Большеберцово-малоберцовый диастаз

Нижние концы большеберцовой и малоберцовой костей соединены межберцовым синдесмозом — плотным соединением из коллагеновых и эластических волокон, укреплённым связками. Большеберцово-малоберцовый диастаз (tibiofibular diastasis) — расхождение этих костей из-за разрыва связок синдесмоза. Таранная кость, которая находится в вилке между лодыжками, теряет стабильность: возможны её наклон и разрывы других связок. Последствиями диастаза бывают нестабильность и артроз голеностопного сустава.

Коротко о главном

• Большеберцово-малоберцовый диастаз — расхождение нижних концов большеберцовой и малоберцовой костей из-за разрыва связок синдесмоза.
• Главный механизм — наружная ротация стопы, а первой рвётся передняя нижняя межберцовая связка.
• Специфических симптомов нет, поэтому диагноз ставят по провокационным тестам и визуализации.
• Лёгкие повреждения лечат ортезом и ранней реабилитацией, тяжёлые — фиксацией винтами или шовной пуговицей.
• Реабилитация проходит три фазы, а в спорт обычно возвращаются через 12–14 недель.

Причины

Диастаз возникает при тяжёлых растяжениях связок голеностопного сустава у пожилых людей, молодых и особенно у спортсменов. Без лечения он может привести к хронической боли, мышечной слабости и артрозу. Риск повышают:

• внутренние факторы — возраст, пол, рост, вес и индекс массы тела;
• внешние факторы — покрытие, обувь, уровень соревнований;
• перенесённые растяжения связок голеностопного сустава;
• недостаточный нервно-мышечный и постуральный контроль.

Клиническая картина

Главный механизм — наружная ротация стопы, реже отведение, эверсия таранной кости и чрезмерное тыльное сгибание. Таранная кость поворачивается и раздвигает лодыжки. Первой рвётся самая слабая связка синдесмоза — передняя нижняя межберцовая. При её полном разрыве малоберцовая кость смещается наружу примерно на 2 мм, укорачивается на 2 мм и ротируется наружу на 5°, что повышает давление в суставе.

Диастаз бывает без перелома и с переломом — медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости, а также с разрывом дельтовидной связки. Он часто сочетается с обширными разрывами связок и нестабильностью голеностопного сустава.

Симптомы: отёк, боль по переднелатеральной поверхности голеностопного сустава, трудность опоры на ногу, боль при отталкивании и подворачивание стопы. Специфических симптомов нет, и диастаз трудно отличить от других травм латеральной стороны голеностопного сустава. Боль, которая распространяется вверх по голени, говорит о более тяжёлом повреждении. При хроническом повреждении после травмы сохраняется боль при нагрузке, особенно при тыльном сгибании с наружной ротацией, а на неровной поверхности стопа подворачивается.

Диагностика

Врач подробно расспрашивает о травме, пальпирует лодыжки и связки, чтобы исключить перелом. Провокационные тесты выполняют, только если нет признаков перелома:

• тест наружной ротации: голень фиксируют, стопу переводят в тыльное сгибание и ротируют наружу; боль в области синдесмоза — положительный тест (специфичность около 85%, чувствительность 20%);
• тест сдавления: лёжа на спине врач сжимает голень посередине обеими руками, боль в области синдесмоза — положительный тест;
• тест тыльного сгибания под нагрузкой: пациент сгибает голеностопный сустав с опорой на ногу, появляется боль у нижнего конца малоберцовой кости;
• тест удара по пятке: врач фиксирует голень и наносит удар по пяточной кости по оси большеберцовой;
• также используют тест смещения малоберцовой кости, тест Коттона и тест скрещенных ног.

Если тесты положительны, повреждение синдесмоза вероятно. Подтверждает его визуализация: рентгенография, при сомнениях КТ и МРТ.

Классификация

Эдвардс и Ди Ли (Edwards and DeLee) разделили диастаз на скрытый и явный. Явный диастаз бывает четырёх типов:

• тип I — малоберцовая кость смещена наружу без деформации; лечение — открытое вправление и фиксация межберцовым винтом;
• тип II — смещение с пластической деформацией малоберцовой кости; перед фиксацией может понадобиться её остеотомия;
• тип III — малоберцовая кость смещена с ротацией назад;
• тип IV — таранная кость смещается вверх и вклинивается между большеберцовой и малоберцовой костями. Типы III и IV обычно лечат закрытым вправлением и гипсом.

Шкала Вест-Пойнта (West Point Ankle Grading System) делит изолированные повреждения синдесмоза на три степени: I — без нестабильности, II — с признаками нестабильности, III — нестабильный голеностопный сустав. Единой общепринятой классификации пока нет.

Лечение

Тактика зависит от степени повреждения синдесмоза.

• I степень — без операции: покой, холод, иммобилизация для удобства и защиты. Спортсменам гипс обычно не нужен: он вызывает атрофию и скованность. Костыли используют 1–2 недели в ортезе-ботинке, который позволяет ранние движения, но защищает от наружной ротации. Через 2–4 недели переходят на функциональный ортез.
• II степень — оптимальная тактика менее ясна. Консервативно накладывают шину с защитой от ротации и строго исключают нагрузку. Когда отёк спадает, а кости остаются сопоставлены, накладывают короткий гипс на 6–8 недель, затем постепенно разрешают нагрузку и переходят на ортез. Положение костей регулярно контролируют. Спортсменам иногда предлагают артроскопию и чрескожную фиксацию винтом: раннее сопоставление костей создаёт лучшие условия для заживления связок, хотя доказательств преимущества такого подхода пока мало.
• III степень — операция: вправление и фиксация одним-двумя межберцовыми винтами, затем гипс без нагрузки на 6 недель, винты удаляют через 8–10 недель. Альтернатива винтам — гибкая фиксация шовной пуговицей (системой из пластин и прочной нити), которая устанавливается малоинвазивно.

Реабилитация

Реабилитация проходит три фазы:

• острая — защита сустава, уменьшение боли и отёка;
• подострая — укрепление мышц, восстановление основных движений, кардиотренировки;
• возвращение в спорт — силовые, нервно-мышечные и специфические для вида спорта упражнения.

При I и II степени упражнения начинают при переходе на функциональный ортез: постепенно увеличивают амплитуду движений и растяжку, затем добавляют тренировку равновесия и велосипед. В этот период осмотр и рентгенографию повторяют каждые 1–2 недели. При III степени после операции постепенно увеличивают нагрузку на ногу и выполняют упражнения на амплитуду движений, их можно начинать ещё до удаления винтов.

К функциональным упражнениям переходят, когда пациент без труда справляется с повседневными делами, ходит по неровной и мягкой поверхности, поднимается и спускается по лестнице. В спорт возвращаются, когда бег, прыжки, удары и резкие повороты в соревновательном темпе не вызывают симптомов, обычно через 12–14 недель.

Равновесие и защита сустава

После разрыва связок ухудшается постуральный контроль. В исследовании Меттлера и соавторов 4-недельная тренировка равновесия у пациентов с хронической нестабильностью сместила центр давления стопы из переднелатеральной части в заднелатеральную, то есть улучшила стабильность. По данным Ларденойе и соавторов, при растяжениях II–III степени полужёсткий ортез на 4 недели удобнее тейпирования, а функция и боль в обеих группах одинаковы.

Частые вопросы