Перелом Коллеса

Перелом Коллеса - это полный перелом лучевой кости предплечья вблизи запястья, приводящий к смещению лучевой кости вверх (назад) и явной деформации. Обычно такой перелом называют “сломанным запястьем”, несмотря на то, что местом перелома является дистальный отдел лучевой кости, а не кости запястья. [1]

Перелом Коллеса (англ. colles fracture) назван в честь Авраама Коллеса, ирландского хирурга, который впервые описал его в 1814 году, просто взглянув на классическую деформацию еще до появления рентгеновских лучей

Перелом возникает при падении на вытянутую руку и обычно сопровождается дорсальным и радиальным смещением дистального фрагмента, повреждением лучелоктевого сустава. Возможен отрыв шиловидного отростка локтевой кости.  В некоторых случаях сохраняется соединение дистального фрагмента и перелома с суставной поверхностью. Перелом Коллеса является одним из наиболее распространенных и сложных амбулаторных переломов [2]. Перелом Коллеса - это линейный поперечный перелом дистального отдела лучевой кости, приблизительно на 20-35 мм проксимальнее суставной поверхности с тыльным угловым отклонением дистального фрагмента [3][4].

Клинически значимая анатомия

Дистальный отдел лучевой кости образует проксимальную поверхность лучезапястного сустава. В этом месте лучевая кость сочленяется с проксимальным рядом запястных костей (обеспечивая сгибание и разгибание); лучевая кость также сочленяется с дистальным отделом локтевой кости (образуя сустав для пронации и супинации).

Дистальный отдел локтевой кости прикрепляется к менископодобной структуре - треугольному фиброзно-хрящевому диску (ТФХД), который может быть разорван при переломах запястья.

На латеральной стороне лучевой кости находится шиловидный отросток, на который прикрепляется плечелучевая мышца и от которого берет начало лучевая коллатеральная связка запястья.

В дистальном метафизе лучевой кости корковый слой кости тоньше, чем в проксимальном и дистальном отделе, относительное количество губчатой кости при этом увеличивается. Поэтому дистальный метафиз лучевой кости является относительно слабым местом. В связи с этим вероятность перелома довольно высока, особенно у пациентов со сниженной минеральной плотностью костей. [6]

Низкоэнергетический внесуставной перелом дистального отдела лучевой кости. Может быть связан с переломом шиловидного отростка локтевой кости, разрывом ТФХК (треугольный фиброхрящевой комплекс), ладьевидно-полулунной диссоциацией. [7]

Эпидемиология / Этиология

Известно, что такие переломы возникают в основном у молодых людей и людей пожилого возраста[8], при этом чаще у женщин по сравнению с мужчинами, в анамнезе, как правило, присутствует остеопороз. В Соединенных Штатах и в Северной Европе переломы Коллеса являются наиболее распространенными переломами у женщин в возрасте до 75 лет[9]. Стабильные переломы Коллеса встречаются с минимальным количеством осколков. Нестабильные переломы отчетливо оскольчатые, часто с соответствующим отрывами шиловидных отростков лучевой или локтевой кости, которые могут вызывать компрессионные невропатии, особенно срединного нерва. Другие зарегистрированные осложнения представляют собой дегенеративное заболевание суставов и симпатическую рефлекторную дистрофию [3].

Перелом Коллеса является наиболее распространенным видом перелома дистального отдела лучевой кости и наблюдаются во всех возрастных и демографических группах взрослого населения. Особенно распространен перелом Коллеса у пациентов с остеопорозом, в связи с чем, он чаще всего наблюдаются у пожилых женщин и, в частности, при простом падении с уровня земли на вытянутую руку.

Взаимосвязь между переломами Коллеса и остеопорозом достаточно сильная, поэтому, при обнаружении перелома Коллеса у пожилого пациента мужского пола, его необходимо исследовать на остеопороз, потому что повышается также риск перелома бедра.[10]Растущая осведомленность об остеопорозе привела к тому, что эти травмы стали называться остеопоротическими переломами. Это подразумевает, что лечение остеопороза должно входить в стандартную схему лечения перелома. Поскольку растет продолжительность жизни населения, увеличивается частота переломов такого типа.

