Большеберцово-малоберцовый диастаз

Голень состоит из двух частей, большеберцовой кости и малоберцовой кости. Эти две кости образуют фиброзное соединение, так называемый синдесмоз. Большеберцовая и малоберцовая кости соединены друг с другом соединительной тканью, состоящей из коллагеновых и эластичных волокон. Ткань укреплена несколькими связками. Однако, если вы растянете лодыжку, возможно, что ткань между двумя костями разорвется. Это может привести к большеберцово-малоберцовому диастазу (англ. tibiofibular diastasis), который представляет собой разделение большеберцовой и малоберцовой костей. Разделение вызвано разрывом большеберцово-малоберцовых связок лодыжки. Таранная кость, которая входит в большеберцово-малоберцовую вилку, отсоединяется и становится нестабильной. В результате могут произойти наклоны таранной кости и разрыв других связок. Нестабильность лодыжки или артрит могут быть результатом диастаза [8][9].

Клинически значимая анатомия

Дистальное большеберцово-малоберцовое соединение является типичным синдесмозом. Оно соединяет дистальный отдел малоберцовой кости, большеберцовой кости и таранную кость. На этом уровне большеберцовая и малоберцовая кости соединены друг с другом синдесмотическими связками [1]. Оно включает в себя переднюю и заднюю нижнюю большеберцово-малоберцовую связку, межкостную большеберцово-малоберцовую связку и поперечную большеберцово-малоберцовую связку и межкостную мембрану [2][11]. Эти связки и межкостная мембрана действуют для статической стабилизации сустава [14]. Синдесмоз расположен между малоберцовой вырезкой большеберцовой кости и медиальной оконечностью латеральной лодыжки [1]. Назначение этих связок - удерживать большеберцовую и малоберцовую кости вместе, когда сустав нагружен [3].

Эти связки выполняют различные функции в большеберцово-малоберцовом суставе. Передняя большеберцово-малоберцовая связка предотвращает экстремальное неконтролируемое движение малоберцовой кости, а также наружное вращение таранной кости. Поверхностная часть задней большеберцово-малоберцовой связки соединена с передней большеберцово-малоберцовой связкой и плотно удерживает малоберцовую кость в вырезке малоберцовой кости. Глубокая часть задней связки также известна как "поперечная большеберцово-малоберцовая связка" и является частью суставной поверхности таранной кости, она предотвращает смещение назад таранной кости. Межкостная большеберцово-малоберцовая связка действует как пружина и обеспечивает небольшое разведение латеральной и медиальной лодыжек во время сгибания голеностопного сустава [14].

Причины возникновения

Частота растяжений связок голеностопного сустава очень высока. Пожилые люди, а также многие молодые люди и спортсмены могут страдать от большеберцово-малоберцового диастаза. Во многих странах нестабильность голеностопного сустава является наиболее распространенной травмой голеностопного сустава в мире спорта. Нестабильность голеностопного сустава может быть результатом большеберцово-малоберцового диастаза [9]. Если эту травму не лечить, могут возникнуть хроническая боль, мышечная слабость и дегенеративный артрит [2]. Конечно, существуют факторы, которые могут стимулировать диастаз. Когда вы занимаетесь спортом, вероятность повредить лодыжку выше. Когда ваша лодыжка подвергается сильной нагрузке, может возникнуть перегрузка. Другие факторы, внутренние и внешние, также могут играть определенную роль. Внутренние факторы включают возраст, пол, рост, вес и индекс массы тела. Игровая поверхность, тип обуви или уровень конкуренции могут быть отнесены к категории внешних факторов. Анамнез предыдущих растяжений связок голеностопного сустава также является важным аспектом, который следует принимать во внимание. Наконец, важное значение имеют нервно-мышечный контроль и контроль осанки. Когда мышцы недостаточно развиты, стабильность и контроль осанки снижаются.

Занимаясь спортом, важно обращать внимание на контроль. Очень важно обеспечить правильную грузоподъемность нашему организму. Слишком сильное давление на наше тело, в частности на лодыжку, вредно и может вызвать опасные проблемы [7].

Клиническая картина

Большеберцово-малоберцовый диастаз часто связан с обширными разрывами связок [11]. Следовательно, это снижение стабильности приводит к нестабильности голеностопного сустава. Большеберцово-малоберцовый диастаз также может быть связан с повреждениями лодыжки при наружной ротации или отведении, выворотом таранной кости и гипердорсифлексией, которые могут вызвать нарушение осевого движения.

Это состояние может возникать без сопутствующего перелома, но также может возникать при переломе, когда происходит разрыв внутренней лодыжки или разрыв внутренней латеральной связки. Существует также перелом задней части большеберцовой кости, переходящий в сустав. На таранную кость действуют большие нагрузки, которые также могут привести к диастазу большеберцовой кости.

