Компартмент-синдром предплечья

Компартмент-синдром предплечья представляет собой патологическое состояние, характеризующееся повышением внутритканевого давления в пределах ограниченного костно-фасциального отсека, что приводит к нарушению локальной микроциркуляции и последующей ишемии тканей (Raza & Mahapatra, 2015). Основу патогенеза составляет кровоизлияние или отёк, возникающие в пределах фасциальных перегородок, в результате чего нарушается перфузия и функциональность мышц, нервов и сосудов в поражённой зоне. Это состояние может развиваться как после переломов и травм, так и в их отсутствие.

Несмотря на относительную редкость, острый компартмент-синдром предплечья требует своевременной диагностики и немедленного вмешательства, поскольку при промедлении возможно необратимое повреждение тканей:

1. сенсорные нарушения возникают уже через 30 минут ишемии;
2. невральная ткань может подвергнуться необратимому повреждению через 12–24 часа;
3. некроз мышц развивается спустя 3–8 часов при отсутствии адекватной реперфузии (Kistler et al, 2018).

Причины возникновения

Причины компартмент-синдрома предплечья подразделяются на травматические и нетравматические.

К травматическим причинам относятся:

• переломы костей предплечья, включая как диафизарные, так и переломы дистального отдела лучевой кости — последняя локализация является наиболее частой причиной развития синдрома (Prasarn, 2011);
• раздавливающие травмы мягких тканей;
• проникающие ранения, нарушающие фасциальные и сосудистые структуры.

К нетравматическим причинам относятся состояния, сопровождающиеся нарушением кровотока или образованием отёка без прямого повреждения тканей:

• реперфузионное повреждение, возникающее после восстановления кровоснабжения в ишемизированной конечности (Donaldson et al, 2018);
• интервенционные сосудистые процедуры, такие как ангиопластика или ангиография;
• экстравазация внутривенных препаратов, особенно гиперосмолярных или токсичных веществ;
• инъекции наркотических веществ;
• коагулопатии, включая врождённые нарушения свёртываемости крови или приём антикоагулянтов;
• образование гематом у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии;
• стягивающие повязки, в том числе гипсовые, нарушающие венозный отток;
• ожоги и укусы насекомых, вызывающие воспалительный отёк и увеличение давления в отсеке.

Разнообразие причин подчеркивает необходимость тщательной оценки анамнеза и клинической картины для своевременного распознавания компартмент-синдрома.

Клиническая картина

Пациенты с компартмент-синдромом предплечья, как правило, предъявляют жалобы на нарастающий отек, выраженную боль и ограничение подвижности в области предплечья, запястья и кисти. Особенно характерна боль при пассивных движениях, которая служит одним из наиболее ранних и чувствительных признаков синдрома. Также могут наблюдаться парестезии в дистальных отделах конечности, что отражает вовлечение нервных структур.

Классически при компартмент-синдроме описываются следующие признаки:

• боль непропорциональна внешнему виду конечности;
• бледность кожных покровов;
• ощущения покалывания или онемения;
• утрата двигательной функции;
• отсутствие пульса дистальнее поражения (поздний и менее специфичный признак).

Клинические проявления по анатомическим отсекам предплечья

1. Дорсальный (тыльный) отсек:

• боль усиливается при пассивном сгибании пальцев;
• пальцы часто находятся в положении разгибания;
• чувствительность в области пястно-фаланговых суставов снижена;
• сенсорный дефицит выражен минимально или отсутствует.

2. Воларный (передний) отсек:

• боль провоцируется при пассивном разгибании пальцев или запястья;
• пальпация болезненна над передней поверхностью предплечья;
• пальцы склонны занимать положение сгибания;
• нарушается функция сгибания пальцев и запястья;
• возможны сенсорные нарушения в зонах иннервации срединного и локтевого нервов.

3. Мобильный (латеральный) отсек:

• боль возникает при пассивном сгибании запястья или разгибании локтевого сустава;
• отмечается слабость при разгибании запястья;
• возможна гипестезия в зоне иннервации поверхностной ветви лучевого нерва.

Диагностика компартмент-синдрома предплечья

Диагноз компартмент-синдрома предплечья преимущественно основывается на клинической оценке. Основу диагностики составляют классические признаки:

1. выраженная боль, непропорциональная степени травмы (наиболее ранний и чувствительный симптом);
2. боль при пассивной растяжке мышц (считается одним из наиболее специфичных признаков на ранней стадии);
3. бледность кожных покровов;
4. сенсорные расстройства в зоне иннервации;
5. снижение или потеря двигательной функции;
6. отсутствие периферического пульса (признак поздней или терминальной стадии).

Боль при пассивной растяжке и непропорциональная боль особенно важны у бодрствующего пациента и рассматриваются как наиболее чувствительные индикаторы. Напротив, отсутствие пульса является поздним признаком, указывающим на значительное прогрессирование ишемии. В большинстве случаев к этому моменту синдром уже существует в течение нескольких часов и требует немедленного хирургического вмешательства.

Методы лечения компартмент-синдрома предплечья

Хирургическая декомпрессия в виде фасциотомии является основным методом лечения острого компартмент-синдрома предплечья и проводится с целью предотвращения необратимых повреждений мышечной и нервной ткани. Для достижения адекватной декомпрессии необходимо фасциальный релиз как дорсального, так и волярного отсеков. Оптимальным доступом к волярному отсеку считается дистальный выход через запястный канал, что позволяет пересечь фиброзную часть мышц в проксимальном направлении.

После операции раны требуют повторной оценки каждые 48–72 часа, с возможным последующим применением пластики мягких тканей для их окончательного закрытия.

В рамках консервативного подхода возможно первоначальное снятие сдавливающих повязок или шин. Однако в случае отсутствия быстрой клинической динамики необходимо сохранять низкий порог для принятия решения о инвазивной декомпрессии, включая измерение давления в фасциальных отсеках и/или выполнение фасциотомии.

Реабилитация после фасциотомии предплечья

Реабилитация после фасциотомии предплечья начинается с мобилизации рубцовой ткани, как только заживление позволяет безопасное вмешательство. Уже через одну неделю после операции могут быть добавлены щадящие упражнения на растяжку, направленные на восстановление подвижности мягких тканей. Далее в программу включаются упражнения на восстановление объёма движений и мануальные техники, способствующие улучшению гибкости фасциальных структур и восстановлению функциональной подвижности предплечья.

В случаях хронического компартмент-синдрома реабилитация фокусируется на исключении провоцирующих факторов, таких как повторяющиеся или избыточные физические нагрузки. Следует отметить, что хронический компартмент-синдром предплечья встречается значительно реже, чем аналогичное состояние в области голени, на которую приходится около 95% всех случаев (Sindhu et al, 2019).

Упражнения при компартмент-синдроме предплечья

Упражнения при компартмент-синдроме предплечья включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.