У пациентов молодого возраста кость более крепкая, и поэтому для возникновения перелома у этой группы людей требуется воздействие большей энергии. Пациенты молодого возраста, перенесшие переломы Коллеса, обычно получали травму при сильном ударе или падали, например, во время контактных видов спорта, катания на лыжах, верховой езды[10], мотоциклетных аварий, падений с высоты.

Характеристики / Клиническая картина

Клиническая картина перелома Коллеса обычно описывается как деформация по типу «обеденная вилка» Перелом дистального отдела лучевой кости вызывает тыльное смещение дистального фрагмента, в результате чего предплечье наклоняется назад проксимальнее запястья. С рукой, демонстрирующей нормальную переднюю дугу, предплечье и кисть пациента напоминают кривизну обеденной вилки.

• Деформация запястья "обеденная вилка"[11]
• История падения на протянутую руку 
• Боль в тыльной стороне запястья 
• Отек запястья 
• Увеличение углового отклонения дистального отдела лучевой кости 
• Неспособность схватить объект[12]

Признаки и симптомы: боль, онемение, болезненность, кровоподтеки, деформация запястья.

Классификация Фрикмана

Гёста Фрикман выделил множество различных форм перелома Коллеса и классифицировал их на восемь различных типов, основываясь на вне - или внутрисуставной природе переломов, вовлекающих дистальные концы лучевой и локтевой костей.

• Тип I: поперечный метафизарный перелом
  • Включает в себя как перелом Коллеса, так и перелом Смита, так как угловое отклонение не является отличительной характеристикой
• Тип II: тип I + перелом шиловидного отростка локтевой кости
• Тип III: перелом с вовлечением лучезапястного сустава
  • Включает как перелом Бартона, так и обратный перелом Бартона
  • Включает "переломы водителя"
• Тип IV: тип III + перелом шиловидного отростка локтевой кости
• Тип V: поперечный перелом с вовлечением дистального лучелоктевого сустава
• Тип VI: тип V + перелом шиловидного отростка локтевой кости
• Тип VII: оскольчатый перелом с вовлечением как лучезапястного, так и лучелоктевого суставов.
• Тип VIII: тип VII + перелом шиловидного отростка локтевой кости [14][15]

Несмотря на то, что классификация кажется сложной, существует только четырехтипная классификация (нечетные типы), при этом каждый тип имеет подтип, включающий перелом шиловидного отростка локтевой кости (четные типы)

Пациенты часто выздоравливают полностью, без осложнений. Если смещение перелома Коллеса наблюдается через несколько недель после репозиции, необходимо сделать и изучить рентгенограммы через 7-10 дней после травмы. Возможные осложнения могут включать:

• Неправильное срастание
• Стойкое смещение запястья
• Укорочение лучевой кости
• Скованность запястья и предплечья

Очень редкими осложнениями являются синдром канала запястья; болезнь Зудека и компрессионные невропатии лучевого и локтевого нервов.[16]

Диагностика

Тщательный анамнез, включающий механизм травмы, устанавливает подозрение на перелом Коллеса. Диагноз чаще всего ставится только при интерпретации прямой задней и боковой проекций.[18]

Классический перелом Коллеса имеет следующие характеристики:

• поперечный перелом лучевой кости
• на 2,5 см (0,98 дюйма) проксимальнее лучезапястного сустава
• дорсальное смещение и дорсальное угловое отклонение вместе с ладонным наклоном

Другие характеристики на обзорных рентгенограммах могут включать

• Укорочение лучевой кости
• Снижение локтевой инклинации
• Радиальное угловое отклонение запястья
• Осколки в месте перелома
• Сопутствующий перелом шиловидного отростка локтевой кости более чем в 60% случаев.[19]

