Молоткообразный палец кисти

Палец-молоток (англ. mallet finger) - это термин, применяемый к отрывным разгибательным переломам или дистальным разрывам сухожилий разгибателя. Любой из них приводит к невозможности разогнуть дистальный межфаланговый (ДМФ) сустав.

Палец-молоток [1]:

• Назван в честь возникающей в результате деформации сгибания кончика пальца, который напоминает молоток.
• Вызван нарушением разгибательного механизма фаланги на уровне дистального межфалангового сустава. Обычно возникает из-за вынужденного сгибания в дистальном межфаланговом суставе.
• Приводит к невозможности разогнуть дистальную фалангу.
• Перелом молотка происходит, когда сухожилие разгибателя также вызывает отрыв дистальной фаланги [1].

Повреждения палец-молоток лучше всего лечить многопрофильной командой, потому что идеальное лечение неизвестно.

• Консервативное лечение с помощью шин широко применяется при легких повреждениях (результаты непредсказуемы).
• Часто проводится хирургическое вмешательство (результаты не являются оптимальными) [1]

Клинически значимая анатомия

Сухожилия разгибателей выпрямляют пальцы и большой палец с помощью очень сложного устройства. Разгибательный аппарат представляет собой сплетение сухожилий с апоневротическим листком. Сухожилия разгибателей расположены в дорсальной области кисти и пальцев. Функция этих сухожилий состоит в том, чтобы разгибать запястье и пальцы [2].

Этиология

При повреждениях палец-молоток разрывается дистальное сухожилие разгибателя. Разрыв происходит, когда дистальная фаланга пальца вынуждена сгибаться при активном разгибании, например, в спорте с мячом, если мяч попадает в кончик вытянутого пальца.

• Сухожилие наружного разгибателя берет начало в предплечье и проходит по пястно-фаланговому суставу, непрямо прикрепляясь к проксимальной фаланге и, наконец, прикрепляется к дистальной фаланге. Эти сухожилия отвечают за разгибание пальцев
• Повреждение палецмолоток возникает при разрыве сухожилия разгибателя. Перелом происходит, когда повреждение сухожилия вызывает отрывной перелом дистальной фаланги [1]
• Имеющиеся данные подтверждают неоперативное вмешательство, но повреждения необходимо устранять своевременно, чтобы избежать плохих результатов [3]

Эпидемиология

Терминальные повреждения сухожилий разгибателя, такие как травмы палец-молоток, являются распространенными и составляют 5,6 % травм кисти и запястья [4]. Травмы палец-молоток:

• Обычно это происходит на рабочем месте или во время занятий спортом [1]
• Часто наблюдаются у мужчин молодого и среднего возраста, а иногда и у пожилых женщин. Средний возраст мужчин с этим повреждением составляет 34 года. Средний возраст женщин составляет 41 год [3].
• Чаще встречаются в спорте с мячом, когда мяч ударяет в кончик вытянутого пальца. Это приводит дистальный межфаланговый сустав в положение принудительного сгибания и, таким образом, вызывает разрыв сухожилия разгибателя.
• Терминальные повреждения сухожилий разгибателей также могут возникать при меньших травматических воздействиях - например, пожилой человек "заклинивает" палец во время выполнения повседневных действий, таких как натягивание носков или заправление простыней [3].
• Наиболее часто поражаемыми пальцами являются длинный или средний палец и безымянный палец доминирующей руки [5]

Клиническая картина

• Об инциденте будет сообщено, если случай вызван травмой.
• Вначале палец болезненный и опухший вокруг ДМФ сустава.
• Когда само сухожилие разрывается, это состояние может быть относительно безболезненным. Если кусок кости оторван, он обычно немного более опухший и болезненный [6].
• Конец пальца согнут и не может быть выпрямлен самостоятельно. ДМФ сустав можно легко выпрямить с помощью другой руки.

Дифференциальный диагноз

• Деформация лебединой шеи
• Деформация бутоньерки

Диагностические процедуры

• Как правило, диагноз палец-молоток четко виден при физикальном осмотре
• Может быть сделан рентген - может показать, является ли травма отрывным переломом или разрывом сухожилия и/или если есть перелом кости [6].

