Синдром кубовидной кости

Синдром кубовидной кости (СКК) является легко ошибочно диагностируемым источником латеральной боли в средней части стопы и, как полагают, возникает из-за незначительного нарушения артрокинематики или структурной конгруэнтности пяточно-кубовидного сустава, что, в свою очередь, раздражает суставную капсулу, связки и сухожилие длинной малоберцовой мышцы [1]. СКК (англ. cuboid syndrome) был задокументирован в ортопедической, остеопатической и физиотерапевтической литературе под различными терминами, включая подвывих кубовидной кости, синдром запертой кубовидной кости, синдром выпадения кубовидной кости и латеральный подошвенный неврит. Из-за характера и непоследовательной терминологии, связанной с этой травмой, кубовидный синдром остается плохо изученным состоянием как у спортсменов, так и у людей, не занимающихся спортом, поэтому он часто не получает должного внимания и неправильно диагностируется [1].

Синдром кубовидной кости составляет примерно 4 % всех травм стопы [2]. СКК примерно в 7 % случаев является следствием подошвенного сгибания и вывиха голеностопного сустава [3]. По-видимому, частота возникновения синдрома кубовидной кости у профессиональных артистов балета может быть выше, составляя до 17 % зарегистрированных травм стопы и лодыжки в этой популяции [4].

Клинически значимая анатомия

Кубовидная кость представляет собой пирамидальную короткую кость на латеральной стороне стопы с 6 поверхностями. Она сочленяется спереди с четвертой и пятой плюсневыми костями, медиально с латеральной клиновидной и ладьевидной, а сзади с пяточной костью. Функция пяточно-кубовидного сустава зависит от механики срединного сустава, поскольку ладьевидная и кубовидная кости движутся, по существу, в тандеме во время ходьбы [5]. Механика пяточно-кубовидного соединения сильно варьируется [6]. Основным движением в пяточно-кубовидном суставе является медиальное/латеральной вращение вокруг передней/задней оси, при этом пяточный отросток действует как ось. Кубовидная кость поворачивается на целых 25° во время инверсии/эверсии вокруг оси, которая проходит от задней к передней верхней части под углом примерно 52° (диапазон, 43°-72°) по отношению к земле. В дополнение к инверсии/эверсии, есть некоторые доказательства того, что задне-передняя дистракция пяточно-кубовидного сустава также происходит во время цикла ходьбы [7].

Пяточно-кубовидный сустав по своей сути стабилен благодаря конгруэнтности его суставных поверхностей и укреплению связками и прикреплениями сухожилий. Пяточно-кубовидный сустав  выглядит максимально конгруэнтным рентгенологически, когда пяточная кость находится в вертикальном положении. Дорсальные и подошвенные кубовидно-ладьевидная и кубовидно-плюсневая связки и клиновидное фиброзноадипозное сухожильное влагалище внутри пяточно-кубовидного и кубовидно-плюсневого суставов способствуют стабильности. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое образует стропу вокруг латерального и подошвенного аспектов кубовидной кости перед местом прикрепления на подошвенный аспект латерального основания первой плюсневой кости и медиальной клиновидной кости, также помогает стабилизировать пяточно-кубовидный сустав. Кубовидная кость - это шкив для сухожилия длинной малоберцовой мышцы; сокращение мышц с середины до поздней двигательной фазы оказывает на кубовидную кость крутящий момент эвертирования. Считается, что эверсия кубовидной кости через сухожилие длинной малоберцовой мышцы облегчает перенос нагрузки через переднюю часть стопы по ходу изменения позиция во время шага [8][1].

Механизм травмы

Существует два предполагаемых механизма травмы:

1. Травмы при подошвенном сгибании и инверсии: Во время быстрого подошвенного сгибания и инверсии (т. е. механизм латерального растяжения лодыжки) происходит сильное рефлекторное сокращение длинной мышцы малоберцовой кости. Во время этого сильного сокращения кубовидная кость действует как точка опоры, и сухожилие затем прикладывает нагрузку к кубовидной мышце, вызывая инферомедиальное смещение, т.е. подвывих кубовидной кости [9].
2. Синдром чрезмерного использования: Это необычно описано и редко встречается, но предполагается, что подвывих кубовидной кости возникает вторично в результате повторной микротравмы, вторичной по отношению к активной деятельности [4].

Предрасполагающие факторы

• Среднепредплюсневая нестабильность
• Избыточная масса тела
• Плохо подогнанные или плохо сконструированные ортезы или обувь
• Упражнение (т. е. интенсивность, продолжительность, частота)
• Тренировка на неровных поверхностях
• Растяжение стопы или лодыжки
• Синдром кубовидной кости может быть более распространен у людей с пронацией стопы из-за увеличенного момента плеча длинной малоберцовой мышцы [1].

