Перелом ладьевидной кости

Перелом ладьевидной кости (англ. scaphoid fracture) - наиболее частый из переломов костей запястья. У детей младшего возраста и пожилых людей переломы ладьевидной кости встречаются редко. Ладьевидная кость в этих возрастных группах сильнее относительно слабого дистального отдела лучевой кости [1][2] .

Поздняя диагностика переломов ладьевидной кости может привести к различным неблагоприятным исходам, таким как несращение (отсутствие консолидации), замедленное срастание, снижение силы захвата и амплитуды движений, а также к остеоартрозу лучезапястного сустава. Своевременная диагностика, надлежащая иммобилизация и направление в случае необходимости на хирургическое обследование могут снизить вероятность развития неблагоприятных исходов. [3] [2]

Переломы ладьевидной кости встречаются часто, но представляют специфические трудности из-за особой геометрии переломов и тонкого сосудистого рисунка ладьевидной кости. Поздняя диагностика и несоответствующее лечение острых переломов ладьевидной кости могут привести к несращениям и последующему дегенеративному артриту запястья. [4]

Клинически значимая анатомия

Ладьевидная кость - одна из 8 запястных костей, образующих запястье. Эта напоминающая по форме лодку запястная кость сочленяется с дистальным отделом лучевой кости, костью-трапецией и головчатой костью. Во время разгибания и лучевого отведения кисти, движение ограничивается ладьевидной костью, которая создает препятствие для лучевой кости.

Анатомически ладьевидная кость имеет проксимальный и дистальный полюсы с талией между ними. Кровоснабжение ладьевидной кости осуществляется преимущественно ветвями лучевой артерии (дорсальная запястная ветвь). Ретроградный характер кровоснабжения означает, что переломы в области талии ладьевидной кости приводят к высокому риску аваскулярного некроза проксимального полюса.

Эпидемиология

• Переломы ладьевидной кости встречаются преимущественно у молодых людей, со средним возрастом 29 лет.
• Больший риск у мужчин.
• Нехарактерны для педиатрической популяции и среди пожилого населения, у которых более вероятны переломы эпифизарной пластины и дистального отдела лучевой кости, соответственно.
• Переломы ладьевидной кости составляют 15% острых травм запястья. [5]
• Переломы ладьевидной кости имеют высокую частоту несращения (8-10%), частого неправильного сращения и отдаленных последствий нестабильности запястья и посттравматического артрита [6].
• Кровеносные сосуды не входят в проксимальный полюс ладьевидной кости, поэтому при переломах в этой части отмечается более высокая частота асептического некроза и несрастания [6].
• Переломы со смещением часто связаны с разрывами связок запястья. [6]

Характеристики / Клиническая картина

Как правило, пациенты испытывают боль в запястье после падения на вытянутую руку.

• Осевая нагрузка на запястье при его насильственном переразгибании и лучевом отведении может привести к перелому, так как ладьевидная кость соударяется с дорсальным бугорком лучевой кости.
• Частыми причинами переломов также являются травмы в результате контактных видов спорта и дорожно-транспортных происшествий. [5]

В результате травмы на ладьевидную кость кисти воздействует массивная сила падения [1][2][7].

Наиболее вероятные симптомы:

• Глубокая, тупая боль в лучевой части запястья.
• Усиление боли при щипках и захватах.
• Локализованный отек запястья с припухлостью в области "анатомической табакерки"
• Локализованные кровоподтеки
• Болезненность при пальпации лучевой стороны запястья

Дифференциальная диагностика

Диагнозы можно дифференцировать по локализации болезненности, боли при определенных манипуляциях и патологическим изменениям на рентгенограммах. [2]

• Перелом дистального отдела лучевой кости
• Другие переломы запястных костей
• Ладьевидно-полулунная диссоциация
• Болезнь де Кервена
• Остеоартроз
• Тендинопатия [5]

Диагностические мероприятия

Для диагностики перелома обычно используют простую рентгенограмму, однако этот метод может не выявить до 16% переломов при отсутствии четких светящихся линий на простых снимках[8]. Простые рентгенограммы имеют 64% специфичности для переломов ладьевидной кости.

