пациентов на операцию в случае осложнений на сухожилиях, вторичных по отношению к раздражению воспалением или разрыву от удара [18].
• Контрактура капсулы - Даже после физиотерапевтического лечения у некоторых пациентов не восстанавливается полная ротация предплечья из-за контрактуры дистальной капсулы лучезапястного сустава. Дорсальная контрактура ограничивает пронацию, воларная контрактура ограничивает супинацию, и то и другое может происходить вместе. Капсулэктомия ДЛЛС может быть рассмотрена, если функциональный ДД не восстановлен [16].

Диагностические процедуры

Рентгенографические параметры используются для проверки обнаружения анатомических аномалий.

Существует множество систем классификации, описывающих переломы дистального отдела лучевой кости. Системы классификации должны следовать следующим двум принципам:

• Классификация должна предписывать лечение
• Классификация должна предполагать долгосрочные функциональные результаты лечения или коррелировать с этими ожидаемыми результатами [14].

Обследование

Физиотерапевты должны провести тщательный медицинский осмотр, включающий сбор субъективной и объективной информации.

• Субъективный осмотр включает в себя любую информацию, предоставленную пациентом, такую как испытываемая боль, ограничения подвижности запястья и ограничения активности [7].
• Объективный осмотр включает оценку состояния запястья и пальцев, силы захвата и предплечья, аномалий костей и мягких тканей, целостности кожи и поражения нервов [7]. Имейте в виду, что контралатеральная конечность может быть ненадежным методом контроля [21].

Медицинские работники должны оценить целостность связок при наличии постоянной боли, связанной с подозрением на нестабильность запястья, как можно раньше, чтобы избежать плохих функциональных результатов и длительного восстановления. Специфические формы переломов и высокоэнергетические травмы убедительно свидетельствуют о вовлечении внутризапястных связок [16].

Для подтверждения диагноза рентгеновские лучи позволяют определить перелом, смещение, а также количество костных фрагментов [1].

Лечение

Нехирургическое лечение

Когда перелом находится в приемлемом положении, гипсовую повязку можно накладывать до тех пор, пока кость не заживет. Если перелом смещен, фрагменты перестраиваются (редуцируются), после чего накладывается шина или гипс. Гипс будет изменен через две-три недели после нанесения по мере уменьшения отека, а затем удален через шесть недель после уменьшения, при условии, что произошел приемлемый уровень заживления. После этого физиотерапия может начать улучшать функцию поврежденного запястья [1].

Хирургическое лечение

Если смещение перелома достаточно велико, что редукции недостаточно для достижения приемлемого положения костей, требуется хирургическое вмешательство.

Хирурги-ортопеды обычно рекомендуют хирургическое восстановление смещенных суставных переломов дистального отдела лучевой кости активным, здоровым людям [22]. Огромное разнообразие вариантов редукции и фиксации становится очевидным, учитывая публикацию серии из пяти кокрейновских обзоров, посвященных только этой теме. Методы включают: 1) закрытую редукцию и чрескожное закрепление, экстрафокальное или внутрифокальное, 2) мостовидную внешнюю фиксацию с дополнительной фиксацией проволокой Киршнера или без нее, 3) дорсальное крепление, 4) фиксацию, специфичную для фрагмента, 5) открытую редукцию и внутреннюю фиксацию с помощью воларной пластины с помощью классического подхода Генри, 6) комбинацию этих методов [2][3][13][17][18][22][23]. Согласно Бушнеллу и Байнуму (2007), хирургические “осложнения включают отек, гематому, скованность, инфекцию, повреждение нервно-сосудистой системы, потерю фиксации, рецидивирующее неправильное соединение, несращение или отсроченное соединение, нестабильность, раздражение или разрыв сухожилий, остеоартрит, остаточную боль в локтевой кости, срединную невропатию, сложный региональный болевой синдром и проблемы с местом сбора костного трансплантата" [13].

