Перелом палача

Перелом висельника (англ. hangmans fracture) определяется как двусторонний перелом в межсуставной части аксиса (C2). Это часто наблюдается у людей, которые пытаются повеситься, но также происходит во время занятий спортом, дорожно-транспортных происшествий или падений. Перелом в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Перелом вызван экстремальной нагрузкой на верхних позвонках и особенно на зуб аксиса. Перелом вызывает повреждение спинного мозга, что приводит к параличу дыхательных мышц и чаще всего к смерти [1][2].

Клинически значимая анатомия

Перелом висельника является результатом гиперэкстензии верхней части шейного отдела позвоночника. При типичном переломе палача ножки аксиса ломаются симметрично. В то время как при атипичном переломе палача перелом находится в задней части тела позвонка, с одной или обеих сторон. Вопреки тому, что все думают, зуб C2 всегда остается нетронутым. Ножки - это мельчайшие части костного кольца аксиса. Они дополнительно ослаблены поперечным отверстием с каждой стороны. Нет никакой другой травмы шейной кости с переломом висельника [1][2].

Другие ткани, которые могут быть повреждены, - это передняя связка и диск ниже аксиса, оба могут быть повреждены. Неврологические травмы встречаются редко, потому что позвоночный канал достаточно широк на этом уровне.

Механизм травмы/патологического процесса

Механизм травмы заключается в вынужденной гиперэкстензии головы с дистракцией шеи. Это происходит, когда нос помещается под подбородок субъекта при подвешивании. Переломы висельника также возникают при автомобильных авариях, когда непристегнутый пассажир или водитель ударяется о приборную панель или когда происходит чрезмерная гиперэкстензия и дистракция шеи.

Другим механизмом травмы является внезапное сильное перенапряжение, сосредоточенное на подбородке. Этот механизм травмы также возникает в контактных видах спорта, прыжках в воду или при падении [3].

Клиническая картина

Обычно у пациента возникают неспецифические жалобы на субокципитальную боль. Иногда наблюдается явный спазм мышц шеи. У пациентов может проявляться неврологический дефицит, в зависимости от тяжести смещения позвонков и наличия других переломов шейного отдела позвоночника [4].

Диагностические процедуры

Диагноз перелома висельника может быть поставлен с помощью рентгена и компьютерной томографии, чтобы увидеть, есть ли перелом C2. Чтобы определить, есть ли повреждение связок и/или мягких тканей, можно сделать МРТ. Существует несколько систем оценки переломов висельника, таких как Эфенди [5], Фрэнсиса и система Левина и Эдвардса [6].

Наиболее часто используемой системой оценки перелома висельника является система оценок Эффенди и соавт., позднее пересмотренная Эдвардсом и Левином. Системы классификации Левина и Эдвардса: [6]

• Тип I: Вызвано осевой нагрузкой и гиперэкстензией. Подвывих C2 на C3 составляет менее 3 мм, и угол наклона отсутствует. Этот перелом стабилен, потому что передняя продольная связка и задние продольные связки не повреждены вместе с диском C2/C3.
• Тип II: Вызвано осевой нагрузкой и гиперэкстензией, за которой следует сгибание со смещением и осевая нагрузка. Имеется подвывих C2 на C3 более 4 мм или угол наклона 11°. Имеется некоторое повреждение передней продольной связки и значительное структурное повреждение задней продольной связки и диска C2/C3. Этот перелом нестабилен.
• Тип IIA: Вызвано сгибанием с дистракцией. У них нет переднего смещения, но есть сильная ангуляция. Диск C2/C3 поврежден вместе с задними продольными связками. Этот перелом нестабилен
• Тип III: Вызвано начальным сгибанием и растяжением с осевым сжатием. Наблюдается сильное смещение и ангуляция. Травма сопровождается вывихом диска C2/C3 и односторонним или двусторонним вывихом фасетки C2/C3. Существует также повреждение передней и задней продольной связки. Этот перелом считается нестабильным.

Лечение/вмешательства

Варианты лечения обычно основаны на стабильности перелома висельника. Но большинство публикаций утверждают, что первичное лечение должно быть консервативным [6].

Хирургические вмешательства обычно проводятся при нестабильных переломах или когда существует возможный риск последующей нестабильности. Переломы типа IIa и III со значительным вывихом почти всегда лечат хирургическим путем [6].

Физиотерапевтическое вмешательство представляет собой консервативное лечение, состоящее из периода вытяжения и внешней иммобилизации. Внешняя иммобилизация может быть жесткой или нежесткой в зависимости от типа перелома. Консервативное лечение имеет больше шансов быть эффективным для стабильных и неврологически нормальных пациентов.

Переломы типа I, II Эффенди и типа II Левина-Эдвардса можно лечить только с помощью нежесткой иммобилизации. Переломы типа IIa и III Левина-Эдвардса должны лечиться жесткой иммобилизацией и тракцией [6].

Иммобилизация шейным воротником может быть использована для смещений до 6 мм [2].

Использование иммобилизационного брейса (Гало-Вест) должно быть хорошо продумано и объяснено пациенту. В недавней публикации сообщалось о частоте неудач 39,1 % и вероятности осложнений 60,9 % [8]. Рекомендуется при переломах IIa и III типов [2].

Атипичный перелом висельника имеет большую нестабильность, поэтому он требует хирургической фиксации [2].

Поскольку литература является пугающей, оптимальное лечение пока не ясно.

Дифференциальный диагноз

Единственным дифференциальным диагнозом, который следует учитывать, является хронический спондилолистез аксиса. Это редкое заболевание, связанное с врожденными аномалиями шейного отдела позвоночника [9].