Дифференциальная диагностика / Сопутствующие травмы

• Разрыв ладьевидно-полулунной связки
• Повреждение срединного нерва
• Повреждение ТФХК (треугольный фиброзно-хрящевой комплекс), до 50% при наличии также перелома шиловидного отростка локтевой кости
• Травма связки запястья: Нестабильность ладьевидно-полулунной связки (наиболее распространенная), полулунно-трёхгранной связки
• Травма сухожилия, деформационный разрыв EPL, обычно лечится с помощью транспозиции сухожилия разгибателя указательного пальца (EIP)
• Компартментальный сидром
• Перелом шиловидного отростка локтевой кости
• Нестабильность ДЛЛС (Дистальный лучелоктевой сустав)
• Перелом Галеацци: тесно связан с дистальными переломами 1/3 диафиза лучевой кости [20]

Лечение

Способ лечения переломов Коллеса зависит от типа перелома Коллеса, возраста и уровня активности пациента, предпочтений хирурга и желаний пациента касательно иммобилизации и возвращения к активности. Поскольку переломы Коллеса широко распространены, было разработано много методов лечения, которые стабилизируют переломы и позволяют костям заживать. Конечная цель - вернуть запястью прежний уровень функционирования.

Лечение перелома Коллеса зависит от степени тяжести перелома. Перелом без смещения можно лечить консервативно только с помощью гипса. Гипс накладывается на дистальный фрагмент при ладонном сгибании и локтевое отведение кисти.

Хирургические способы могут включать внешнюю фиксацию, внутреннюю фиксацию, фиксацию спицами, введенными через кожу, и заменителей костной ткани 

При переломах со слабым угловым отклонением и смещением может потребоваться закрытая репозиция. Значительное угловое отклонение и деформация могут потребовать открытой репозиции и внутренней или внешней фиксации. Волярная шина для костей предплечья лучше всего подходит для временной иммобилизации переломов предплечья, запястья и кисти, включая перелом Коллеса.

Большее количество критериев нестабильности повышает вероятность оперативного лечения.

Характер перелома, степень смещения, стабильность перелома, возраст и физические потребности пациента - все это будет учитываться при определении наилучшего способа лечения[25][26]

Реабилитация

Многие пациенты обращаются к физиотерапевту с болью, отеком, уменьшением амплитуды движений, снижением силы и функциональных возможностей.[27] После заживления перелома Коллеса, рекомендуется реабилитация с целью восстановления функции и силы сломанного запястья. Основным направлением ранней реабилитации является мобилизация запястья, которая показана приблизительно через 7-8 недель после перелома.[27][28]Если перелом восстанавливали с помощью устройства внутренней фиксации, ранняя мобилизация может начаться уже через неделю после операции.[29]

Следует с осторожностью относиться к переломам, к которым применяли внешнюю фиксацию, так как запястье часто удерживается в пронации. Это может предрасполагать к развитию у пациента контрактуры в дистальном лучелоктевом суставе. [30] Другие повреждения мягких тканей, которые могут повлиять на прогресс реабилитации, включают: отек, сдавливание гипсом, инфекцию, остеомиелит, адгезивный рубец, внутреннее или внешнее мышечное напряжение, уплотнение капсулы сустава, повреждение сосудисто-нервного пучка, повреждение связок и посттравматический артрит.[27]

Первоначальная реабилитация

Одной из основных целей ранней реабилитации является восстановление нормальной амплитуды движений (АД) запястья, как пассивной, так и с переходом к активной АД. Сгибание и разгибание запястья часто являются первыми движениями, указывающими на доступную безболезненную для пациента амплитуду.[29] Добавление упражнений для развития амплитуды движений помогает предотвратить образование рубцовой ткани и адгезии, которые обычно возникают после операции. Также на всех этапах реабилитации важно учитывать движения в суставах выше и ниже (плече, локте и пальцах). Одним из основных направлений ранней реабилитации является снижение боли и отеков в области запястья и кисти.[28]