• Внешняя фиксация – Внешняя фиксация, как правило, представляет собой закрытый, минимально инвазивный метод, при котором металлические штифты или винты вводятся в кость через небольшие разрезы на коже. Эти штифты затем могут быть закреплены снаружи либо с помощью гипсовой повязки, либо закреплены в рамке внешнего фиксатора [2][3]. По сравнению со стандартной процедурой иммобилизации, внешняя фиксация переломов дистального отдела лучевой кости уменьшает повторное смещение и дает лучшие анатомические результаты. Однако имеющиеся в настоящее время доказательства улучшения функциональных результатов внешней фиксации являются слабыми и также связаны с высоким риском осложнений, таких как инфекции в месте штифта и повреждения лучевого нерва.
• Внутренняя фиксация – Внутренняя фиксация включает открытую операцию, при которой обнажается сломанная кость. Могут использоваться дорсальные, воларные или Т-образные пластины с винтами [13]. Однако из-за инвазивного и требовательного характера открытой хирургии существует повышенный риск инфекции и повреждения мягких тканей, и поэтому этот тип фиксации обычно зарезервирован для более тяжелых травм [17].
• Костные трансплантаты - При редукции дистальных лучевых переломов костные пустоты являются обычным явлением и могут быть уменьшены путем введения костных трансплантатов или заменителей костных трансплантатов. Аутогенный костный материал, полученный от самого пациента, или аллогенный костный материал, полученный от трупа или живых доноров, может быть использован в качестве наполнителя для уменьшения костных пустот [25]. Однако существует риск осложнений, включая инфекцию, повреждение нерва или боль в донорском участке, и имеются ограниченные доказательства того, что костные каркасы могут улучшить анатомические или функциональные результаты [26]. Костная пластика требуется для большинства процедур, за исключением закрывающего клина [13].
• Чрескожное закрепление - Другой стратегией редукции и стабилизации переломов является чрескожное закрепление, которое включает в себя введение штифтов, нитей или проволоки через кожу и в кость [13][23]. Эта процедура, как правило, менее инвазивна, и редукция перелома закрывается, после чего штифты, помещенные в кость, используются для фиксации дистального лучевого фрагмента. Текущие показания для наилучшей техники фиксации, степень и продолжительность иммобилизации являются неопределенными, поэтому риск осложнений, вероятно, перевешивает терапевтические преимущества фиксации.
• Закрытая редукция - При закрытой редукции смещенные радиальные фрагменты перемещаются с помощью различных маневров, пока рука находится в тракции. Различные методы включают ручную редукцию, при которой два человека тянут в противоположных направлениях для создания и поддержания продольной тяги, и механические методы сокращения, включая использование “ловушек для пальцев”. Однако недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность различных методов закрытой редукции, используемых при лечении дистальных лучевых переломов [18].
• Артроскопическая редукция - Этот метод имеет много преимуществ перед открытой редукцией. В дополнение к тому, что он менее инвазивен, он обеспечивает прямую визуализацию и уменьшение смещения сустава, возможность диагностики и лечения связанных с этим повреждений связок, удаление остатков суставного хряща, а также промывание лучезапястного сустава. Основные ограничения для артроскопической редукции обусловлены ограниченным числом хирургов с опытом, более длительной и сложной процедурой и возможностью развития компартмент-синдрома или острого синдрома запястного канала с экстравазацией жидкости [22].

Реабилитация

Современное физиотерапевтическое лечение переломов дистального отдела лучевой кости охватывает послеоперационное или иммобилизационное лечение [27]. Лечение переломов дистального отдела лучевой кости является спорным, и требуются дальнейшие исследования. Существует большая потребность в универсальности вариантов лечения, и золотого стандарта не существует. Наилучший вариант лечения должен быть выбран в соответствии с типом перелома, оцененным по рентгенограммам после временной редукции.

Существует несколько позиций лечения дистального лучевого перелома. Выбор зависит от [1]:

• Характер перелома
• Возраст пациента
• Уровень активности пациента
• Личные предпочтения хирурга

Обучение

Использование подходов к самоуправлению помогает развивать позитивное поведение в отношении здоровья во время реабилитации. Программы самоуправления могут обеспечить преимущества в знаниях участников, управлении симптомами, самоэффективности и аспектах состояния здоровья. Эти программы обычно проводятся пациентам с хроническими заболеваниями [28].

