Вальгусная деформация большого пальца стопы

Вальгусная деформация большого пальца стопы (англ. hallux valgus) является наиболее распространенной деформацией стопы [1].

• Это прогрессирующая деформация стопы, при которой поражается первый плюснефаланговый (ПФ) сустав, и часто сопровождается значительной функциональной инвалидностью и болью в ноге [2][3] и снижением качества жизни [4][4]
• Этот сустав постепенно подвывихивается (боковое отклонение ПФ сустава), что приводит к отведению первой плюсневой кости, в то время как фаланги приводятся [2][5]
• Это часто приводит к развитию мягких тканей и костного выступа на медиальной стороне того, что называется бунион [6] (экзостоз на дорсомедиальной стороне первой плюсневой головки) [7]
• На поздней стадии эти изменения приводят к боли и функциональному дефициту: т. е. нарушению походки (латеральное и заднее смещение центра тяжести, поздний подъем пятки, снижение баланса одной конечности, деформация пронации) [5]
• Существует высокая распространенность вальгусной деформации в общей популяции (23% взрослых в возрасте 18-65 лет и 35,7% взрослых старше 65 лет).
• Отмечается более высокая распространенность среди женщин (женщины 30% - мужчины 13%) и пожилых людей (35.7%) [8][3].
• Это чаще встречается у людей с плоскостопием или молоткообразными пальцами [4]

Клинически значимая анатомия

Первый палец ноги - это медиально-дистальная часть стопы.

• Образован первой плюсневой костью (сочленяется с двумя сесамовидными костями), первой проксимальной фалангой и первой дистальной фалангой.
• Образован тремя костями вместо четырех, в отличие от других пальцев, у которых есть дополнительная кость, называемая промежуточной фалангой.

Первый палец ноги имеет три синовиальных сустава.

1. Плюснепредплюсневый сустав - расположен между медиальной клиновидной костью и первой плюсневой костью, он не позволяет много двигаться.
2. Плюснефаланговый сустав - соединяет первую плюсневую кость и первую проксимальную фалангу. Сустав позволяет сгибать и разгибать первый палец ноги и небольшое отведение и приведение к центру второго пальца. Он также укрепляется связками (плюснефаланговой коллатеральной и плюснефаланговой подошвенной).
3. Межфаланговый сустав - соединение между двумя фалангами первого пальца стопы. Этот сустав допускает только сгибание и разгибание, а также укрепляется связками (Межфаланговой коллатеральной и межфаланговой подошвенной).

Две сесамовидные кости сочленяются с первой плюсневой костью. Эти сесамовидные кости:

• Защищают сухожилия короткого сгибателя большого пальца КСБП (встроены в сухожилие КСБП)
• Основная функция, помогающая КСБП генерировать больше силы за счет расширения его рычагов.

Мышцы, действующие на сустав:

Передняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца, длинная малоберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца, короткий сгибатель большого пальца, отводящая мышца большого пальца, короткий разгибатель большого пальца, приводящая мышца большого пальца, дорсальная межкостная мышца, подошвенный апоневроз [10][11].

Вальгусный угол большого пальца

• Угол, созданный между линиями, которые в продольном направлении делят пополам проксимальную фалангу и первую плюсневую кость
• Менее 15° считается нормальным. Углы 20° и более считаются ненормальными. Угол 45-50° считается серьезным.

Эпидемиология и этиология

Этиология не вполне установлена - считается, что определенные факторы играют определенную роль в развитии вальгусной деформации:

• Пол (в 10 раз чаще у женщин)
• Обувь (узкие остроносые туфли) Ношение тесной обуви и/или обуви на каблуках в возрасте от 20 до 39 лет может иметь решающее значение в развитии вальгусной деформации в более поздние годы.
• Врожденная деформация или предрасположенность
• Хроническая ахиллесова пята
• Тяжелое плоскостопие
• Гипермобильность первого плюсневого сустава
• Системное заболевание
• Возможно, что аномальные мышечные вставки частично ответственны за вальгусную деформацию
• Вальгусная деформация также связана с ОА бедра и колена и обратно связана с более высоким ИМТ. [12][13][14][15][16]

Клиническая картина

При этой деформации стопы:

• Дистальный конец первой плюсневой кости смещается медиально, а проксимальная фаланга отклоняется латерально.
• Первый ПФС становится подвывихнутым, что приводит к боковому отклонению подвывиха и медиальному смещению дистального конца первой плюсневой кости
• Костное разращение головки первой плюсневой кости [2].

