Ладьевидно-полулунная диссоциация

Есть вопросы по лечению ладьевидно-полулунной диссоциации?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

Ладьевиднополулунная диссоциация является наиболее распространенным и наиболее значительным повреждением связок запястья [1][2]. Ладьевиднополулунная нестабильность является наиболее частой картиной нестабильности запястья, возникающей отдельно и как часть других заболеваний запястья [3]. Это является результатом относительной нестабильности между ладьевидной и полулунной костями, вторичной по отношению к повреждению ладьевиднополулунной связки, и обычно рентгенологически проявляется в виде расширенного медиально-латерального промежутка между двумя костями запястья [1].

Анатомия

Ладьевиднополулунная связка (ЛПС), также называемая ладьевиднополулунной межкостной связкой (ЛПМС), имеет С-образную форму и состоит из трех структурно различных частей: воларной, мембранозной и дорсальной. Дорсальная часть ЛПС является самой прочной и основным стабилизатором ЛП сустава и может выдерживать усилия до 260 Н. Аваскулярная проксимальная мембранозная часть не обеспечивает сколько-нибудь значительного ограничения слабости (63 Н), в то время как воларная часть ЛПС (118 Н) играет важную роль с точки зрения стабильности вращения [3].

В то время как кости запястья в дистальном ряду запястья распределяют осевые нагрузки относительно равномерно, 50 % осевой нагрузки через запястье передается через лучезапястный сустав и 35 % через лучезапястный сустав. Поскольку ЛПС находится между этими двумя основными костями, поддерживающими нагрузку, легко понять, как здесь может произойти дестабилизирующее повреждение.

Вторичными стабилизаторами являются: несколько внешних связок, таких как ладьевиднотрапециевиднотрапециевая, ладьевидноголовчатая, лучеладьевидноголовчатая и дорсальные межзапястные связки [4][2].

Изометрическое сокращение длинной мышцы, отводящей большой палец, длинного лучевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья вызывается супинацией средней части запястья. Супинация средней части запястья подтягивает ладьевидно-дистальный ряд запястья, придавая ладьевидной кости стабильность. Лучевой сгибатель запястья (ЛСЗ), в частности, поворачивает ладьевидную кость в сгибание и супинацию при нагрузке и пронизывает головчатую и трехгранную кости. Оба этих действия способствуют динамической стабильности запястья. Проприоцепция и нервно-мышечный контроль также играют роль в стабильности ладьевиднополулунного сустава [2].

Васкуляризация ЛПС является деликатной, и основной вклад кровоснабжения поступает из лучевой артерии [3].

Эпидемиология/этиология

Основным механизмом травмы является острая стрессовая нагрузка на запястье при разгибании и отклонении локтевого сустава, приводящая к тому, что вектор силы толкает полулунную и ладьевидную кости под углом друг к другу вместо передачи силы непосредственно через полулунную и ладьевидную кости вместе [1].

Частота повреждений ладьевиднополулунной связки неизвестна из-за вероятного недиагностирования этой травмы в условиях более серьезных травм, возникающих в результате падений на вытянутые руки, таких как дистальные лучевые переломы [5].

Примерно 5 % всех растяжений запястья связаны с разрывом связок. Около 13,4 % переломов дистального отдела лучевой кости связаны с ладьевиднополулунной диссоциацией. В частности, связаны переломы шиловидного отростка лучевой кости, так называемый перелом Шоффера, а также несмещенные переломы ладьевидной кости [1][3][2].

Характеристики/клиническая картина

Пациенты с травмой ЛПС часто имеют

  • в анамнезе пациента часто бывает эпизод явной травмы, предшествующий симптомам, включая травмы запястья, которые включают падение на вытянутое запястье с локтевым отклонением (положение, в котором рука предполагает удержание рулевого колеса, также постулируется как возможный фактор повреждения ЛПС во время автомобильной аварии) [2] или травму FOOSH (падение на вытянутую руку) или повторяющееся повреждение, когда запястье находится в разгибании. Lau и соавт. [6] приводят пример длительного использования костылей как вида травмы от чрезмерного использования запястья во время его разгибания.
  • обычно с чувствительностью над дорсорадиальной стороной запястья
  • боль в анатомической табакерке или ладонной бугристости ладьевидной кости.
  • "щелчок" или "боль" на тыльно-лучевой стороне запястья
  • Набухание и ограниченная сила захвата и диапазон движений (ДД) [2][3]