Он не будет вращаться в той же степени, но это приведет к смещению малоберцовой кости в латеральном направлении.

Это вызывает разрыв наименее прочной синдесмотической связки, а именно передней большеберцово-малоберцовой связки, когда эта связка полностью разрывается, происходит латеральное смещение с наружным вращением малоберцовой кости, что увеличивает контактное давление [2][3][11].

В фазе статической опоры голеностопный сустав стабилен, так что вес тела и давление распределяются по всей стопе и лодыжке. Таким образом, можно переносить вес тела. Во время движения стопы на лодыжку воздействуют различные рабочие нагрузки. Голеностопный сустав, естественно, может совершать лишь минимальное движение между таранной костью и вилкой голеностопа. Когда чрезмерная нагрузка создает слишком сильное давление на лодыжку, вероятно возникновение большеберцово-малоберцового диастаза. Большеберцово-малоберцовый диастаз вызывается различными механизмами. Эти механизмы обеспечивают нарушение большеберцово-малоберцового синдесмоза. Связки синдесмоза гарантируют отсутствие латерального смещения. Это означает, что при разрыве этих связок может возникнуть большая нестабильность. Передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка является самой слабой связкой голеностопного сустава и может легко порваться. Когда она полностью разорвана, происходит поперечное смещение малоберцовой кости на два миллиметра, укорочение на два миллиметра и наружное вращение на пять градусов, что также вызывает увеличение контактного давления. Наружное вращение является основным механизмом повреждения. Здесь таранная кость вращается в той же пропорции к приложенной силе. При приложении усилия 87Н происходит поперечное смещение на два миллиметра [2][3].

Жалобы пациентов с хроническим нарушением дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза, как правило, возникают после первоначальных травм лодыжки при постоянной боли при переносе веса на сустав. Боль провоцируется, когда большеберцово-малоберцовая мышца растягивается, это комбинация дорсифлексии и наружного вращения. Когда эти пациенты ходят по неровной земле, они жалуются на нестабильность синдесмоза, как на подворачивание ноги [15].

Дифференциальный диагноз

Тесты позволяют выяснить, является ли конечным диагнозом большеберцово-малоберцовый диастаз. Чтобы узнать, серьезна травма или нет, сначала необходимо определить, как долго пациент страдает от боли. Острая боль длится 3 недели, подострая боль длится от 3 недель до 3 месяцев, а когда боль доминирует более 3 месяцев, она называется хронической болью.

Впоследствии важно провести физикальное обследование, включая пальпацию лодыжек и области связок. Так что вы можете исключить некоторые травмы. После этого вы можете начать с выполнения некоторых тестов, таких как тест на компрессию, тест на наружное вращение и тест на дорсифлексию. Когда эти тесты оказываются положительными, есть вероятность наличия синдесмотической травмы. Также можно использовать тест на смещение малоберцовой кости, тест Коттона и тест на перекрещивание ног. Но для того, чтобы выяснить, хороши ли эти тесты, они должны иметь высокий доверительный интервал.

Чтобы быть абсолютно уверенным в том, присутствует ли синдесмотическая травма или нет, может быть применено правило золотого стандарта. Рентгенография может четко продемонстрировать, что происходит [2].

Эдвардс и Деле классифицировали травматический синдесмотический диастаз на скрытую и явную формы. Явный диастаз можно разделить на 4 степени:

• Тип 1:

Травмы I типа демонстрируют прямой латеральный подвывих малоберцовой кости без пластической деформации малоберцовой кости и лучше всего поддаются лечению открытым вправлением, удалением любых промежуточных мягких тканей и стабилизацией с помощью большеберцово-малоберцового винта.

• Тип 2:

Травмы II типа - это травмы с прямым подвывихом малоберцовой кости вследствие пластической деформации дистального отдела малоберцовой кости. Малоберцовая остеотомия может быть использована для вправления, перед внутренней фиксацией.

• Тип 3:

Травмы III типа состоят из подвывиха малоберцовой кости при задней ротации. Таранная кость сверху будет нарушена, что приведет к расхождению большеберцовой и малоберцовой костей.

• Тип 4:

Таранная кость смещена кверху, вызывая эффект клина между большеберцовой и малоберцовой костями, что приводит к увеличению межмалеолярного расстояния. Травмы III и IV типов обычно можно лечить закрытыми манипуляциями и гипсовой иммобилизацией. (Уровень доказательности 3) [2][11].

Кроме того, существует "Система оценки лодыжек Вест-Пойнта’, которая классифицирует изолированные повреждения связочного синдесмоза на три категории. Класс I предполагает, что нестабильности нет. Степень II означает, что есть некоторые признаки нестабильности, а степень III указывает на нестабильность лодыжки.