Клиническая картина

Симптомы синдрома кубовидной кости напоминают симптомы растяжения связок. Боль часто распространяется вдоль латеральной поверхности стопы между пяточно-кубовидным суставом и четвертым и/или пятым кубовидно-плюсневыми суставами и может распространяться по всей стопе [3][1]. Небольшая борозда на тыльной стороне кубовидной кости и/или небольшое выступание или полнота на подошвенной поверхности могут присутствовать при подвывихе наряду с эритемой, отеком и/или экхимозом [10]. Болезненность может присутствовать вдоль сухожилия длинной малоберцовой мышцы, кубовидной бороздки, дорсолатеральной и/или подошвенной части кубовидной кости [11] или в месте происхождения мышцы разгибателя бедра. Активный и пассивный диапазон движений лодыжки и/или стопы может быть уменьшен из-за боли. Сопротивление эверсии или инверсии лодыжки/стопы может вызвать боль [12]. Анталгическая походка часто встречается при синдроме кубовидной кости, при этом боль и/или слабость наиболее выражены во время отталкивания или при движениях из стороны в сторону [4]. Прыжки могут вызывать симптомы, которые усиливаются с увеличением веса и уменьшаются с отдыхом.

Диагностические процедуры

Хотя не существует определенных подтвержденных диагностических тестов для синдрома кубовидной кости, были описаны два клинических маневра — тест на приведение средней части предплюсны и тест на супинацию средней части предплюсны [3]. Во время теста на приведение среднепредплюсневый сустав пассивно манипулируется в поперечной плоскости (вокруг оси "верх-низ"), в то время как пяточная кость стабилизируется. Этот маневр сжимает медиальный аспект пяточно-кубовидного сустава и расслабление медиальной стороны. Тест на супинацию аналогичен, если добавить инверсию (фронтальная плоскость) и подошвенное сгибание (сагиттальная плоскость) [3]. Боль также может возникнуть, когда кубовидная кость пассивно перемещается дорсально или подошвенно [4]. Это движение уменьшается, когда кубовидная кость “заблокирована". Диагностическая точность этих маневров не была определена. 

Лечение

Многочисленные источники рекомендуют манипуляции с кубовидной костью [3][1]. В качестве начального лечения синдрома кубовидной кости, если только это не противопоказано (т.е. Заболевание костей, воспалительный артрит, подагра, нарушение нервной или сосудистой системы или перелом). Были описаны две техники — вправление и сжимание кубовидной кости [4]. Для вправления врач обхватывает тыльную сторону передней части стопы пациента, помещая большой палец на планто-медиальный аспект кубовидной кости. Колено пациента согнуто от 70° до 90°, в то время как лодыжка находится в положении 0° дорсифлексии. Когда нога пациента расслаблена, врач резко “поворачивает” стопу в положение инверсии и подошвенного сгибания, одновременно нанося низкоамплитудный, высокоскоростной удар (через большие пальцы) в кубовидную кость. “Хлопок” или сдвиг могут быть услышаны и/или почувствованы врачом и/или пациентом во время толчка. Во время кубовидного сжатия врач медленно растягивает лодыжку до максимального подошвенного сгибания, а стопу и пальцы ног - до максимального сгибания. Когда клиницист чувствует, что мягкие ткани тыла расслабляются, кубовидная кость “сжимается” (т.е. нагрузка на тыльную сторону) большими пальцами. Кубовидное сжатие может не подходить пациентам с совпадающим латеральным растяжением лодыжки, потому что лодыжка максимально подошвенно согнута перед манипуляцией. Манипуляции с кубовидной костью следует предпринимать только тогда, когда отек и экхимоз значительно уменьшились и когда поврежденная капсула голеностопного сустава и связки зажили адекватно, чтобы выдержать стресс от манипуляции. Устойчивость к поднятию пятки и/или уменьшение дискомфорта при пассивном дорсально-подошвенном кубовидном скольжении могут свидетельствовать об улучшении после манипуляции [13].

Пациентам, у которых наблюдается частичное или неполное разрешение симптомов, могут быть полезны дополнительные манипуляции. По-видимому, существует связь между продолжительностью симптомов и количеством манипуляций, необходимых для полного устранения симптомов. Некоторые пациенты испытывают легкий дискомфорт после манипуляции и могут получить пользу от криотерапии, ультразвука, электростимуляции, модулирующей боль, или терапевтического массажа. Пациентам следует рекомендовать избегать активных занятий с отягощениями (например, бега) в течение нескольких дней после манипуляции. После успешной манипуляции рецидив может быть предотвращен с помощью ленты, ортезов и/или кубовидной прокладки. Были предложены различные методы тейпирования с общей целью поддержки медиальной продольной дуги. Подкладка для поддержки кубовидной кости обычно рекомендуется при синдроме кубовидной кости. Размеры, толщина и расположение прокладки под медиальной стороной кубовидной формы регулируются для предотвращения эверсии кубовидной кости (войлок толщиной 1/8 или 1/4 дюйма [3-6 мм]). Боковой клин под пяточной костью также может помочь уменьшить боль при переносе веса [13]. Стратегии упражнений для смягчения чрезмерной пронации (растяжение икроножных мышц, подошвы, малоберцовой мышцы; укрепление внутренних мышц, голени. и т.д.), а также ортезы для ног могут помочь предотвратить рецидив синдрома кубовидной кости [10].

Дифференциальный диагноз

• Перелом (редко)[14] или вывих кубовидной кости, пяточной кости или четвертой или пятой плюсневой кости
• Пяточно-ладьевидная коалиция
• Тендинопатия малоберцовой мышцы или короткого разгибателя пальцев
• Подошвенный фасциит
• Синдром пазухи предплюсны
• Менискоид лодыжки
• Подагра
• Тарзит
• Травма Лисфранка
• Компрессионная невропатия икроножного нерва
• Защемление латерального подошвенного нерва
• Переднелатеральное повреждение лодыжки