Подразделение

На основании рентгенологических результатов

Watson и соавт. описали спектр травм, возникающих в результате ротационного подвывиха ладьевидной кости. Используя статические и динамические рентгенограммы, травмы можно разделить на четыре группы: преддинамическая нестабильность/скрытая, динамическая нестабильность, статическая ладьевиднополулунная диссоциация и развившийся ладьевиднополулунный коллапс.

Группа Описание
Преддинамическая нестабильность Рентген не показывает повреждений, но при физикальном обследовании боль при использовании запястья
Динамическая нестабильность Рентген выявляет повреждение при напряженной или динамической нагрузке
Статическая ладьевиднополулунная диссоциация Простые рентгенограммы покажут смещение ладьевидной кости без напряженной или динамической нагрузки
Развившийся ладьевиднополулунный коллапс Рентгенограммы показывают статическую ладьевиднополулунную диссоциацию с артритными изменениями в запястье

 

На рентгенограммах передне-задняя проекция используется для определения размера пространства между ладьевидной и полулунной костями. Зазор более 3 мм считается патологическим, хотя есть исследования, показывающие, что в нормальных запястьях средний размер составляет 3,7 мм. По этой причине важно сравнить размер зазора в пораженном запястье со здоровой стороной пациента. В дополнение к передне-задней, боковая проекция показывает ладьевиднополулунный угол. Нормальный угол должен составлять 30-60°, и, если угол превышает 70°, это считается положительной ладьевиднополулунной диссоциацией [8].

При динамической нестабильности рентгенологически отмечается ладьевиднополулунная диссоциация с ладьевиднополулунным углом > 60° и ладьевиднополулунным зазором > 3 мм на рентгенограммах со сжатым кулаком или локтевым отклонением [3]. Часто проходит от трех до 12 месяцев после травмы, прежде чем развивается динамическая нестабильность и рентгенологически отмечается ладьевиднополулунная диссоциация. Для развития и прогрессирования необходим дополнительный разрыв или постепенное, непрерывное удлинение вторичных стабилизаторов ладьевиднополулунной связки [3].

Развившийся ладьевиднополулунный коллапс имеет свой собственный спектр, основанный на прогрессировании артрита. На первой стадии артритные изменения начинаются в шиловидном отростке лучевой кости. На второй стадии артритные изменения прогрессируют до лучезапястного сустава. На третьей стадии артритные изменения проявляются в головчатополулунном суставе. На четвертой стадии имеются признаки артрита во всех лучезапястных и срединнозапястных суставах [2].

На основании результатов артроскопии

Гейслер классифицировал ЛПС повреждение как частичное или полное, а степень нестабильности была следующей:

Степень Описание
Степень I Ослабление и/или кровоизлияние в межкостную связку, наблюдаемое в пространстве лучезапястного сустава. Отсутствие несоответствия выравнивания в срединнозапястном пространстве => лечение путем иммобилизации
Степень II Ослабление и/или кровоизлияние в межкостную связку, наблюдаемое в пространстве лучезапястного сустава. Ослабление и/или кровоизлияние в межкостную связку, наблюдаемое в пространстве лучезапястного сустава. Несоответствие и/или расхождение в срединнозапястном пространстве. Может присутствовать небольшой зазор (меньше ширины зонда, < 2 мм) между костями запястья => лечение путем редукции и скрепления
Степень III Несоответствие и/или смещение выравнивания запястья наблюдаются как

в лучезапястном и срединнозапястном пространствах. Зонд может вращаться и проходить через зазор (> 2 мм) между костями запястья => артроскопическая редукция или открытая редукция и фиксация или восстановление

Степень IV Несоответствие и/или смещение выравнивания запястья наблюдаются как

в лучезапястном и срединнозапястном пространствах. Отмечается грубая нестабильность при манипуляциях. Артроскоп диаметром 2,7 мм может быть пропущен через промежуток между костями запястья ("феномен сквозного движения"). Тотальное повреждение => открытая репозиция или реконструкция связок

 

Осложнения

Двумя основными осложнениями, вызванными ладьевиднополулунной диссоциацией, являются развившийся ладьевиднополулунный коллапс и артрит запястья [10]. И то, и другое приводит к увеличению нетрудоспособности запястья, но коллапс относится к специфическому типу остеоартрита и подвывиха, которые являются вторичными по отношению к нелеченой диссоциации, которая может привести к тяжелой нетрудоспособности запястья [3].

