Эндопротезирование лучезапястного сустава

Протезирование запястья, также называемое артропластикой запястья (англ. wrist replacement), - это хирургическая процедура, при которой больной или поврежденный сустав заменяется искусственным суставом - протезом. Она направлена на создание стабильного, безболезненного сустава с функциональным диапазоном движений, когда консервативное лечение не помогло.

Тотальная артропластика запястья (ТАЗ) является альтернативой артродезу запястья с сохранением движения. Выживаемость имплантатов 90-100% в течение пяти лет в основном сообщается при использовании более новых имплантатов второго и третьего поколений, и увеличивается с пяти до восьми лет [1].

ТАЗ - это суставы, не несущие нагрузки; тяжелая бытовая или профессиональная деятельность, использование помощи при ходьбе или повторяющиеся движения, например, удары молотком, увеличат скорость и частоту ослабления стержней имплантатов и окончательного отказа имплантата. Идеальный пациент для ТАЗ должен вести образ жизни с низкими требованиями от верхних конечностей, не должен нуждаться в верхней конечности для регулярных действий. Молодые активные пациенты и люди с высокими физическими требованиями не считаются хорошими кандидатами на ТАЗ [2][3].

Искусственное запястье

Более ранние конструкции имплантатов запястья имели высокие показатели осложнений и отказов, однако достижения в области дизайна протезов способствовали улучшению клинических результатов и увеличению срока службы имплантатов [4]. Имплантат изготовлен из металла и пластика и состоит из 2 компонентов - радиального и дистального компонента.

Радиальный компонент: это часть, которая прилегает к концу лучевой кости. Он состоит из двух частей - плоской металлической детали со стержнем, который крепится в канале кости, и пластиковой чашки, которая надевается на металлическую деталь, образуя гнездо для искусственного сустава запястья.

Дистальный компонент: это часть, которая заменяет мелкие кости запястья. Эта деталь полностью сделана из металла. Он имеет форму шара, чтобы поместиться в пластиковое гнездо на конце лучевой кости. Он крепится двумя металлическими стержнями, которые помещаются в полые полости костного мозга запястной и пястной костей кисти. Эллипсоидальная головка имитирует изгиб естественного запястья и обеспечивает функциональный диапазон движений.

Протез, как правило, стабилен и должен демонстрировать примерно 350 сгибания и 350 разгибания с умеренной напряженностью при полном разгибании.

Клиническая картина

Типичные симптомы артроза запястья включают:

• Боль
• Скованность
• Припухлость
• Уменьшенный диапазон движений
• Щелчки, хруст или скрежет при движении

Показания

• Остеоартроз запястья
• Ревматоидный артрит
• Посттравматический артроз
• Неудачное сращивание запястья
• Прогрессирующий аваскулярный некроз костей запястья
• Болезнь Кинбока

Хирургическая процедура

Продольный разрез делается на тыльной стороне запястья на одной линии с третьей пястной костью. Сухожилия отодвигаются, обнажая лучезапястный сустав. При перемещении нервов соблюдается осторожность, чтобы предотвратить любое их повреждение. Поврежденные суставные поверхности костей руки удаляются хирургической пилой. Первый ряд костей запястья также может быть удален. Лучевая кость выдалбливается, и радиальный компонент протеза фиксируется внутри нее костным цементом. В зависимости от конструкции протеза, запястный компонент помещается в оставшийся ряд костей запястья или в третью пястную кость кисти. Кости запястья также могут быть соединены вместе, чтобы лучше зафиксировать запястный компонент. Затем между металлическими компонентами устанавливается пластиковая прокладка. С новым протезом на месте лучезапястный сустав проверяется по диапазону его движений и орошается стерильным физиологическим раствором. Затем капсулу сустава сшивают вместе. Мышцы и сухожилия восстанавливаются и возвращаются на место. Разрез закрывается, а запястье перевязывается стерильной повязкой. Затем накладывается гипс.

Противопоказания

• Инфекция запястья
• Тяжелая слабость связок в форме тяжелого воларного подвывиха
• Высокоактивный синовит у пациентов с РА
• Системная красная волчанка
• Пациенты с минимально функциональной рукой
• Отсутствие активного разгибания запястья

Осложнения

• Нестабильность запястья
• Инфекция
• Вывих запястья
• Ослабление имплантатов
• Повреждение нервов или кровеносных сосудов
• Отказ имплантата
• Перипротезные переломы

Диагностические тесты

Артрит запястья обычно диагностируется после изучения истории болезни, физикального осмотра и рентгеновского снимка, который характеризуется утратой суставного пространства между костями. Кроме того, могут быть также назначены анализы крови для подтверждения наличия ревматоидного фактора, который предполагает ревматоидный артрит.

Предоперационный период

У пациентов с ревматоидным артрозом необходимо провести комплексное предоперационное обследование. Перед эндопротезированием запястья следует провести операцию по замене тазобедренного или коленного сустава, чтобы предотвратить нагрузку на протез запястья, улучшить баланс рук и оптимизировать реабилитацию пальцев.

Пациентам, которым предстоит эндопротезирование запястья, следует временно прекратить прием таких препаратов, как метотрексат (противоревматические) и иммуномодулирующие препараты, после консультации со своим ревматологом, чтобы снизить риск инфекций и замедлить заживление ран. НПВП также следует уменьшить по крайней мере на 10 дней до операции и на 5 дней после операции, чтобы снизить риск осложнений кровотечения.

Рентгенографическая оценка качества кости, эрозий, коллапса запястья, смещения локтевой кости запястья, воларного подвывиха и дистального лучезапястного сустава. В передней проекции, радиальный компонент не должен выходить за пределы края шиловидного отростка, в то время как запястный компонент не должен выходить более чем на 2 мм за пределы запястья при остеотомии.

Предоперационная реабилитация включает упражнения для поддержания силы и функции неповрежденной конечности и других суставов пораженной конечности, а также обучение послеоперационным упражнениям.

Послеоперационная реабилитация

Восстановление функции руки после ТАЗ в значительной степени зависит от послеоперационной физиотерапии. Физиотерапию следует начинать рано, начиная с щадящих мобилизационных упражнений и постепенно переходя к упражнениям с сопротивлением.

0-2 недели

• послеоперационная повязка
• запястье фиксируется в нейтральном положении
• подъем конечности, чтобы контролировать отек
• мобилизация соседних суставов - плечевого и локтевого суставов

3-5 недель

• снятие послеоперационной повязки
• статическое шинирование при 150 сгибания (надевается во время физических упражнений и ночью)
• щадящий пассивный и активный диапазон двигательных упражнений запястья и пальцев
• массаж рубца

6-12 недель

• полный диапазон движений запястья минимизация лучевого и локтевого отклонения запястья
• динамическая шина
• щадящее постепенное укрепление запястья и кисти
• постепенное возвращение к нормальной деятельности

Не следует после замены запястья

• регулярно поднимать более 2 фунтов
• поднимать время от времени более 10 фунтов
• избегать размещения руки в крайних положениях
• избегать ударной нагрузки - ударов молотком, весовой нагрузки

Упражнения

Упражнения после эндопротезирования лучезапястного сустава включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.