Подострая фаза

Следующий этап реабилитации при лечении перелома Коллеса по-прежнему сосредоточен на увеличении АД запястья и начале укрепляющих упражнений. При переломах, которые были восстановлены хирургическим путем, АД должна быть восстановлена в период с 6 по 8 неделю после операции.[31] Примеры упражнений на развитие АД, которые могут быть выполнены, включают:

• Сгибание/разгибания запястья
• Лучевое/локтевое отведение кисти
• Пронация/супинация
• Сжимание и разжимание кулака.[31]

В подострой фазе упражнения для развития АД могут переходить в укрепляющие упражнения, при выполнии всех упражнений с весом в руке или при выполнении захвата и сжатия пенопластового шарика или рулона полотенца. Во время укрепляющих упражнений важно воздействовать на все мышцы предплечья, а также на внешние и внутренние мышцы рук, постепенно наращивая сопротивление по мере того, как возрастает сила пациента.[28].

В эту фазу последовательное нарастание растяжения может увеличить доступную амплитуду движений. Каждая растяжка должна проводиться в течение 30-60 секунд по 3 повторения. Если пациент не в состоянии переносить медленную, длительную растяжку, можно выполнять более короткие растяжки в течение 10 секунд по 10 повторений[32]

Способы воздействия

Тепло/парафиновый воск

Теплолечение, с помощью термопакета или парафинового воска, может эффективно увеличивать амплитуду движений и снижать боль.[33][34] Его часто применяют вместе с криотерапией для улучшения венозного оттока. [35]

Массаж

Массаж для уменьшения рубцовой ткани и массаж против тока крови и лимфы для снижения отеков - это два эффективных метода, используемых в реабилитации после перелома Коллеса. Преимущество массажа в том, что пациента можно научить этой технике для самостоятельного выполнения после выписки.[34][36]

Криотерапия

Благодаря способности уменьшать кровоток путем сужения сосудов, ограничивая тем самым количество жидкости, выходящей из капилляров в интерстициальную жидкость, криотерапия является эффективным методом устранения отеков в острой фазе после травмы и во время реабилитации. [37]. При лечении отеков, криотерапия также может сочетаться с компрессией и подъемом.[38]С целью обезболивания криотерапию применяют в течение 10-15 минут, что обеспечивает снижения боли до 2 часов после применения.[38] Криотерапию применяют с осторожностью: в области над поверхностной ветвью нерва и над открытой раной, при плохой чувствительности или психических расстройствах, а также в случае очень молодого или пожилого возраста пациента.[38]  Противпоказания для криотерапии: острая лихорадка, спазм сосудов, например, при болезни Рейно, криоглобулинемия, холодная крапивница.[39]

Электростимуляция

Транскутанная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС) может быть использована в качестве дополнительного метода для устранения боли на любом этапе реабилитации, но особенно эффективна для пациентов, повышающих уровень активности запястья. Обычная (высокочастотная) ТЭНС полезна для разрывания болевого цикла при длительном сеансе лечения, составляющем 24 часа в сутки.[37] Низкочастотная ТЭНС - это еще одна форма электрической стимуляции, которая эффективно снижает боль, нацеливаясь на моторные или ноцицептивные А-дельта-нервные волокна. По имеющимся данным, низкоскоростная ТЭНС эффективно снижает боль в течение 4-5 часов после лечения.[38]

Имеющиеся литературные данные не достаточно полные, и результаты одного исследования могут противоречить результатам другого исследования, или, наоборот, подтверждать их. Тем не менее, имеются данные, подтверждающие благотворное воздействие электростимуляции, особенно в сочетании с физиотерапевтическими упражнениями.