Обследование

При пальпации

Пальпация анатомических ориентиров запястья может вызвать информативную болезненность. Может быть боль в анатомической табакерке или ладонной части ладьевидной кости.

Специальные тесты

Тест на ладьевиднополулунное баллотирование [11]

Тест Уотсона [10][12] Он также известен как "маневр сдвига ладьевидной кости". Разработан как провокационный тест с дорсальным подвывихом проксимального отдела ладьевидной кости над дорсальным краем лучевой кости при радиальном отклонении запястья. Для выполнения теста исследователь:

  • Захватывает запястье большим пальцем над ладьевидной бугристостью пациента, слегка сгибая запястье.
  • Перемещает запястье пациента с локтевого на лучевое отклонение.
  • Если ладьевиднополулунная связка повреждена, ладьевидная кость будет иметь тенденцию к ладонному сгибанию, а полулунная кость будет обращена к тылу кисти.

Положительный тест: Исследователь должен почувствовать значительный "щелчок", и пациент испытает боль.

Рентгенограммы

  • Переднезадняя проекция
  • Боковая проекция
  • Проекция сжатого кулака и проекция локтевого отклонения (для динамической нестабильности запястья) [8]

Ключевая характеристика для поиска:

  • Ладьевиднополулунный промежуток
  • Ладьевиднополулунный угол: Когда ладьевидная и полулунная кости теряют своё нормальное соотношение при травме ЛПС, ладьевидная кость сгибается, а полулунная разгибается, в результате чего ладьевиднополулунный угол > 60°. Это называется дорсальной нестабильностью интеркалярного сегмента.
  • Знак Терри Томаса
  • Линия Гилулы
  • Признак кольца ладьевидной кости [2]

Дифференциальный диагноз

При определении диагноза важно тщательно изучить историю болезни, включая конкретные детали того, как пациент упал на руку. Падение на руку с разогнутым запястьем с локтевым отклонением - наиболее вероятное положение, которое может привести к повреждению. Во время физикального осмотра также следует провести пальпацию над анатомической табакеркой. Чувствительность, как правило, находится на проксимальном конце табакерки и только дистальнее бугорка Листера. Эксперт также может заметить щелчок при надавливании на область. Во время острой фазы травмы ладьевиднополулунная диссоциация может проявляться аналогично перелому ладьевидной кости, поэтому важно исключить возможный перелом. Другими возможными причинами боли в запястье и руке являются:

Расположение боли Возможная причина
Тыл кисти Синдром ладьевидного уплотнения

Нестабильность дистального лучезапястного сустава

Разрывы ладьевиднополулунной связки

Разрыв полулуннотрехгранной связки

Скрытый ганглий

Запястно-пястный бугорок

Болезнь Кинбока

Задний межкостный нерв

Боль в запястье со стороны локтевой кости Разрывы волокнистохрящевого комплекса

Синдром локтевого сдавления

Тендинит локтевого сгибателя запястья

Тендинит локтевого разгибателя запястья

Подвывих сухожилия разгибателя запястья

Боль в запястье со стороны лучевой кости Теносиновит де Кервена

Тендинит лучевого сгибателя запястья

Синдром перекреста

Перелом ладьевидной кости

Парестетическая шейралгия

Воларная боль в запястье Ганглий

Нестабильность запястья

Болезнь Кинбока

Болезнь Прейзера (аваскулярный некроз ладьевидной кости)

Тендинит лучевого сгибателя запястья

Гороховиднотрехгранный артрит

Ладонная боль Неврит локтевого нерва

Синдро запястного канала

Перелом крючковидной кости

Компрессия канала Гийона

 