Исследования показали, что при неопределяемом переломе ладьевидной кости результативно применение МРТ или КТ. Оба метода были показаны для диагностики переломов, но МРТ в дополнение к ладьевидному перелому позволяет обнаружить некоторые значительные связочные и запястные нестабильности.[8][9][10]

Обследование

Субьективная оценка

• История травмы, например, падение на вытянутую руку
• Тупая боль, возникающая при движениях кисти и запястья
• Ограниченная амплитуда движения большого пальца [4]

Объективная оценка

При обследовании пациента с подозрением на травму ладьевидной кости необходимо сравнить поврежденное запястье с неповрежденным.

Диагностические тесты могут включать:

• Болезненность "анатомической табакерки" при обследовании - в 90% случаев высокая чувствительность является признаком перелома ладьевидной кости, хотя и неспецифическим - 40% случаев [1]
• Болезненность бугорка ладьевидной кости: врач одной рукой вытягивает запястье пациента, а другой надавливает на бугристость в области проксимальной складки запястья. Это обеспечивает лучшую диагностическую информацию; чувствительность в 87%, специфичность в 57% случаев [1]
• Болезненость при пробе на сдавливание ладьевидной кости (осевая/продольная нагрузка на большой палец пациента вдоль линии первой пястной кости) считалась информативным признаком при диагностировании перелома ладьевидной кости, но в другом исследовании [3] [2]
• Боль в "табакерке" при пронации запястья с последующим локтевым отклонением (52% - положительное прогностическая значимость, 100% - процентное отрицательное прогностическая значимость) [2]

Лечение

При подозрении на переломы с положительными результатами клинических исследований, но отрицательными рентгенограммами следует выполнить повторные снимки через 7-14 дней. Если боль не проходит и рентгенограммы не показывают патологий, то следует провести дальнейшую визуализацию с помощью МРТ или КТ. Следует рассмотреть методы обезболивания, при консультации с фармацевтами.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

• Смещение более чем на 1 мм
• Увеличение угла ладьевидной кости более 35 градусов (деформация по типу «верблюжьего горба»)
• Радио-полулунное смещение под углом более 15 градусов
• Чрезладьевидно-перилунарный вывих
• Переломы проксимального полюса
• Осколочные переломы
• Переломы талии ладьевидной кости без смещения у лиц, которым необходимо быстро вернуться к работе/спорту
• Несрастание или аваскулярный некроз

Хирургическая фиксация включает в себя введение одного или нескольких винтов и может быть выполнена чрескожно или с помощью открытой репозиции. Первый способ предпочтителен для острых, минимально смещенных переломов, а последний для несращений и для переломов со значительным смещением [5].

Консервативное лечение

Переломы дистальной трети кости без смещения можно лечить неоперативно с помощью иммобилизации в гипсе. Существуют споры о том, какой гипс является оптимальным, укороченный или на всю руку, и следует ли применять циркулярную гипсовую повязку на большой палец для его иммобилизации, но в настоящее время доказательства того, что один вариант лучше другого отсутствуют.

Как правило, требуется шестинедельная иммобилизация с проведением в этот период повторных рентгенограмм для оценки процесса срастания.

Время срастания зависит от места перелома.

• Ожидается, что дистальная треть заживает в течение 6-8 недель примерно в 90% переломов ладьевидной кости без смещения или с минимальным смещением (0,5 мм)
• средняя треть в течение 8-12 недель
• проксимальная треть в течение нескольких недель 
• Для лечения переломов в области талии ладьевидной кости с умеренным смещением (0,5-1,5 мм) можно применять консервативные методы, требующие длительной гипсовой иммобилизации в течение 8-10 недель.[10]

Относительное увеличение времени заживления при переходе от дистального к проксимальному полюсу обусловлено слабым кровоснабжением проксимального полюса и ретроградным артериальным кровотоком [5].

Как правило, для пациента с клинически подозреваемым переломом ладьевидной кости, но отрицательными первичными рентгенограммами, целесообразно применить укороченную циркулярную гипсовую повязку на большой палец руки и повторно исследовать пациента через две недели. Если не наложить гипс, состояние перелома может ухудшиться в течение следующих месяцев. На двухнедельном визите пациент не должен испытывать боли, также необходимо выполнить последующую рентгенограмму. [2]

Типы переломов

Ладьевидная кость имеет определенные характеристики, которые препятствуют заживлению перелома. Фрагменты перелома по своей природе нестабильны и склонны к смещению, поэтому требуют неподвижного закрепления для достижения соединения. [6] Как уже упоминалось ранее, кровоснабжение ладьевидной кости слабое.