Но на данный момент все еще существуют сомнения относительно систем классификации. Требуются дальнейшие исследования [2].

Диагностика

Отек лодыжки, неспособность переносить вес, боль в переднелатеральной части лодыжки, боль во время фазы отталкивания при ходьбе и подворачивания - вот несколько симптомов диастаза большеберцовой кости. [2] Но у этого заболевания нет специфических симптомов. Трудно отличить это заболевание от других латеральных травм лодыжки. Если у пациента сильная боль в лодыжке, проксимальная до переднелатеральной части ноги, то это, вероятно, серьезное состояние. Единственный способ узнать, что это за болезнь, - это провести необходимые тесты и исследования [2].

Обследование

Во время сбора анамнеза врач должен расспросить пациента об истории травмы. Как только анамнез будет достаточно изучен, врач сможет решить, необходимо ли проводить обследование основных функций или нет. Травма присутствует, существует несколько тестов для исследования заболевания [3].

Тесты можно использовать только в том случае, если нет боли или припухлости, связанных с переломом [3]:

1. Тест на наружное вращение
2. Тест на компрессию
3. Тест на компрессию при дорсифлексии
4. Тест на удар пяткой
5. Тест на наружное вращение - это тест для выявления большеберцово-малоберцового синдесмоза. Врач должен поддерживать лодыжку в дорсифлексии с наружной ротацией во время стабилизации ноги на пораженной конечности. Тест может быть проведен, когда пациент сидит или лежит. Тест является положительным при возникновении боли, спровоцированной в области синдесмоза, и имеет специфичность 84,5 и чувствительность 0,20 [3].
6. Тест на компрессию - это еще один тест для выявления большеберцово-малоберцового синдесмоза. Это также тест на провокацию боли. Пациент находится в положении лежа на спине, в то время как врач захватывает ногу пациента, середину икроножной мышцы на пораженной конечности, и выполняет сжатие обеими руками. Тест является положительным, когда пациент испытывает боль в области синдесмоза [4].
7. Компрессионный тест при дорсифлексии- это активный провокационный тест, когда пациент нагружает голеностопный сустав. Если тест положительный, пациент будет испытывать боль на дистальной стороне малоберцовой кости [3].
8. Тест на удар пяткой также является провокационным тестом, в то время как врач стабилизирует большеберцовую кость одной рукой. Другая рука используется для приложения нагрузки к пяточной кости, которая находится на той же оси большеберцовой кости [3].

Лечение

Лечение травмы лодыжки можно разделить на физическую и медикаментозную терапию, вмешательство основано на тяжести синдесмотической травмы, которая делится на три степени.

Травмы I степени не лечатся хирургическим путем. Симптоматическое лечение включает период отдыха, лед и иммобилизацию для комфорта и помощи в реабилитации.

При легких травмах у спортсменов гипсование, как правило, не требуется и может затруднить курс терапии из-за риска атрофии и скованности при неиспользовании.

Пациенты часто используют костыли только от 1 до двух недель для комфорта в прогулочном ботинке с контролируемым движением голеностопного сустава. Иммобилизация обеспечивает раннюю мобилизацию, но защищает от наружной ротации. Затем пациента переводят на функциональный брейс, обычно между 2 и 4 неделями.

Наилучший план лечения травм II степени менее ясен. Неоперативное лечение этой травмы включает в себя первоначальное наложение шин и защиту от вращения, а также строгое соблюдение режима невесомости. Как только отек отступит, а синдесмоз останется уменьшенным при осмотре, пациента переводят на короткую гипсовую повязку на ноге на 6-8 недель. Затем пациента переводят на прогрессивную нагрузку при ходьбе в гипсе, а затем, в конечном счете, на щадящий брейс для голеностопного сустава. Если применяется консервативный подход, опять же, необходимы последовательные оценки для обеспечения сохранения редукции.

Спортсменам предлагаются некоторые более агрессивные методы лечения, в том числе артроскопический дебридмент и чрескожная винтовая фиксация; однако этот подход еще не подтвержден биомеханическими или клиническими данными. Раннее анатомическое вправление и фиксация гарантируют, что связки находятся в оптимальном положении для заживления. Ранняя фиксация позволяет избежать возможности незаметного пропущенного диагноза или запоздалого соскальзывания при попытке иммобилизации гипсом.

Консенсус в отношении травм III степени заключается в том, что оперативная фиксация необходима для поддержания анатомической редукции паза и поддержания стабильности лодыжки и правильного выравнивания костей при одновременном заживлении. Хирургическое лечение должно включать вправление и транссиндесмотическую фиксацию 1 или 2 металлическими винтами. Пациент должен быть помещен в гипсовую повязку без нагрузки на 6 недель. Предпочтительный срок удаления винтов составляет от 8 до 10 недель [3][5] (уровень доказателности 5).