Лечение

Лечение ладьевиднополулунной диссоциации включает в себя множество хирургических вариантов, но, к сожалению, ни одна процедура не зарекомендовала себя как лучший способ лечения этой травмы. Даже среди хирургов нет предпочтительного метода или имеющихся в настоящее время наилучших доказательств. Исследования, в которых предпринимались попытки провести метаанализ методов лечения, показали, что исследовательские статьи различаются в описании технических аспектов операции и представлении результатов использования одного метода. Были предприняты попытки оценки, основанные на фактических данных, но опять же, из-за характера различных методологий и сравнений предыдущих докладов, ни один метод не был признан лучшим [6][8].

В то время как медицинскому сообществу трудно принять решение о конкретных хирургических вмешательствах, другие категориальные разделения действительно указывают на определенные процедуры, как более предпочтительные, по сравнению с другими. К критериям выбора относятся острота травмы, тяжесть и то, в какой степени нарушения влияют на человека.

Если травма острая, текущие методы выбора следующие:

  • Закрытая редукция и иммобилизация гипсом (8 недель)
  • Закрытая или открытая редукция и чрескожная фиксация проволокой Кершнера (K-wire)
  • Открытая редукция с прямым восстановлением связки
  • Открытая репозиция и замена связки сухожильным трансплантатом [6][14]

Чаще всего этот тип повреждения обнаруживается в хронической стадии, поскольку он может представлять собой растяжение связок запястья или воспаление мягких тканей. Во многих случаях человек даже не обратится за медицинской помощью в течение 15-25 лет после травмы [8]. При хронических диссоциациях, которые присутствуют без артрита, хирургические варианты заключаются в следующем:

  • Капсулодез Блатта
  • Ладьевидный тенодез
  • Реконструкция сухожилия ладьевиднополулунной связки
  • Скрепление трапециевидной и кости-трапеции

Другие варианты включают (но гораздо менее широко используются):

  • Артроскопический дебридмент сустава
  • Аутогенная реконструкция связок
  • Скрепление ладьевидной и полулунной или ладьевидной и головчатой костей

Если травма хроническая и прогрессирует, включая артритные изменения, варианты включают:

  • Карпэктомия проксимального запястного ряда
  • Эксцизия ладьевидной кости и четырехугольное скрепление полулунной, трехгранной, головчатой и крючковидной костей
  • Фиксация (фузия) запястья [6][15][8]

Теоретически реконструкция мягких тканей может более точно восстановить нормальную биомеханику запястья. Однако сухожилия, которые используются в качестве заменителей, обладают меньшей вязкоупругостью, чем исходные связки. Скелетные процедуры более предсказуемы, но также и более перманентны (фузии). Оба типа операций имеют сильные и слабые стороны. Garcia-Elias и соавт. создали алгоритм лечения, основанный на ряде предикторных факторов повреждения, который, как было показано, помогает при принятии решения о том, какую процедуру использовать [14].

На положительной ноте в литературе было показано, что хирургическое лечение действительно имеет тенденцию улучшать симптомы пациентов. Хотя не всегда восстанавливается функция до повреждения, пациенты сообщают о лучших субъективных оценках боли и функциональных результатах после операции по сравнению с неоперативным лечением [15]. Хотя существует множество хирургических вариантов, не существует процедуры золотого стандарта. Текущие рекомендации предполагают, что, полагаясь на опыт и знания вашего хирурга в конкретном методе, вы получите лучшие результаты, чем при использовании стандартной процедуры [8].

 

Стадия Описание Лечение
1 Неполное повреждение ЛПС Артроскопический дебридмент и электротермическая усадка
2 Полное, восстановимое повреждение ЛПС Открытое восстановление ЛПС с фиксацией проволкой Кершнера
3 Полное, невосстановимое повреждение ЛПС с нормальным выравниванием Дорсальный капсулодез (Блатт)

Лигаментоплазии:

Лигаметоплазия ЛС клиники Майо

Дорсальная внутризапястная лигаментоплазия

Реконструкция кость-связка-кость

Динадез с динамическим перемещением сухожилия длинного лучевого разгибателя запястья