Механизм, лежащий в основе образования этой вальгусной деформации

• Начинается с растяжения отводящей мышцы большого пальца (например, в результате ношения тесной обуви).
• Основание первой проксимальной фаланги начинает латерализоваться и отводится.
• Во время ходьбы передняя часть стопы переходит в пронацию, которая растягивает медиальную коллатеральную связку и капсульные структуры первого ПФ сустава.
• Первый ПФ сустав состоит из множества костей, связок, сесамовидных костей и близлежащих мышц, которые влияют на другие структуры при их движении или растяжении.
• Как только достигается пороговая степень вальгусной деформации первого проксимального фалангового сустава, первая плюсневая кость начинает свой путь в варусное положение.
• Большой палец перемещается в вальгусное положение.
• Капсула становится слабее, и сухожилие отводящей мышцы большого пальца превращается в сгибатель большого пальца.
• По мере прогрессирования заболевания несколько мышц, как правило, ухудшают ситуацию, поскольку их ось тяги смещается в сторону.

По мере появления мозолей повышается трение при ношении обуви.

• Может возникнуть раздражение связки первого ПФ сустава, что приводит к воспалению и кальцификации сустава.
• Это усугубляет боль и размер буниона.
• На ранней стадии это приводит к болезненности большого пальца стопы из-за обуви.
• Кожа над бунионом твердая, теплая и красная. Позже у пациента могут возникнуть другие жалобы из-за остеоартрита.
• Бунион продолжает двигаться медиально, и боль усиливается [6][17].

Распространенной проблемой у людей с вальгусной деформацией (до операции) является одно или несколько нарушений в их походке из-за деформации первого плюснефалангового сустава.

Дисфункции, которые могут присутствовать:

• Отклонения походки в средней стойке (средняя стадия) и фазе движения (поздняя стойка). Когда вес тела перемещается вперед на ногу, стоящую на земле, пациент будет стремиться удерживать свой вес на боковой границе стопы. Это приводит к латеральному и заднему смещению веса
• У пациента также есть деформация пронации
• Пациент не может супинировать стопу и будет стремиться удерживать вес своего тела на латеральной границе стопы, что приводит к позднему подъему пятки
• Период поддержки одной конечности будет сокращен [17]

При физическом осмотре могут присутствовать следующие признаки:

• Латеральное отклонение ПФ сустава
• Отек первого ПФ сустава
• Укорочение короткого сгибателя большого пальца
• Чувствительность большого пальца
• Слабость отводящих мышц большого пальца [17]
• Боль (основной симптом) [7]

Диагностические процедуры

Рентгенограммы - используются для определения угла вальгусной деформации (угол, создаваемый между линиями, которые в продольном направлении делят пополам проксимальную фалангу и первую плюсневую кость)

• Угол больше 15°, диагностируется вальгусная деформация [1].
• Угол 45-50° считается серьезным.
• Следует также учитывать степень смещения сесамовидных и уровень остеоартротических изменений в первом ПФ суставе [2].

Не всегда возможно или необходимо делать рентгенограммы, чтобы определить степень тяжести вальгусной деформации. Поэтому была разработана манчестерская шкала [2].

• Манчестерская шкала состоит из стандартизированных фотографий четырех типов вальгусной деформации: отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая. Исследования показали, что эта шкала надежна как с точки зрения надежности повторного тестирования, так и с точки зрения надежности между тестерами (значения каппа 0,77 и 0,86).
• В исследовании Roddy и соавт (2007) [18] авторы разработали инструмент, состоящий из пяти фотографий вместо четырех. На каждой фотографии угол вальгусной деформации был увеличен на 15°. Этот инструмент имел хорошую надежность повторного тестирования (каппа = 0,82), а также является хорошим инструментом для определения степени тяжести вальгусной деформации [18]. Обе шкалы (четырехуровневая классификация или дихотомизированная шкала) могут быть использованы для определения тяжести вальгусной деформации [5].

