Синдром кубовидной кости

Синдром кубовидной кости (СКК) является легко ошибочно диагностируемым источником латеральной боли в средней части стопы и, как полагают, возникает из-за незначительного нарушения артрокинематики или структурной конгруэнтности пяточно-кубовидного сустава, что, в свою очередь, раздражает суставную капсулу, связки и сухожилие длинной малоберцовой мышцы [1]. СКК (англ. cuboid syndrome) был задокументирован в ортопедической, остеопатической и физиотерапевтической литературе под различными терминами, включая подвывих кубовидной кости, синдром запертой кубовидной кости, синдром выпадения кубовидной кости и латеральный подошвенный неврит. Из-за характера и непоследовательной терминологии, связанной с этой травмой, кубовидный синдром остается плохо изученным состоянием как у спортсменов, так и у людей, не занимающихся спортом, поэтому он часто не получает должного внимания и неправильно диагностируется [1].

Синдром кубовидной кости составляет примерно 4 % всех травм стопы [2]. СКК примерно в 7 % случаев является следствием подошвенного сгибания и вывиха голеностопного сустава [3]. По-видимому, частота возникновения синдрома кубовидной кости у профессиональных артистов балета может быть выше, составляя до 17 % зарегистрированных травм стопы и лодыжки в этой популяции [4].

Механизм травмы

Существует два предполагаемых механизма травмы:

1. Травмы при подошвенном сгибании и инверсии: Во время быстрого подошвенного сгибания и инверсии (т. е. механизм латерального растяжения лодыжки) происходит сильное рефлекторное сокращение длинной мышцы малоберцовой кости. Во время этого сильного сокращения кубовидная кость действует как точка опоры, и сухожилие затем прикладывает нагрузку к кубовидной мышце, вызывая инферомедиальное смещение, т.е. подвывих кубовидной кости [9].
2. Синдром чрезмерного использования: Это необычно описано и редко встречается, но предполагается, что подвывих кубовидной кости возникает вторично в результате повторной микротравмы, вторичной по отношению к активной деятельности [4].

Предрасполагающие факторы

• Среднепредплюсневая нестабильность
• Избыточная масса тела
• Плохо подогнанные или плохо сконструированные ортезы или обувь
• Упражнение (т. е. интенсивность, продолжительность, частота)
• Тренировка на неровных поверхностях
• Растяжение стопы или лодыжки
• Синдром кубовидной кости может быть более распространен у людей с пронацией стопы из-за увеличенного момента плеча длинной малоберцовой мышцы [1].

Клиническая картина

Симптомы синдрома кубовидной кости напоминают симптомы растяжения связок. Боль часто распространяется вдоль латеральной поверхности стопы между пяточно-кубовидным суставом и четвертым и/или пятым кубовидно-плюсневыми суставами и может распространяться по всей стопе [3][1]. Небольшая борозда на тыльной стороне кубовидной кости и/или небольшое выступание или полнота на подошвенной поверхности могут присутствовать при подвывихе наряду с эритемой, отеком и/или экхимозом [10]. Болезненность может присутствовать вдоль сухожилия длинной малоберцовой мышцы, кубовидной бороздки, дорсолатеральной и/или подошвенной части кубовидной кости [11] или в месте происхождения мышцы разгибателя бедра. Активный и пассивный диапазон движений лодыжки и/или стопы может быть уменьшен из-за боли. Сопротивление эверсии или инверсии лодыжки/стопы может вызвать боль [12]. Анталгическая походка часто встречается при синдроме кубовидной кости, при этом боль и/или слабость наиболее выражены во время отталкивания или при движениях из стороны в сторону [4]. Прыжки могут вызывать симптомы, которые усиливаются с увеличением веса и уменьшаются с отдыхом.

Диагностические процедуры

Хотя не существует определенных подтвержденных диагностических тестов для синдрома кубовидной кости, были описаны два клинических маневра — тест на приведение средней части предплюсны и тест на супинацию средней части предплюсны [3]. Во время теста на приведение среднепредплюсневый сустав пассивно манипулируется в поперечной плоскости (вокруг оси "верх-низ"), в то время как пяточная кость стабилизируется. Этот маневр сжимает медиальный аспект пяточно-кубовидного сустава и расслабление медиальной стороны. Тест на супинацию аналогичен, если добавить инверсию (фронтальная плоскость) и подошвенное сгибание (сагиттальная плоскость) [3]. Боль также может возникнуть, когда кубовидная кость пассивно перемещается дорсально или подошвенно [4]. Это движение уменьшается, когда кубовидная кость “заблокирована". Диагностическая точность этих маневров не была определена. 