Альтернативой простым металлическим винтам является собранная система болт-канат, которая может быть использована для уменьшения синдесмотического диастаза и обеспечения гибкой фиксации минимально инвазивным способом. По-видимому, это эффективный альтернативный метод лечения синдесмотического диастаза [13].

Реабилитация

Лечебная физкультура может быть начата, когда пациент с травмой I степени переведен на функциональный рейс. Она включает постепенное увеличение диапазона движений и растяжки с последующим добавлением баланса и велосипедной программы. В течение этого начального периода пациенту необходимо повторять обследования и рентгенограммы каждые 1-2 недели, чтобы определить степень стабильности. Реабилитацию можно описать как 3-фазный подход. Острая фаза направлена на защиту сустава и уменьшение боли и отека за счет иммобилизации и контроля боли. Подострая фаза включает увеличение интенсивности упражнений для восстановления силы и основных функциональных движений. Это включает в себя тренировку сердечно-сосудистой системы. Заключительный, необязательный этап имеет своей целью возвращение пациента к занятиям спортом с помощью укрепления, нервно-мышечной тренировки и специальных спортивных упражнений. На основании обследования, а также способности выполнять конкретные спортивные задачи может быть определено время возвращения в спорт.

Физиотерапия при травмах II степени аналогична травмам I степени: реабилитация должна быть сосредоточена на диапазоне движений, равновесии, проприоцепции, силе и возможном возвращении к игровым упражнениям, специфичным для его/ее вида спорта.

Травмы III степени сначала лечатся хирургическим путем, после операции пациент должен начать постепенно увеличивать вес и выполнять упражнения на диапазон движений. Эти упражнения можно начинать с установки винтов на место.

Реабилитация может перейти к функциональной деятельности, когда пациент продемонстрирует способность выполнять повседневную деятельность, передвигаться по неровным / мягким поверхностям и без труда подниматься / спускаться по лестнице. Пациенты могут вернуться к занятиям спортом, когда у них появится возможность выполнять агрессивные спортивные задачи, такие как бег, прыжки, удары ногами и резка / поворот на скорости соревнований / тренировок без тревожных симптомов во время или после участия. Ожидаемый срок возвращения составляет от 12 до 14 недель [3][5] (уровень доказательности 5).

Тренировка равновесия также является примером физиотерапии. При разрыве связок голеностопного сустава может возникнуть нестабильность голеностопного сустава. Следствием этой нестабильности является то, что травмированные пациенты будут демонстрировать плохой контроль осанки, и они будут точку опоры во время выполнения задачи статического равновесия на одной конечности. В исследовании Меттлера и соавт. была разработана 4-недельная программа тренировки баланса, чтобы определить, изменится ли центр опоры у пациентов с хронической нестабильностью. Результаты показали, что тренировка равновесия может помочь. Расположение точки опоры сместилось с переднелатерального на заднелатеральное. Таким образом, стабильность пациентов с хронической нестабильностью немного улучшится, но еще предстоит выяснить, может ли тренировка равновесия помочь в долгосрочной перспективе [9] (уровень доказательности 1b).

В исследовании, проведенном Lardenoye, Sacha и соавт., исследовались комфорт и удовлетворенность пациентов с острым растяжением связок голеностопного сустава. Чтобы определить это, пациенты с растяжениями связок II и III степени были разделены на две группы. Одну группу лечили тейпированием, а другую - полужестким голеностопным брейсом, оба в течение 4 недель. Пациенты, получившие полужесткий брейс, сообщили о большем комфорте и удовлетворенности, чем пациенты, получавшие тейпирование. Обе группы сообщили о хорошем функциональном результате, и результаты боли были одинаковыми в обеих группах [12] (уровень доказательности 1b).

Клинический итог

Существует явное отсутствие консенсуса практически по всем аспектам синдесмотических травм, включая диагностику, лечение и переходные периоды. В последнее время осведомленность об этой травме возросла, однако до этого было проведено очень мало исследований на эту тему.

Оптимизация результатов этих сложных травм требует раннего распознавания путем понимания механизма травмы, подробного физикального обследования и соответствующей визуализации для оценки малозаметных изменений. Успешное лечение зависит от раннего выявления и своевременного вмешательства; при любом способе лечения требуется анатомическая редукция.

Несмотря на то, что травма является сложной, соответствующее лечение может вернуть спортсмена к уровню участия до травмы, хотя его возвращение, скорее всего, будет отложено по сравнению с латеральными растяжениями лодыжки [6].