Физическое обследование следует проводить, когда пациент как сидит, так и стоит. Примите к сведению:

• Деформация при переносе веса (обычно выраженная).
• Наличие плоскостопия и/или контрактуры ахиллова сухожилия
• Высота продольного свода и большого пальца, с его отношением к меньшим пальцам [7].

Дифференциальный диагноз

Вальгусную деформацию можно спутать с другими заболеваниями или травмами во время диагностики. На ранних стадиях покраснение и боль можно спутать с воспалением, инфекцией или подагрой первого ПФ сустава.

• Боль при подагре появляется внезапно, в то время как при вальгусной деформации она начинается постепенно. Кроме того, можно проверить уровень мочевой кислоты, чтобы отличить их друг от друга (поскольку он повышен у пациентов с подагрой).
• Ригидность большого пальца стопы можно спутать с вальгусной деформацией
• Септический артрит (красный и опухший).
• Дерновый палец можно спутать с вальгусной деформацией [19][20][21][22][23]
• Артропатия [24] Хирургическая или травматическая

Лечение/вмешательства

Неоперативное лечение

Профилактика

Наследственный фактор или предрасположенность (например, в результате генерализованной слабости связок) невозможно предотвратить, но другие вещи возможны. Например, ношение правильно сидящей обуви (не слишком тесной) и отказ от высоких каблуков могут быть важными факторами в предотвращении вальгусной деформации [25].

Лечение

Первый вариант лечения - это неоперативное лечение:

• Регулировка обуви для устранения трения на уровне медиального возвышения (большого пальца стопы), например, пациентам следует предоставить обувь с более широким и глубоким носком.
• При плоскостопии может помочь ортез. Тяжелая форма плоскостопия может привести к рецидиву вальгусной деформации после операции.
• Контрактура ахиллова сухожилия может потребовать растяжения или даже удлинения [7]

Этот вид лечения может быть применен на ранней стадии, когда вторичные контрактуры мягких тканей и изменения суставных поверхностей не стали постоянными [26].

Оперативное лечение

Если неоперативное лечение не помогает, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства [7]. Перед выбором операции необходимо определить степень тяжести вальгусной деформации. Для этого используется рентгенография при нагрузке.

Существует около ста тридцати одной различной хирургической техники. Многие хирурги комбинируют один или два метода в зависимости от тяжести состояния и истории болезни пациента. Ниже приведены несколько примеров методов коррекции вальгусной деформации:

• Процедура Остина/Шеврона

Эта процедура часто используется при легких деформациях. Остеотомия выполнена в форме буквы "V", сагиттальная пила используется в медиальном и латеральном направлении внутри первой плюсневой головки. Затем свободный фрагмент помещается по-другому, чтобы исправить первый плюсневый угол. Фрагмент фиксируется штифтами или винтами.

• Процедура Ревердина

Клин удаляется из первой плюсневой головки, чтобы улучшить организацию суставного хряща. Клин расположен на тыльной стороне и расположен медиально. В некоторых случаях хирург решает, что необходимо повернуть суставной хрящ. Для фиксации используется винт или К-образная проволока.

• Процедура scarf

Когда деформация от умеренной до тяжелой, процедура scarf является часто используемым вариантом. Остеотомия выполняется продольно, в медиальном и латеральном направлении, внутри тела. Заглавная деталь перемещается больше в латеральную сторону и стабилизируется двумя винтами.

• Базовая процедура закрытия клином

Базовые процедуры в основном используются при тяжелых деформациях. Клин сделан в проксимальной плюсневой кости, с латеральной стороны. Когда клин удален, дистальная часть перемещается на боковую сторону, в результате чего зазор закрывается, а первая плюсневая кость выравнивается со второй. Минимальная фиксация - бикортикальный винт.

• Артродез Лапидуса

Это еще один вариант, когда наблюдается сильная деформация. Путем удаления части суставного хряща медиальной клиновидной кости и основания первой плюсневой кости, создается слияние между ними. Фиксация может быть внешней, с помощью пластины или винтов.