4 Полное, невосстановимое повреждение ЛПС с редуцируемым смещением Лигаметоплазия ЛС с сухожильным трансплантатом:

Брунелли и Брунелли, тенодез трех связок

Модификация Гарсии-Элиаса

Модификация Росса

Модификация Кореллы

Спиральный тенодез

Ладьевиднополулунная редукция-ассоциация

5 Полное повреждение ЛПС с нередуцируемым смещением, нормальных хрящ сустава Частичные скреаления:

Ладьевиднотрапециевиднотрапециевый артродез

Ладьевиднополулунный артродез

Ладьевидноголовчатый артродез

Ладьевиднополулунноголовчатый артродез

Лучеладьевиднополулунный артродез и дистальная скафоидэктомия

6 Полное повреждение ЛПС с нередуцируемым смещением, поврежденный хрящ сустава Лучевая стилоидэктомия

Скафостилоидэктомия и срединнозапястная фузия

Карпэктомия проксимального ряда

Тотальный артродез запястья

 

Физиотерапия [16][3]

К сожалению, реабилитация ладьевиднополулунной диссоциации еще недостаточно изучена. Как таковой подход, основанный на нарушениях, рекомендуется в острой и хронической фазах. Рекомендуется тесно сотрудничать с хирургом-ортопедом для оперированных пациентов и пациентов с симптомами, которым может помочь операция. Также он играет свою роль, особенно при частичных повреждениях ЛПС и преддинамической и динамической нестабильности [3].

Острая фаза

После исключения более серьезных состояний это состояние можно рассматривать как по существу синонимичное растяжению связок голеностопного сустава аналогичной тяжести.

Хроническая фаза

Такие нарушения, как ограничения в ДД, плохая сила захвата по сравнению с другой рукой, и сильная боль, должны быть устранены соответствующим образом. Рекомендуется, чтобы пациент научился распознавать действия, которые чрезмерно напрягают запястье, и избегать или изменять их. Использование методов разогревания или охлаждения, включая контрастные ванны, и НПВП могут быть использованы для контроля симптомов во время вспышек симптоматики [17]. Кроме того, шины могут использоваться для ограничения подвижности вовлеченных суставов [17]. Исследования трупов также показали, что лучевой сгибатель запястья может играть определенную роль в стабилизации ладьевидной кости во время движений [18].

Послеоперационная

Физиотерапия должна основываться на протоколе хирурга. Пациент, скорее всего, будет носить гипс в течение 10 недель [19], что может привести к ряду существенных ограничений, которые затем могут быть устранены в ходе терапии. Goldberg и соавт. предположили, что реабилитация после крупной реконструктивной операции может занять 4-6 месяцев до возвращения к активной деятельности и 12-15 месяцев до полного выздоровления [19]. Даже при успешной операции предполагается, что пациенту может быть полезно носить съемный ортез во время особенно напряженных занятий [19].

Эффективные упражнения

  • Сочетание проприоцептивных, нервно-мышечных тренировок и физиотерапевтических режимов лечения, по-видимому, приводит к наибольшему улучшению сенсомоторного контроля и стабильности суставов [3][16].
  • Переобучение лучевого сгибателя запястья также показало, что оно благотворно влияет на стабильность ладьевиднополулунного сустава [3].
  • Сопротивление сгибанию/разгибанию запястья с помощью груза в руке. Также может быть выполнено в локтевом/лучевом отклонении или может быть использовано для растяжки в этих положениях
  • Пассивная самостоятельная растяжка с локтем, вытянутым в сгибание/разгибание
  • Самостоятельное изометрическое укрепление с сопротивлением разгибателей/сгибателей запястья
  • Растяжка в положении молитвы с ладонями вместе и вытянутыми пальцами
  • Разгибание запястья самостоятельная мобилизация в положении молитвы
  • Концентрические/эксцентрические сгибания/разгибания запястья, с сопротивлением theraband
  • Держа молоток или трость за рукоять и медленно двигать рукой в пронацию/супинацию. По мере того, как пациент переносит, сдвигать кисть дальше вниз по рукояти, чтобы увеличить сопротивление или наоборот
  • Усиление хвата с помощью ручного динамометра.