Лечение

Высококачественные доказательства (систематический обзор) были проведены в 2018 году для оценки терапевтических вмешательств при пальце-молотке. Было заключено, что как хирургическое, так и нехирургическое лечение приводит к отличным результатам, и выбор лечебного вмешательства должен быть индивидуальным для каждого пациента [7][8].

 Физиотерапевтическое лечение

Как правило, шина будет носиться полный рабочий день в течение 6-8 недель. Затем можно приступить к упражнениям, постепенно увеличивающим движение кончика пальца. В это время постепенно сокращайте время, в течение которого пациент должен носить шину. Обычно требуется около 3-4 недель, чтобы восстановить максимальную подвижность и силу пальца после иммобилизации.

Нехирургическое [9]

Может быть непрерывное шинирование в течение примерно шести недель, за которым последуют шесть недель ночного шинирования.

• Обычно это приводит к удовлетворительному заживлению и позволяет пальцу вытянуться [10].
• Обучение пациентов имеет важное значение для обеспечения того, чтобы пациент понимал необходимость поддержания разгибания сустава [3]
• Ключом является непрерывное шинирование в течение первых шести недель
• Если шина удалена и пальцу разрешено согнуться, процесс нарушается и должен начинаться заново.
• Шина должна оставаться на месте все время, даже в душе.
• Шина должна удерживать ДМФ сустав в полном разгибании и позволять концам сухожилия двигаться как можно ближе друг к другу. Сухожилие восстанавливается и образуется рубец.
• Когда сухожилие становится достаточно сильным, чтобы держать кончик пальца прямо, устанавливается график постепенного безопасного отлучения от шины. Если клиент возобновляет занятия спортом с вашей шиной, вам нужно научить его крепко закреплять ее спортивной лентой, чтобы убедиться, что она не слетит [6].

Шинирование

Существует множество различных шин, предназначенных для того, чтобы их было легче носить в любое время. В некоторых крайних случаях, когда пациенту приходится использовать свои руки для продолжения работы (например, хирург), металлический штифт может быть помещен внутрь кости поперек ДМФ сустава, чтобы действовать как внутренняя шина. Это позволяет пациентам продолжать пользоваться своей рукой. Булавку удаляют через шесть недель.

• В случаях хронического пальца-молотка шинирование все еще может работать. В этом случае наложите шину на палец примерно на восемь-12 недель, чтобы увидеть, уменьшится ли опущение до приемлемого уровня, прежде чем рассматривать возможность операции [12].
• Проблемы с кожей при длительном использовании шины – дистрофия и разрушение. Важно следить за этим и, возможно, рекомендовать новую или другую шину
• Близлежащие суставы могут стать скованными, если травмированный палец будет зашинкован в течение этого периода времени. Разработайте программу упражнений, которые помогут расширить диапазон движений пальцев и уменьшить скованность суставов.

Хирургия

• Операция по восстановлению пальца-молотка требуется, когда фрагмент кости большой, когда кончик пальца немного сдвинулся или когда причиной является рваная рана [6].
• Реабилитация после операции на пальцемолотке направлена в основном на поддержание подвижности других суставов и предотвращение скованности от неиспользования.

Лин и соавт. (2018) [7] сообщили, что средняя задержка разгибателя ДМФ сустава после хирургического лечения составляет 5,7° и 7,6° после консервативного лечения. Это важно включить в обучение пациентов, поскольку это поможет обеспечить, чтобы пациенты имели реалистичные ожидания результатов лечения [7].

Осложнения

Любое из этих осложнений может возникнуть после нехирургического или хирургического лечения переломов молотка: [1]

• Остаточная задержка разгибателей (отмечено при физикальном осмотре)
• Деформации шеи лебедя (из-за разрушения воларной пластины, вызванного повреждением сухожилия разгибателя, в результате чего дистальный межфаланговый суставстановится аномально согнутым, а проксимальный межфаланговый сустав остается в чрезмерно разогнутом положении)