Перелом Салтера-Харриса

Переломы Солтера-Харриса (физические переломы), англ. salter harris fractures, относятся к переломам через ростовую пластину (physis) и поэтому специально применяются для переломов костей у детей. Наиболее распространенными травмами, наблюдаемыми у детей с открытыми ростовыми пластинами, являются переломы, связанные с эпифизарными пластинами, или физисом [1][2].

Клинически значимая анатомия

Кости растущих детей содержат несколько секций, включая диафиз (ствол), метафиз и эпифиз (конец). Метафиз и эпифиз разделены физизом (ростовой пластинкой). Переломы Солтера-Харриса уникальны для детей, потому что они затрагивают ростовую пластину. Хрящ растет от эпифиза вверх к метафизу, а неоваскуляризация развивается от метафиза к эпифизу. Повреждение сосудистого кровоснабжения нарушит развитие кости, но повреждение хряща может не вызвать проблем, если репозиция была правильной и кровоснабжение сосудов не нарушено [3].

Классификация

Переломы Солтера-Харриса подразделяются на 5 типов:

• Тип I - это перелом через ростовую пластину. Линия перелома проходит через физис или внутри него. Переломы типа I возникают из-за продольной силы, приложенной через физис, которая отделяет эпифиз от метафиза.
• Тип II проходит через метафиз и ростовую пластину. Нет никакого вовлечения эпифиза. Это наиболее распространенный из переломов Солтера-Харриса.
• Тип III - внутрисуставной перелом через ростковую пластину и эпифиз. Это случается редко, и когда это происходит, обычно это происходит на дистальном конце большеберцовой кости. Если перелом распространяется на всю длину физиса, этот тип перелома может образовывать два эпифизарных сегмента. Поскольку задействован эпифиз, может произойти повреждение суставного хряща. Одним из примеров этого является перелом Тилло лодыжки, который представляет собой перелом переднелатеральной части ростковой пластины и эпифиза [2].
• Тип IV проходит через эпифиз, пластину роста и метафиз.
• Тип V - это травма типа раздробления или сдавления, которая влияет на ростовую пластину [3]. Нагрузка передается через эпифиз и физис, что потенциально может привести к нарушению матрикса, гипертрофической области и кровоснабжения. Хотя переломы Солтера-Харриса V очень редки, они могут наблюдаться в случаях поражения электрическим током, обморожения и облучения. Поскольку такая картина переломов, как правило, возникает в результате тяжелой травмы, они, как правило, имеют плохой прогноз, приводящий к остановке роста костей [2].
• Существуют также переломы VI-IX типов, но они крайне редки.

Механизм травмы/патологического процесса

Переломы Солтера-Харриса часто являются результатом травм, связанных со спортом, однако они также объясняются жестоким обращением с детьми, генетикой, травмами от сильного холода, радиации и лекарств, неврологическими расстройствами и заболеваниями обмена веществ, которые, по данным Национального института артрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи, влияют на ростовую пластину [4].

Примерно 1/3 переломов Солтера-Харриса происходят в результате занятий спортом, а 1/5 - в результате развлекательных мероприятий. Они могут быть результатом одной травмы или могут быть вызваны повторяющимися нагрузками на верхние и нижние конечности [4].

Клиническая картина

Точечная болезненность при пальпации на эпифизарной пластинке может указывать на перелом. Другими признаками, на которые следует обратить внимание, являются постоянная боль или боль, которая влияет на способность ребенка нагружать конечность или использовать её [4]. Отек мягких тканей и/или видимая деформация могут быть еще одним признаком перелома [4].

Диагностические процедуры

Диагностический процесс начинается с получения истории болезни пациента и механизма травмы. Оттавские правила и Правило лодыжки с низким риском могут быть использованы для определения необходимости рентгенографии [5]. Рентгенограммы могут быть отрицательными, особенно при переломе I типа [5]. Контралатеральная конечность также будет отснята для сравнения. Также можно использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) и ультразвук [4].

Лечение/вмешательства

Медицинское лечение

Согласно информации от NIAMS:

Переломы типа I и большинство переломов типа II лечат с помощью иммобилизации гипсом с закрытой редукцией и гипсованием или шинированием. Редукцию следует выполнять осторожно, чтобы избежать повреждения или истирания физиса на любых метафизарных фрагментах кости [2].

Хотя тип II иногда требует хирургического вмешательства. Оба обычно хорошо заживают.

Тип III повреждает ростовую пластину и поэтому требует хирургического вмешательства. Для обеспечения хорошего выравнивания может потребоваться внутренняя фиксация. Открытая редукция и внутренняя фиксация (избегая пересечения физиса) [2].

Переломы III и IV типов со смещением менее 2 мм также могут быть вылечены без хирургического вмешательства с периодом без нагрузки в гипсе, за которым следует период без нагрузки в специальном ботинке [6].

Тип IV и тип V также обычно лечат с помощью хирургического вмешательства с внутренней фиксацией [7].

Пациент осматривается своим врачом для оценки его роста в течение следующих 2 лет, обычно с интервалом в 3-6 месяцев. Примерно 85 % переломов пластин роста заживают без каких-либо долгосрочных дефектов. Наиболее распространенным осложнением переломов ростовой пластины является ранняя остановка роста кости, которая может привести к укорочению конечности или искривлению конечности. Это чаще встречается в колене по сравнению с верхней конечностью [4]. Кроме того, переломы I и II типов имеют самый низкий риск остановки роста [6].

Реабилитация

Пациент может быть направлен на физиотерапию для восстановления диапазона движений, силы и функций. В острой фазе после травмы или хирургического лечения физиотерапия должна быть направлена на оказание помощи пациенту в соблюдении протоколов иммобилизации или переноса веса. Может быть реализован контролируемый диапазон двигательных упражнений и легкое укрепление. После того, как ростовая пластина претерпела достаточное заживление, следует выполнять постепенное укрепление, упражнения на диапазон движений, равновесие и проприоцепцию. У юных спортсменов продвинутая реабилитация должна включать специальные спортивные упражнения [8].

Дифференциальный диагноз

Согласно Moore и соавт., следует учитывать переломы лодыжки, запястья и ладьевидной кости, а также осложнения [3].

Кроме того, необходимо учитывать лекарства, радиацию, неврологические расстройства, нарушения обмена веществ или воздействие сильного холода, особенно если невозможно выявить конкретную травму [4].