Итоги

Ладьевиднополулунная диссоциация является очень распространенным осложнением травм при падении на вытянутую руку и столь же часто остается нераскрытым. Существует несколько вторичных осложнений, таких как коллапс или артрит, которые могут появиться только через много лет после первоначального повреждения. Наиболее хорошо изученным вариантом лечения является хирургическое лечение, но общепринятый хирургический подход еще не определен. Лечение этого состояния следует рассматривать как нарушение, основанное на конкретной стадии и тяжести состояния пациента.

 

Источники

  1. Duke Orthopaedics: Wheeless' Textbook of Orthopaedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/scapholunate_instability (accessed 15 October 2011).
  2. Konopka G, Chim H. Optimal management of scapholunate ligament injuries. Orthopedic research and reviews. 2018;10:41.
  3. Andersson JK. Treatment of scapholunate ligament injury: current concepts. EFORT open reviews. 2017 Sep;2(9):382-93.
  4. Van Overstraeten L, Camus EJ, Wahegaonkar A, Messina J, Tandara AA, Binder AC, Mathoulin CL. Anatomical description of the dorsal capsulo-scapholunate septum (DCSS)—arthroscopic staging of scapholunate instability after DCSS sectioning. Journal of wrist surgery. 2013 May;2(02):149-54.
  5. Tomas A. Scapholunate Dissociation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Mar;48(3):225-.
  6. Lau S, Swarna SS, Tamvakopoulos GS. Scapholunate dissociation: an overview of the clinical entity and current treatment options. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2009 Aug 1;19(6):377-85.
  7. Konopka G, Chim H. Optimal management of scapholunate ligament injuries. Orthopedic research and reviews. 2018;10:41.
  8. Bloom HT, Freeland AE, Bowen V, Mrkonjic L. The Treatment of Chronic Scapholunate Dissociation: An Evidence-Based Assessment of the Literature. Orthopedics. 2003;26(2):195-203
  9. Andersson JK. Treatment of scapholunate ligament injury: current concepts. EFORT open reviews. 2017 Sep;2(9):382-93.
  10. Duke Orthopaedics: Wheeless' Textbook of Orthopaedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/scapholunate_advanced_collapse_slac. (Accesed 15 October 2011).
  11. Opreanu RC, Baulch M, Katranji A. Reduction and maintenance of scapholunate dissociation using the TwinFix screw. Eplasty. 2009;9.
  12. Watson's Test. http://en.wikipedia.org/wiki/Watson%27s_test. (accessed 24 October 2011).
  13. Jacobson MD, Plancher KD. Evaluation of hand and wrist injuriesin athletes. Operative Techniques in Sports Medicine. 1996 Oct 1;4(4):210-26.
  14. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. Three-ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation: indications and surgical technique. The Journal of hand surgery. 2006 Jan 1;31(1):125-34.
  15. Caloia M, Caloia H, Pereira E. Arthroscopic scapholunate joint reduction. Is an effective treatment for irreparable scapholunate ligament tears?. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2012 Apr 1;470(4):972-8.
  16. Wolff AL, Wolfe SW. Rehabilitation for scapholunate injury: application of scientific and clinical evidence to practice. Journal of Hand Therapy. 2016 Apr 1;29(2):146-53.
  17. Capele A, et al. Mayo Clinic Health Letter - Tools for Healthier Lives. 2011;29(1):1-3. Mayo Foundation for Medical Education and Research, 200 first St. SW, Rochester, MN 55905.http://www.businesswire.com/news/home/20110117005129/en/Mayo-Clinic-Health-Letter-January-2011-Reducing Accessed: November 27th, 2011.
  18. Salvà-Coll G, Garcia-Elias M, Llusá-Pérez M, Rodríguez-Baeza A. The role of the flexor carpi radialis muscle in scapholunate instability. The Journal of hand surgery. 2011 Jan 1;36(1):31-6.
  19. Goldberg SH, Strauch RE, Rosenwasser MP. Scapholunate and lunotriquetral instability in the athlete: Diagnosis and management. Operative Techniques in Sports Medicine. 2006 Apr 1;14(2):108-21
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00