• Процедура Акина

Дополнительная коррекция может быть выполнена, когда клин сделан на медиальной стороне первой проксимальной фаланги. Разрыв закрывается путем смещения дистальной части на медиальную сторону и фиксации ее. Бросается в глаза сходство с базовой процедурой закрытия клином.

• Сращение первого плюсневого сустава в случаях нестабильности средней части стопы [27]
• Артродез Первого плюснево-фалангового сустава

Постоянное устранение движения является причиной того, что эта процедура является одним из последних вариантов лечения значительной деформации. В большинстве случаев существует еще один компонент, который мотивирует выбор этой процедуры разрушения суставов: дегенеративный артроз или нестабильный сустав. Проксимальная фаланга правильно расположена по направлению к первой плюсневой кости, а затем фиксируется через сустав винтами, пластинами или перекрещивающимися K-образными проволоками [28] [29][30].

Послеоперационное лечение

При всех хирургических процедурах пациенту разрешается передвигаться в послеоперационной обуви сразу после операции. Пациентам необходимо носить послеоперационную обувь и компрессионные повязки в течение 6-8 недель. Долгосрочное наблюдение показало одинаково положительные результаты после остеотомии Шеврона как у пациентов моложе, так и старше 50 лет.

Физиотерапия полезна после корректирующей операции [31] (исследования в этой области необходимо развивать, наличие многих хирургических методик затрудняет проведение надлежащих клинических испытаний) [27].

Коррекция вальгусной деформации большого пальца может быть очень сложной

• Особенно, если это было связано с нестабильностью, которая может быть вызвана аномалией костей или мягких тканей.
• В сочетании со слиянием средней части стопы (случаи нестабильности 1-го луча) послеоперационное восстановление может быть сложным [27].
• Ожидания пациента следует учитывать до операции, потому что многие пациенты расстраиваются и разочаровываются, когда быстрое выздоровление не достигается [27].

Важно обсудить послеоперационные осложнения с пациентом до операции и объяснить ему, что у него возникнет следующее [27]:

• Шесть недель не нагружать ногу
• Дискомфорт
• Иммобилизация в модифицированной обуви
• Отек может длиться до шести месяцев
• Вы можете предоставить пациенту ресурсы для чтения, чтобы убедиться, что он понимает суть операции и ее осложнения.
• Послеоперационное лечение не должно быть направлено исключительно на устранение боли и восстановление локальной подвижности. Он должен иметь более широкий взгляд для оценки и решения любых других связанных с этим проблем [27].

Ключевые принципы реабилитации

Походка

Дефицит походки может возникнуть в результате иммобилизации в модифицированной обуви или гипсе в течение не менее шести недель.

• Восстановление походки, равновесия и связанных с ними недостатков является ключевым компонентом успешной реабилитации.
• Один из недостатков походки, который часто возникает после коррекции вальгусной деформации, заключается в том, что пациенты приобретают привычку ходить на латеральной стороне стопы, чтобы избежать нагрузки на недавно прооперированный большой палец. Это необходимо решить, чтобы обеспечить хороший баланс и стабильность и предотвратить другие травмы в долгосрочной перспективе [32].

Для облегчения нагрузки на первую плюсневую кость вы можете использовать следующие приемы:

• Попросите вашего пациента ходить «по линии». Это побуждает использовать вращение большеберцовой кости, чтобы опустить первый палец ноги на пол, в противном случае пациент может потерять равновесие и упасть.
• Мануальные техники для восстановления баланса мягких тканей. Могут быть использованы такие методы, как мобилизация средней и передней части стопы, освобождение подошвенной фасции и удлинение ахиллова сухожилия.
• Ортезы для ног также могут быть использованы для снятия нагрузки [17]

Для устранения дефицита походки:

• Посмотрите на походку
• Снимайте это на пленку
• Корректируйте походку
• Делайте это снова и снова и убедитесь, что ваш пациент уверен в себе

Дефицит силы

Слабость внутренних мышц стопы [33] возникает после периода иммобилизации. Кроме того, у пациентов, возможно, был предыдущий дисбаланс до операции, поэтому важно оценить, переобучить и натренировать ядро стопы.

