Разрыв связок запястья

Растяжение запястья (англ. wrist sprain) - это повреждение связок области запястья, включая связки, соединяющие кости запястья, и связки, соединяющие проксимальный ряд костей запястья с лучевой и локтевой костями. Под травмой мы подразумеваем, что связки частично или полностью разорваны [1][2].

Существует три степени: [1]

1. Легкое растяжение связок, без нестабильности сустава.
2. Частичный разрыв связок, без или с легкой нестабильностью сустава.
3. Полный разрыв связки с тяжелой нестабильностью сустава.

Клинически значимая анатомия

Существует два типа растяжений запястья, а именно лучевое и локтевое растяжение.

• Наиболее распространенным является лучевое растяжение запястья, в основном с повреждением связок, соединяющих полулунную кость с ладьевидной, включая ладьевидно-полулунную связку и луче-ладьевидно-полулунную связку [3].
• В случае локтевого растяжения запястья это может быть разрыв связок треугольного фиброхрящевого комплекса или полулуннотрехгранного комплекса [4].

Эпидемиология / этиология

Наиболее распространенным механизмом травмы является падение на вытянутую руку/кисть, с существенным воздействием на возвышение большого пальца, в сочетании с дорсифлексией, отклонением локтевой кости и супинационным напряжением внутри запястья. Тяжесть и характер травмы зависят от угла, силы и продолжительности удара во время падения [4][2].

Дифференциальный диагноз

Когда у пациента возникают функциональные нарушения и боль после острой травмы запястья, мы хотим знать, есть ли перелом или нет. В большинстве случаев делается рентген, чтобы установить диагноз. В данный момент группа ученых пытается установить "Амстердамские правила запястья", аналогичные "Оттавским правилам лодыжки". Цель их исследования - разработать рекомендации, которым следует следовать при принятии решения о том, следует ли вам делать рентген запястья или нет [5].

Обследование

• Мы начнем обследование с анамнеза. Во время этого опроса мы хотим узнать больше о получении травмы, и мы можем спросить, есть ли (по словам пациента) какие-либо функциональные нарушения. Пусть пациент опишет симптомы, наиболее частой жалобой является "боль", нужно попросить пациента определить эту боль. Также будет важно спросить об ожиданиях от терапии. И вы можете собрать информацию о предыдущих травмах и любых возможных факторах, которые могут помешать процессу лечения [6][7][8]
• После анамнеза вам следует провести осмотр поврежденного запястья, сравнив его с другим запястьем. Растянутое запястье может быть опухшим, красным, чувствительным и теплым на ощупь [1][6][7][8].
• Когда вы закончите осмотр, вы можете пропальпировать запястье и все его структуры. Большинство структур на запястье очень хорошо прощупываются, но отек может помешать вашей пальпации, и пальпация может быть болезненной для пациента [4][9].
• После пальпации вы должны проверить каждый сустав в поисках боли, ненормального движения или крепитации. Физиологическое движение запястья можно исследовать с помощью простых тестов сгибания ладони, дорсифлексии, радиального отклонения и локтевого отклонения [8].
• Вы также должны проверить функциональное движение, позволяя пациенту делать такие вещи, как ловить, щипать, держать и манипулировать простыми предметами [8].
• Когда есть сильный отек, вы можете ожидать, что даже самые маленькие мобилизации будут очень болезненными для пациента [6][8].
• Вы можете провести тестирование с сопротивлением, чтобы проверить, остается ли мышечная сила в норме. Вы должны сделать это для сгибания, разгибания и локтевого и радиального отклонения [8].
• Будьте осторожны, это может быть очень болезненно или даже невозможно для пациентов с тяжелым растяжением запястья, когда пассивная мобилизация уже болезненна и не полностью осуществима.
• Результаты ваших тестов и, следовательно, функциональные нарушения будут зависеть от тяжести травмы [4][6][8].

Вы также можете провести несколько более специфических провокационных тестов на запястье [4][6][9].

• Тест ладьевидного сдвига Уотсона
• Тест полулунно-трехгранного баллотирования
• Разгибание пальцев против сопротивления
• Тестирование середины запястья
• Тест дистального лучелоктевого сустава
• Стресс-тест треугольного фиброхрящевого комплекса
• Стресс-тест треугольного фиброхрящевого комплекса с компрессией
• Тест на сдавление при хвате с поворотом

Эти тесты дадут вам больше информации о том, какие связки (частично) разорваны и нестабильны в запястье [4].

Физиотерапия

Фаза 1

Сначала нужно следовать методу RICE:

1. Покой: Прекратите активность и использование поврежденного запястья на 48 часов или до тех пор, пока боль и отек не спадут [1].
2. Лед: Прикладывайте холодный компресс (завернутый в полотенце) или пакет с колотым льдом к растянутому запястью примерно на 15 минут, несколько раз в день в течение нескольких дней. Не замораживайте его более чем на 20 минут за раз! [1]

• Криотерапия создаст поверхностное сужение сосудов, так что местный кровоток и кровотечение уменьшатся [4]. Существует некоторая дискуссия об эффективности криотерапии, большинство исследований подтверждают тот факт, что криотерапия оказывает обезболивающее действие. Есть также указания на то, что криотерапия повлияет на воспаление, но для подтверждения доказательств требуются более масштабные исследования [4][10].

