Компартмент-синдром стопы

Компартмент-синдром - это состояние, при котором кровотечение или отек развиваются в области тела, которая окружена нерасширяемыми структурами кости и фасции, увеличивая местное давление и вызывая нарушение кровообращения в этом пространстве. Это может привести к ишемии и некрозу, если поставить неправильный диагноз. Причина обычно кроется в острой травме [1], или это может быть связано с интенсивными или чрезмерно частыми физическими упражнениями (синдром хронической физической нагрузки) или чрезмерно тугими гипсовыми повязками. Обычно выполняется фасциотомия, хотя также возможно нехирургическое лечение [1][2].

Клинически значимая анатомия

Стопа разделена на 4 больших отсека (межкостный, медиальный, латеральный, центральный), каждый из которых включает мышцы, нервы и артерии, хотя обсуждается вопрос о том, существует ли на самом деле 9 отсеков, однако более практично думать о 4 отсеках в стопе [3].

Есть три отсека, медиальный, латеральный и поверхностный, которые проходят по всей длине стопы. Хотя 4-й, пяточный отсек был описан у пациентов, у которых развиваются прогрессирующие когтистые пальцы из-за переломов пяточной кости,

Граница между коротким сгибателем пальцев и пяточным отсеком (quadratus plantae) становится недостаточной при градиенте давления менее 10 мм рт.ст., поэтому перфузия тканей становится незначительной, эффективно создавая независимый компартмент-синдром [4][5].

Эпидемиология / Этиология

Частота возникновения компартмент-синдрома стопы (англ. compartment syndrome of the foot) невелика. Пяточный отсек, по-видимому, подвержен более высокому риску развития компартмент-синдрома, в то время как межкостные отсеки обычно подвержены более низкому риску [1][5][6][7].

Хронический компартмент-синдром может развиться из-за чрезмерной нагрузки во время занятий спортом. Мышцы устают и раздражаются, что приводит к воспалительной реакции и отеку. Такие виды спорта, как футбол, мотокросс, бег, теннис и гимнастика, могут быть факторами риска [8]. Учебные программы могут быть неподходящими или причиной может быть неправильная обувь [3]. Другими причинами могут быть биомеханические нарушения, различия в длине конечностей, мышечная слабость или мышечная напряженность [8].

Травмы от раздавливания являются наиболее распространенной причиной компартмент-синдромов стопы [3], а также укусов змей, ожогов, слишком плотно прилегающих повязок или гипсовых повязок, переломов плюсневых костей, переломов таранной кости или пяточной кости, вывихов суставов Шопарта и/или Лисфранка [3], использование стероидов или креатина, которые могут привести к увеличению объема мышц [9].

Характеристики / Клиническая картина

Боль является одним из ключевых симптомов компартмент-синдрома, будучи сильной и спонтанной или возникающей во время активных упражнений, часто усиливающейся по мере продолжения активности и разрешающейся только в состоянии покоя. Как правило, боль описывается как ноющая и/или жгучая [10].

Движение, обычно вызывающее боль: [1][2][10][11]

• Боль при пассивном растяжении
• Боль при активной дорсифлексии голеностопного сустава
• Повышенная болезненность, вызванная движением пальцев ног
• Боль при пальпации или сдавливании пораженных участков

Другие соответствующие признаки: [1][2][10][11]

• Припухлость и скованность
• Бледная кожа в области повреждения тканей
• Дефицит чувствительности, вызванный неврологической травмой [12]
• Твердость задействованных отсеков [10]
• Мышечная слабость внутренних мышц стопы [10]

5 P (Pain, Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness) могут учитываться при диагностике компартмент-синдрома: Боль, Бледность, Парестезия, Паралич, Отсутствие пульса [13]

Дифференциальный диагноз

Компартмент-синдром характеризуется повышением интерстициального давления с сильной болью и болью, связанной с пассивным растяжением мышц в результате. Другие последствия заключаются в уменьшении притока крови и жидкости к тканям [1].

Диагностические процедуры

Осведомленность о признаках и симптомах, характерных для этого синдрома, является ключом к точному диагнозу наряду с соответствующим клиническим обследованием [1]. При подозрении на компартмент-синдром в острой фазе требуется частое обследование, иногда ежечасное, так как некроз мышц может произойти в течение 3 часов [12].

Быстрой и безопасной процедурой диагностики компартмент-синдрома является инвазивное измерение [14]. Когда игла вводится в область, единственный ценный тест для диагностики этого синдрома, иначе известный как мониторинг внутриотсекового давления.

Физикальный осмотр

Осведомленность об осложнении, соответствующее клиническое обследование, сравнение пораженной стопы с незатронутой стопой с вниманием к специфическим симптомам синдрома являются наиболее важными. Уровни боли оцениваются с помощью пальпации и активных и пассивных тестов на движение пациента.

Физически значимые результаты, которые могут иметь место при компартмент-синдроме: [1][4]

• Слабость дорсифлексии (передний отсек)
• Слабость эверсии (латеральный отсек)
• Слабость подошвенного сгибания (задний отсек)

Лечение

Необходимо немедленно провести фасциотомию, чтобы снять избыточное давление. Можно использовать гипс или брейс, но их следует оставлять открытыми для пациентов с сильной болью и/или избыточным давлением в пораженном отсеке. Пораженные конечности не следует поднимать, чтобы еще больше не повлиять на и без того нарушенный кровоток [1].

Экстренная декомпрессивная фасциотомия проводится при остром компартмент-синдроме.

• Индикация: когда измерение внутриотсекового давления имеет абсолютное значение 30-45 мм рт.ст.
• Техники:
  • Двойной дорсальный разрез - это золотой стандарт. Для освобождения отсеков делается дорсальный медиальный и латеральный разрезы.
  • Для освобождения всех отсеков используется один медиальный разрез, но это технически сложнее.
  • Осложнения: хроническая боль и повышенная чувствительность являются возможными осложнениями, и с ними может быть трудно справиться. Иногда развиваются когтистые пальцы ног [16].

Реабилитация

Неоперативное лечение, как правило, не приносит успеха [17]. После операции пациентам рекомендуется использовать лед и противовоспалительные препараты, чтобы уменьшить отек и отдохнуть. Программа упражнений предназначена для улучшения мышечной слабости и стимуляции проприоцептивных рецепторов.

Массаж мягких тканей [8] может быть использован для обеспечения лимфодренажа. Пассивная мобилизация голеностопного сустава, плюсневых костей и фаланг [8] полезна для увеличения диапазона движений и подвижности суставов наряду с растяжением нижних конечностей.

Ортопедические средства [3][8] могут быть назначены при наличии биомеханических недостатков.

Рекомендуемые силовые упражнения для внутренних мышц стопы:

• Скручивание пальцев ног: Положите полотенце под ноги пациента и попросите его подтянуть полотенце к себе, завернув пальцы ног в полотенце.
• Собирание шариков или других мелких предметов: Пациенту приходится пальцами ног поднимать предметы с пола.
• Ходьба: Ранние послеоперационные упражнения включают мобилизацию с помощью костылей, постепенно переходя к полной нагрузке.
• Сжатие пальцами ног: Мягкие предметы сжимаются между пальцами ног и удерживаются в течение 5 секунд.
• Приподнимание носка, загибание носка
• Дорсальное и подошвенное сгибание, инверсия и эверсия с использованием эспандера [18]

Если боль или отек возникают во время или после тренировки, поднимите ногу и используйте лед, чтобы уменьшить отек.

Итоги

Компартмент-синдром требует немедленного хирургического лечения, чтобы избежать ишемии, возможного функционального нарушения и/или потенциального повреждения нервов стопы [1].