Целевыми мышцами для укрепления являются [33]:

• Внутренние признаки: мышца, отводящая большой палец, мышца, приводящая большой палец и короткий сгибатель большого пальца.
• Внешними являются задняя большеберцовая мышца и длинная малоберцовая мышца.

Просто попросите пациента создать купол ногой из положения сидя, надавливая пальцами ног вниз и укорачивая стопу с помощью изометрических захватов. Мы можем улучшить это упражнение, выполнив

• Попросите пациента надавить первым пальцем ноги вниз и поднять остальные четыре пальца вверх, затем повернитесь, надавите четырьмя пальцами ноги вниз и поднимите большой палец ноги вверх.
• Добавьте некоторое сопротивление, используя ленту для упражнений (положите ленту под ногу и надавите на нее, одновременно подтягивая ленту обеими руками). Это упражнение называется "ядро стопы плюс".
• Попросите пациента выполнить то же упражнение, сохраняя купол стопы. Следующим шагом было бы опустить пальцы ног, первый луч вниз, а затем они могут начать все время поднимать пятку, сохраняя хорошую позу стопы.

Как только пациенту удастся сделать это хорошо сидя, переходите в эти положения:

• Стоя
• Стоя на одной ноге
• Ходьба
• Шаг вверх
• Шаг вниз

Полезный способ улучшить контроль над движением - снимать пациента сзади и спереди, чтобы можно было увидеть и сравнивать. В качестве альтернативы, пациент может сделать это перед зеркалом, заставить пациента ходить взад и вперед, к зеркалу и обратно, чтобы он мог видеть, что происходит и как он это делает. И продолжать исправления

Улучшите отталкивание подошвенного сгибания

Важно подумать об упражнениях, которые могут улучшить функциональное отталкивание.

Пример упражнений и техник:

• Встаньте над краем коробки или ступеньки с лентой для упражнений и попросите их оттолкнуться от нее.
• Ходьба с гимнастической лентой под пальцами ног и подтягивание ее вверх. Таким образом, пациент вдавливает пальцы ног в ленту, когда они уходят, надавливая, чтобы оттолкнуть ногу.
• Также важна работа с мягкими тканями, например, освобождение разгибателей пальцев ног, поскольку они становятся жесткими и теряют способность плавно скользить по удерживателю разгибателей в соответствии с синдесмозом.
• Пятка поднимается, чтобы укрепить подошвенные сгибатели, и если они напряжены, полезно удлинить, отпустить и растянуть их, попросив пациента встать над краем и опустить пятки вниз. Вы можете положить вату между пальцами ног, чтобы растянуть их.

Подвижность и гибкость второго пальца стопы

Оцените второй палец, нужно, чтобы он красиво сидел рядом с большим пальцем. Растяжка может быть полезна, если это необходимо, но избегайте чрезмерного растяжения. В некоторых случаях выравнивание пальцев ног может быть нарушено, если операция не была успешной.

Лечение боли

Это может быть проблемой после операции, особенно боль, вызванная заживлением шрама (будет беспокоить сильная боль в костях).

• Методы снижения чувствительности, помогающие справиться с болью
• Машина TENS также может помочь справиться с болью.
• Обсудите лекарства с хирургом и пациентом по поводу медикации.
• Ознакомьтесь с хирургической техникой, чтобы избежать использования техники, которая может нарушить заживление кости, такой как мобилизация остеотомии scarf.
• Может быть использована мобилизация сесамовидной кости - выполняется мобилизация суставов при 3 степени на медиальной и латеральной сесамовидной кости пораженного первого ПФС. Один большой палец помещается на проксимальный аспект сесамовидной кости и используется для приложения силы от проксимального к дистальному, которая заставляет сесамовидную кость достигать конечного диапазона движения (дистальные скольжения). Они выполняются с ритмическими колебаниями большой амплитуды. Во время выполнения техники следует допускать движение ПФС не более чем на 20° [35].

Ниже приводится предлагаемая программа послеоперационной реабилитации:

Фаза 1 - Облегчение Боли. Минимизация отека и Защита от травм [36]

Боль является основной причиной, по которой пациенты обращаются за лечением большого пальца стопы. Воспаление лучше всего ослабить с помощью льда, техник (например, массажа мягких тканей, иглоукалывания, методов разгрузочного тейпирования) или упражнений, которые разгружают воспаленные структуры. Могут помочь противовоспалительные препараты. Ортопедические средства также могут быть использованы для разгрузки большого пальца стопы.