Методы лечения

Многочисленные источники рекомендуют манипуляции с кубовидной костью [3][1]. В качестве начального лечения синдрома кубовидной кости, если только это не противопоказано (т.е. Заболевание костей, воспалительный артроз, подагра, нарушение нервной или сосудистой системы или перелом). Были описаны две техники — вправление и сжимание кубовидной кости [4]. Для вправления врач обхватывает тыльную сторону передней части стопы пациента, помещая большой палец на планто-медиальный аспект кубовидной кости. Колено пациента согнуто от 70° до 90°, в то время как лодыжка находится в положении 0° дорсифлексии. Когда нога пациента расслаблена, врач резко “поворачивает” стопу в положение инверсии и подошвенного сгибания, одновременно нанося низкоамплитудный, высокоскоростной удар (через большие пальцы) в кубовидную кость. “Хлопок” или сдвиг могут быть услышаны и/или почувствованы врачом и/или пациентом во время толчка. Во время кубовидного сжатия врач медленно растягивает лодыжку до максимального подошвенного сгибания, а стопу и пальцы ног - до максимального сгибания. Когда клиницист чувствует, что мягкие ткани тыла расслабляются, кубовидная кость “сжимается” (т.е. нагрузка на тыльную сторону) большими пальцами. Кубовидное сжатие может не подходить пациентам с совпадающим латеральным растяжением лодыжки, потому что лодыжка максимально подошвенно согнута перед манипуляцией. Манипуляции с кубовидной костью следует предпринимать только тогда, когда отек и экхимоз значительно уменьшились и когда поврежденная капсула голеностопного сустава и связки зажили адекватно, чтобы выдержать стресс от манипуляции. Устойчивость к поднятию пятки и/или уменьшение дискомфорта при пассивном дорсально-подошвенном кубовидном скольжении могут свидетельствовать об улучшении после манипуляции [13].

Пациентам, у которых наблюдается частичное или неполное разрешение симптомов, могут быть полезны дополнительные манипуляции. По-видимому, существует связь между продолжительностью симптомов и количеством манипуляций, необходимых для полного устранения симптомов. Некоторые пациенты испытывают легкий дискомфорт после манипуляции и могут получить пользу от криотерапии, ультразвука, электростимуляции, модулирующей боль, или терапевтического массажа. Пациентам следует рекомендовать избегать активных занятий с отягощениями (например, бега) в течение нескольких дней после манипуляции. После успешной манипуляции рецидив может быть предотвращен с помощью ленты, ортезов и/или кубовидной прокладки. Были предложены различные методы тейпирования с общей целью поддержки медиальной продольной дуги. Подкладка для поддержки кубовидной кости обычно рекомендуется при синдроме кубовидной кости. Размеры, толщина и расположение прокладки под медиальной стороной кубовидной формы регулируются для предотвращения эверсии кубовидной кости (войлок толщиной 1/8 или 1/4 дюйма [3-6 мм]). Боковой клин под пяточной костью также может помочь уменьшить боль при переносе веса [13]. Стратегии упражнений для смягчения чрезмерной пронации (растяжение икроножных мышц, подошвы, малоберцовой мышцы; укрепление внутренних мышц, голени. и т.д.), а также ортезы для ног могут помочь предотвратить рецидив синдрома кубовидной кости [10].

Упражнения

Упражнения при синдроме кубовидной кости включены в комплекс упражнений для голеностопного сустава и пальцев стопы.

Дифференциальная диагностика

• Перелом (редко)[14] или вывих кубовидной кости, пяточной кости или четвертой или пятой плюсневой кости
• Пяточно-ладьевидная коалиция
• Тендинопатия малоберцовой мышцы или короткого разгибателя пальцев
• Подошвенный фасциит
• Синдром пазухи предплюсны
• Менискоид лодыжки
• Подагра
• Тарзит
• Травма Лисфранка
• Компрессионная невропатия икроножного нерва
• Защемление латерального подошвенного нерва
• Переднелатеральное повреждение лодыжки