Для выбора метода лечение ладьевидую кость разделяют на три анатомических отдела: проксимальный, медиальный и дистальный. Далее переломы подразделяются на смещенные и несмещенные. [2]

Переломы без смещения

Дистальные переломы без смещения хорошо заживают при иммобилизации в отмоделированной укороченной циркулярной гипсовой повязке на большой палец. Существуют разногласия о том, какую гипсовую повязку использовать, укороченную или длинную. В настоящее время для такого рода переломов используется циркулярная гипсовая повязка на большой палец, но некоторые данные указывают на то, что большой палец может быть исключен из гипса.[13]

Винтовая фиксация может ускорить восстановление активности до получения травмы, направление на операцию может быть показано в зависимости от потребностей пациента[9].

Поскольку линия перелома движется проксимально, существует больший риск смещения и несращения. Поэтому целесообразно направлять пациентов с такими переломами на консультацию к ортопеду. При выборе консервативного метода лечения уместно применять длинную гипсовую повязку с иммобилизацией большого пальца. [2][14]

Переломы со смещением

Переломы даже с небольшим смещением склонны к несращению, поэтому рекомендуется оперативное лечение [1].

Для фиксации предпочтительны бесшляпочные винты с двойной резьбой. Выбор техники оперативного вмешательства зависит от морфологии перелома.[15] Показаны наложение шины и направление к врачу. [2]

Традиционно стабильные переломы ладьевидной кости без смещения лечат наложением укороченной или длинной гипсовой повязки [2][3].

Реабилитация

После периода операционной или консервативной иммобилизации, как только перелом признается стабильным и снимается гипс, вполне вероятно, что кисть и запястье будут малоподвижными с пониженной мышечной силой.

Основные цели реабилитации:

1. Восстановление амплитуды активных движений (AROM)
2. Устранение отека
3. Увеличение силы захвата и сыли запястья
4. Возвращение к выполнению функцианальных задач

Упражнения на развитие ампилитуды движений

На начальных этапах после иммобилизации упражнения на развитие АД должны быть сосредоточены на частично активной амплитуде движений, так как рука и запястье остаются малоподвижными. [6]

Эти упражнения должны быть направлены на запястье и большой палец, однако следует обращать внимание и на пальцы, локоть и плечо, так как после иммобилизации они также могут быть малоподвижными

Если полная АД все еще ограничена, то в ходе терапевтического сеанса следует провести мануальную терапию в виде мобилизации суставов: лучезапястного, лучелоктевого и, возможно, запястных суставов.

Другие формы мануальной терапии, такие как работа с мягкими тканями или массаж, также могут быть эффективны при уменьшении любого остаточного отека или боли.

Укрепляющие упражнения

После восстановления полной или функциональной амплитуды активных движений необходимо пройти курс укрепляющих упражнений для запястья и кисти.

Это необходимый шаг в реабилитации, так как без укрепления кисти может возникнуть длительная функциональная недостаточность, а также угроза дальнейшей травмы.

Функциональное восстановление

После восстановления полной амплитуды активных движений и достижения исходного уровня силы, следует сосредоточиться на индивидуальных целях и задачах.

Возрастная группа людей, подверженных переломам ладьевидной кости, как правило, моложе среднего возраста, поэтому вполне вероятно, что они будут активны, иметь работу или семью, о которой должны заботиться. Поэтому реабилитационные мероприятия и упражнения должны подбираться индивидуально, чтобы соответствовать конкретным целям и ожиданиям. Все функциональные способности в конечном итоге будут восстановлены, если перелом был надлежащим образом восстановлен на начальных стадиях, то есть без развития аваскулярного некроза.

Для группы спортсменов было показано, что раннее хирургическое вмешательство приводило к более быстрому возвращению к спорту, примерно через 6-11 недель по сравнению с 4-16 неделями при консервативном лечении.[16]

Итоговые выводы

Перелом ладьевидной кости - наиболее частый из переломов костей запястья. Давление на ладьевидную кость в результате интенсивного движения может привести к перелому (как правило при падении на вытянутую руку).

Боль, чаще слабая, усиливается при щипках и захвате. Диагнозы можно дифференцировать по локализации болезненности, боли при определенных манипуляциях и патологических изменений на рентгенограммах.

Продолжительность иммобилизации отрицательно влияет на исходы. Внутренняя фиксация обеспечивает удовлетворительный результат для устранения нестабильности и раннего восстановления функции запястья. Существуют различные типы переломов, классифицированные по системам Герберта и Фишера. Чтобы распознать различные типы переломов, необходимо сделать соответствующие рентгенограммы обоих запястий.