Фаза 2 - Восстановление нормального ДД и осанки [36]

По мере того как боль и воспаление утихают, основное внимание в лечении уделяется восстановлению нормального диапазона движений в суставах пальцев ног и стопы и длины мышц.

Лечение может включать;

• Мобилизация суставов (отведение и сгибание) и техники выравнивания (между первой и второй плюсневой костью)
• Массаж
• Растяжение мышц и суставов
• Тейпирование
• Шина или ортез буниона
• Растяжение буниона и высвобождение мягких тканией [37]

Фаза 3 - Восстановление нормального мышечного контроля и силы [36]

Программа коррекции осанки стопы, которая поможет вам восстановить нормальную осанку стопы.

Дорсифлексионное укрепление с эспандером

Упражнение на дорсифлексию голеностопного сустава укрепляет мышцы голеностопного сустава и голени. Пациент сидит. Центр эспандера расположен на верхней части передней части стопы со слегка заостренными пальцами. Концы ленты либо удерживаются помощником, либо крепятся к неподвижному предмету (например, ножке стола). Затем пациент сгибает лодыжку, подтягивая ее "к носу", преодолевая сопротивление ленты.

Скручивание полотенца. Пациент расстилает небольшое полотенце на полу, хватая его пальцами ног и подтягивая полотенце к себе.

Растопыревание пальцев ног (РПН) Возможным причинным фактором вальгусной деформации является мышечный дисбаланс между приводящими и отводящими мышцами большого пальца стопы. Укрепление отводящей мышцы может предотвратить вальгусную деформацию и может быть полезно для исправления деформации на ранней стадии. Упражнение на растопыревание пальцев ног является эффективным способом тренировки отводящей мышцы большого пальца [38]. (Уровень доказательств 1:5) (Уровень доказательств 2:5)

Фаза 4 - Восстановление полной функции

Цель этого этапа реабилитации - вернуть пациента к желаемой деятельности. У каждого человека разные требования к своим ногам, которые будут определять, какие конкретные цели лечения необходимо достичь.

Фаза 5 - Предотвращение рецидива

Бунионы будут деформироваться дальше без внимания, и боль, связанная с мозолями, имеет тенденцию возвращаться. Основная причина - биомеханическая.

В дополнение к контролю мышц, физиотерапевт должен оценить биомеханику стопы и может рекомендовать либо временное готовое ортопедическое изделие, либо обратиться за изготовленным на заказ ортопедическим изделием. Следует избегать обуви на высоком каблуке и обуви с узкими или угловатыми носками.

Специальная обувь после операции

Что мне надеть после операции? Это часто эмоциональная тема для пациентов, и часто ожидания пациентов и хирургов совсем не совпадают.

Хирурги ожидали бы, что пациенты будут носить широкую и очень устойчивую обувь.

• Важно обсудить и проинформировать пациента о том, что его нога будет чувствительной, опухшей и будет нуждаться в поддержке не менее шести месяцев, поэтому важно найти подходящую и красивую обувь, которая не усугубляет боль.
• В идеале найдите обувь с немного более широким носком, хорошей прочной конструкцией каблука, который не слишком высок (не обязательно должен быть плоским).
• Спросите своего пациента: какую обувь вы видите на себе? Или что бы вы хотели надеть? Попросите пациента принести какую-нибудь из его туфель и обсудить положение их ног и возможное влияние обуви на их ноги (Изношенная обувь может больше не подходить, потому что она адаптировалась к форме и весу их предыдущей позы стопы).
• Важно инвестировать в хорошую пару обуви, которая обеспечит комфорт и поддержку (ознакомьтесь с доступными брендами, чтобы помочь вашим пациентам выбрать подходящую обувь).
• Трение от шрама может быть проблемой - посоветуйте пациенту вначале надеть шелковые носки или шелковые чулки и выбрать обувь, которая может немного растянуться. Пациент может втереть мыла в носок и обувь, чтобы улучшить смазку [27].