Управление болью

Льда, подъема и безрецептурных лекарств для облегчения боли, как правило, достаточно для облегчения боли при этом типе травмы [1].

Реабилитация

Key и соавт. [8] обнаружили, что реабилитационная программа, состоящая из рекомендаций физиотерапевта и физических упражнений, обеспечивает некоторые дополнительные преимущества по сравнению с отсутствием физиотерапевтического вмешательства для взрослых после гипсования и/или фиксации при переломе дистального отдела лучевой кости [29]. Эти преимущества заключались в улучшении боли по сравнению с контролем на 3-й и 6-й неделе, снижении ограничений активности по сравнению с контролем на 3-й неделе и большей удовлетворенности по сравнению с контролем. Эти две группы не различались с точки зрения восстановления силы запястья или силы захвата [29].

Michlovitz и соавт. [30] опубликовали результаты опроса физиотерапевтов, специалистов по трудотерапии и сертифицированных кистевых терапевтов для определения общих методов реабилитации пациентов с ДЛП.

Во время иммобилизации:

На этом этапе менее 10 % пациентов с ДЛП направляются на терапию. Приоритеты во время иммобилизации включают устранение отека и скованности пальцев, а также обучение пациентов. Обычно предоставляются домашние программы упражнений, направленные на разгибание плеча, локтя и пальцев. Для лечения боли могут применяться тепловые/холодовые методы. Сжимающие обертывания и ретроградный массаж могут быть использованы для лечения отека. В 50 % случаев для поддержки и защиты использовались шины для отдыха [30].

После иммобилизации:

Девяносто процентов опрошенных терапевтов на этом этапе включают тепловые/холодовые методы и упражнения на ДД. Восемьдесят процентов используют сжимающие обертывания с ретроградным массажем, упражнениями на ловкость, мобилизацией суставов и мобилизацией мягких тканей. Почти 90 % также использовали укрепляющие упражнения для улучшения как силы, так и функций. Статические или динамические шины (или и то, и другое) могут быть использованы для устранения скованности суставов [30].

Smith и соавт. [31] представили следующее краткое описание методов послеоперационной реабилитации.

Восстановление

Поскольку переломы дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, а варианты лечения настолько широки, восстановление происходит по-разному для каждого человека. Может потребоваться консультация с лечащим хирургом, чтобы определить, когда может произойти возвращение к различным видам деятельности [1].

В течение первых двух месяцев после операции пациенты сообщают о сильной боли во время движения и тяжелой инвалидности во время повседневной жизни, оцениваемой с помощью достоверных и надежных показателей результатов, таких как Оценка запястья пациента (PRWE) и Опросник неработоспособности руки, плеча и кисти (DASH) [35]. Эти недостатки, о которых сообщают сами пациента, отражаются в уменьшении ДД и уменьшении показателей силы захвата, причем сила в большей степени коррелирует с функциональными способностями. Большинство пациентов достигают большей части выздоровления в течение первых шести месяцев. Небольшое меньшинство пациентов будет испытывать постоянную боль и неработоспособность в течение одного года после травмы, независимо от протокола лечения, [7][35][36] особенно при подъеме из положения сидя в положение стоя и при переносе веса. Пациенты, у которых наблюдается атипичное восстановление после дистальных лучевых переломов, нуждаются в модифицированных программах лечения с целью повышения уровня функции.

Итоги

В связи с тем, что дистальные лучевые переломы являются одной из наиболее распространенных травм в ортопедии, физиотерапевтам важно понимать факторы риска и варианты лечения. Хотя необходимы дальнейшие исследования для определения надлежащего послеоперационного ведения, на основании имеющихся данных рекомендуется регулярно направлять пациентов к физиотерапевту для обучения и корректировки программы упражнений.