Перелом Салтера-Харриса

Перелом Салтера-Харриса — это повреждение, затрагивающее ростковую зону (физис) и возникающее только у детей с незавершённым ростом. Переломы зоны роста относятся к числу наиболее частых эпифизарных повреждений у детей и требуют особого внимания из-за риска нарушения роста кости [1][2].

У детей кость состоит из диафиза, метафиза и эпифиза, между которыми располагается ростковая зона — физис. Именно физис отвечает за продольный рост кости, поэтому травмы в этой области характерны только для детского возраста. Рост хряща происходит от эпифиза к метафизу, в то время как кровоснабжение — в обратном направлении: от метафиза к эпифизу. Нарушение кровотока способно привести к остановке роста, тогда как изолированное повреждение хряща не всегда сопровождается осложнениями — при условии правильной репозиции и сохранности сосудистого русла [3].

Механизм травмы

Наиболее часто переломы Салтера-Харриса возникают у детей при занятиях спортом или во время активного отдыха. Травма может быть острой или результатом хронической перегрузки. Около трети всех случаев связаны с спортивной активностью, а до 20 % — с другими формами досуга.

Кроме механических причин, на состояние ростковой зоны могут влиять и другие факторы. Среди них — генетические заболевания, воздействие радиации или экстремального холода, приём определённых медикаментов, неврологические патологии и метаболические расстройства. Также повреждение физиса может быть связано с насильственными действиями в отношении ребёнка [4].

Классификация перелома Салтера-Харриса

Классификация Салтера-Харриса включает пять основных типов переломов, затрагивающих ростковую пластинку у детей:

1. Тип I — перелом проходит исключительно через ростковую пластинку (физис), без вовлечения метафиза или эпифиза. Возникает вследствие продольной нагрузки, разделяющей эпифиз и метафиз.
2. Тип II — наиболее распространённый вариант. Линия перелома проходит через физис и метафиз, но не затрагивает эпифиз. Характерен для большинства эпифизарных травм у детей.
3. Тип III — внутрисуставной перелом, проходящий через физис и эпифиз. Может нарушать суставную поверхность и сопровождается риском повреждения суставного хряща. Пример — перелом Тилло на дистальном конце большеберцовой кости.
4. Тип IV — сложный перелом, проходящий через метафиз, физис и эпифиз. Может существенно повлиять на рост и функцию сустава.
5. Тип V — компрессионная травма ростковой зоны. Обычно возникает при значительной аксиальной нагрузке. Хрящ может быть повреждён без видимой линии перелома, что осложняет диагностику. Эти переломы имеют высокий риск остановки роста.

Существуют и дополнительные, редкие типы (VI–IX), но они встречаются значительно реже и описываются вне базовой классификации.

Клиническая картина

Подозрение на перелом по типу Салтера-Харриса возникает при наличии локальной болезненности в проекции ростковой зоны. Ключевые признаки включают:

• точечная болезненность при пальпации области физиса;
• постоянная боль или дискомфорт, усиливающийся при нагрузке;
• нарушение функции конечности;
• отек мягких тканей в области поражения;
• возможная деформация или изменение контуров сегмента.

Даже при отсутствии выраженной деформации жалобы на локализованную боль и функциональные ограничения должны вызывать настороженность и потребовать инструментального подтверждения диагноза [4].

Диагностика перелома Салтера-Харриса

Диагностика перелома Салтера-Харриса начинается с тщательного сбора анамнеза, включая механизм травмы и клиническую симптоматику. Для определения показаний к рентгенографии могут использоваться клинические алгоритмы, такие как Оттавские правила и правило «низкого риска» для лодыжки [5].

Рентгенография — метод первичного выбора, однако при переломах типа I результаты могут быть ложноотрицательными. В таких случаях рекомендуется выполнение снимков контралатеральной конечности для сравнительной оценки.

Дополнительные методы визуализации включают:

• МРТ — наиболее чувствительный метод для выявления скрытых повреждений ростковой зоны;
• КТ — используется при сложных и внутрисуставных переломах;
• УЗИ — может применяться в некоторых случаях, особенно при наличии отека и ограниченной визуализации [4].

Дифференциальная диагностика:

• переломы других сегментов (например, лодыжки, ладьевидной кости или запястья) [3];
• системные причины нарушения роста и целостности костной ткани: лекарственная терапия, облучение, неврологические заболевания, метаболические нарушения, воздействие холода [4].

Эти состояния следует учитывать, особенно при неясном механизме травмы или атипичном клиническом течении.

Методы лечения перелома Салтера-Харриса

Выбор метода лечения зависит от типа перелома, степени смещения, вовлечённости ростковой пластины и возраста пациента.

• Типы I и II в большинстве случаев лечатся консервативно. Проводится закрытая репозиция с последующей иммобилизацией с помощью гипса или шины. Репозицию следует осуществлять аккуратно, чтобы избежать травматизации ростковой пластины, особенно при наличии метафизарных фрагментов. Однако переломы II типа при выраженном смещении могут потребовать хирургического вмешательства.
• Тип III поражает эпифиз и ростковую пластину, поэтому требует точного сопоставления фрагментов. Показана открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), при этом важно избегать пересечения зоны физиса [2].
• Переломы III и IV типов без значительного смещения (менее 2 мм) могут лечиться консервативно, с иммобилизацией и ограничением нагрузок, а затем — ношением ортопедической обуви или специального ботинка [6].
• Типы IV и V обычно требуют оперативного вмешательства с применением внутренней фиксации, поскольку в этих случаях высок риск нарушения роста [7].

Пациенты нуждаются в долгосрочном наблюдении в течение как минимум 2 лет после травмы. Контроль роста проводится с интервалами 3-6 месяцев. Приблизительно 85 % всех переломов ростковой зоны заживают без серьёзных последствий [4].

Наиболее частое осложнение — преждевременное закрытие физиса, что может привести к деформации конечности или её укорочению. Этот риск особенно высок при повреждении в области коленного сустава. Переломы I и II типа обладают наименьшим риском нарушения роста [6].

Реабилитация назначается на разных этапах лечения:

• В остром периоде основная цель заключается в поддержке пациента в соблюдении режима иммобилизации, контроле болевого синдрома и адаптации к ограничениям осевой нагрузки.
• Далее подключаются упражнения на пассивный и активный диапазон движений, постепенное укрепление мышц, развитие баланса и проприоцепции.
• После заживления — функциональная реабилитация, включая спортивно-специфическую подготовку у молодых спортсменов [8].