3. Компрессия: Оберните запястье эластичной компрессионной повязкой и ограничьте отек. Повязка должна отталкивать отечную жидкость от поврежденной ткани. Начните обертывание у основания пальцев и остановитесь чуть ниже локтя, чтобы обматывание шло в направлении сердца. Обертывание должно быть плотным, но будьте осторожны, чтобы не нарушить кровоток [1][11].
4. Подъём: Старайтесь держать запястье выше уровня сердца как можно чаще в течение двух дней. Это поможет слить жидкость и уменьшить отек вокруг запястья. Также рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1][11].

В случае сильного растяжения запястья может быть рекомендовано обездвижить запястье. В некоторых редких случаях может потребоваться операция для восстановления полностью разорванной связки [4].

Фаза 2

На втором этапе пациент должен выполнять упражнения, в том числе

1. Активные мобилизации, для увеличения гибкости и диапазона движений,
2. Упражнения для укрепления поврежденного запястья.

• Мы должны начинать эти упражнения на ранних стадиях реабилитации, чтобы предотвратить развитие скованности и слабости и обеспечить правильное функционирование запястья. Вы можете начать тренироваться, как только позволит боль. Очень важно, чтобы во время упражнений пациентом руководил лечащий физиотерапевт [12].

Мы предпочитаем активные мобилизации пассивным, но в некоторых случаях мы можем проводить пассивные мобилизации для лечения гипомобильности, добавляя вытяжение [4]

1. Сначала вы можете выполнить лучезапястное вытяжение и вытяжение средней части запястье, чтобы увидеть, вызывает ли это движение боль. Эта манипуляция может быть использована для лечения гипомобильности в разных направлениях [4][13].

• Чтобы стимулировать сгибание, вы должны выполнять технику дорсального скольжения. Во время этой техники выпуклые кости запястья будут двигаться в дорсальном направлении по вогнутой поверхности дистального отдела лучевой кости [4][13].
• Чтобы стимулировать разгибание, вы должны выполнить технику воларного скольжения. Это вызовет скольжение выпуклых костей запястья в воларном направлении по вогнутой поверхности лучевой кости [4][13].
• Техника локтевого скольжения будет стимулировать радиальное отклонение [4][13].
• Техника радиального скольжения будет стимулировать локтевое отклонение [4][13].

После этих пассивных мобилизаций вы можете перейти к активным мобилизациям [4].

• Есть много упражнений, которые вы можете назначить своим пациентам, вот несколько примеров [4][13].

1. Поворот запястий: сцепите пальцы друг с другом и поверните запястье в разные стороны.
2. Положите предплечья на стол и выполните разгибание (рука в пронации на столе) и сгибание (рука в супинации на столе).
3. Сделайте то же самое для локтевого и радиального отклонения, вы можете сделать это в про- и супинации.

Вы можете сочетать мобилизацию с некоторыми упражнениями на растяжку для разгибателей и сгибателей [4][13][14].

• Прежде чем начать растягиваться, вы должны выполнить изометрическое сокращение и удерживать его в течение 5 секунд [4][13][14].

После мобилизации вы можете приступить к упражнениям для улучшения мышечной силы.

• Эти упражнения будут очень похожи на мобилизацию, за исключением того факта, что вы должны использовать некоторые инструменты. Под инструментами мы подразумеваем гири, ленту, тяговую машину и многие другие. Цель этих инструментов - оказать сопротивление движению. Вы должны начать с низкого сопротивления / веса и большого количества повторений, чтобы сначала тренировать мышечную выносливость, затем постепенно увеличивать сопротивление / вес, но уменьшать повторения для тренировки мышечной силы, делайте это в зависимости от возможностей пациента [4][13].
• Также может быть полезно выполнять некоторые проприоцептивные упражнения, особенно для занятий спортом, например, гимнастику, где спортсмены часто используют руки в качестве опоры. Эти упражнения часто выполняются в положении отжимания. Вы будете постепенно менять поверхность под руками, начиная с ровной поверхности, за которой последуют обычная подушка, подушка Airex, подушка Sissel и качающаяся доска [4][13].

Трудно дать информацию о повторениях и продолжительности упражнений, потому что это сильно связано с пациентом и его прогрессом. Также важно знать, какова будет конечная цель пациента, должен ли он просто вернуться к повседневным занятиям или он спортсмен, который должен вернуться к своему виду спорта и на каком уровне? Вам придется учитывать все это при составлении персональной программы тренировок для конкретного пациента [4][13].

Возвращаясь к занятиям спортом, терапевт может подготовить пациента, тейпируя запястье или надев брейс [1][4].