Физические упражнения

Упражнения полезны для восстановления амплитуды, а также необходимы для укрепления кисти, запястья, локтя и плеча. Неподвижность запястья оказывает огромное влияние на амплитуду движений и силу. Упражнения для развития АД могут быть простыми, какими как поднятие руки вверх по стене, в то время как такие упражнения, как разрывание бумаги, письмо и рисование, отлично подходят для укрепления запястья и для улучшения силы и ловкости руки. Способность использовать сопротивление и сжатие крайне необходимы для улучшения функции и возвращения к самостоятельной повседневной деятельности [35]. Даже простые задачи, такие как застегивание рубашки, могут быть затруднительны после перелома Коллеса.

Рекомендации по консервативному и неконсервативному лечению перелома Коллеса

В статье Pho и соавт. предложены исчерпывающие рекомендации по ведению консервативного и неконсервативного лечения перелома Коллеса[40].

При консервативном лечении переломов Коллеса авторы рекомендуют разделять реабилитацию на три этапа: острый, подострый и хронический. В острый этап (0-8 недель) действия направлены на защиту с помощью укороченной гипсовой повязки, устранение боли и отеков и поддержание амплитуды пальцев, локтя и плеча. После снятия гипса, в подострый этап, цель состоит в том, чтобы устранить боль и отеки (ТЭНС, холод), увеличить амплитуду движений и увеличить активность повседневной деятельности (ADLs). В заключительный, хронический, этап, целью реабилитации является восстановление полной амплитуды движений, начало укрепляющих упражнений и возвращение к нормальной деятельности [40].

В случае неконсервативного лечения, авторы снова предлагают те же три этапа, что и для консервативного, но временные периоды отличаются. Острый этап начинается на 1-й неделе и заканчивается на 6-й. На этом этапе целью любого вмешательства является снижение боли и отека (ТЭНС, холод), защита места операции и поддержание АД пальцев, локтя, плеча. Следующий. Подострый, этап (7-10 недель) направлен на защиту места перелома, снижение боли и отека (ТЭНС, холод), и восстановление АД как вовлеченных, так и не вовлеченных суставов.[40]

На заключительном, хроническом, этапе цели те же, что и при консервативном способе лечения, восстановить полную АД, начать укрепление и повысить активность повседневной жизни с целью возвращения к нормальной деятельности[40]

Анализ клинического случая

В отчете о клиническом случае использовался протокол реабилитации, направленной на улучшение амплитуды движений и силы захвата при стабильном переломе Коллеса без смещения. Пациент получал лечение пассивными вмешательствами для улучшения кровообращения и предотвращения образования адгезии от иммобилизации. Эти процедуры включали в себя применение хладоэлемента  для уменьшения отека с последующим нанесением парафиновых аппликаций на пораженное запястье. Затем вводили упражнения на умеренную амплитуду движений, которая включала только сгибание и разгибание в зависимости от болевой переносимости пациента. На пораженном запястье выполняли 3 подхода по 5 повторений сгибания/разгибания. Сустав также приводили в движение круговым движениями, локтевым и лучевым сгибаниями до уровня переносимости пациента.

Ранняя мобилизация приводила к быстрому восстановлению как двигательной функции, так и силы, не вызывая большего дискомфорта и не оказывая негативного влияния на развитие деформации. У пациентов старше 55 лет для лечения переломов с минимальным смещением можно использовать эластическую повязку, а для смещенных переломов после вправления - модифицированный гипс. Ранняя мобилизация обеспечит быстрое восстановление функции запястья и кисти, избегая при этом осложнений, связанных с обычной гипсовой повязкой[41].

Данное исследование [41] доказало, что в группах со смещенными и не смещенными переломами восстановление вращения предплечья и движения пальцев происходило параллельно с восстановлением движения в запястье: при обоих типах переломов ранняя мобилизация приводила к более быстрому восстановлению силы. Однако, это восстановление не шло параллельно с улучшением движения руки в запястье.

В обеих группах ранняя мобилизация привела к более быстрому устранению отека запястья в первые пять недель. Обхваты запястья в 9 и в 13 недель были одинаковыми.

Пациенты, которым с самого начала рекомендовали мобилизовать поврежденное запястье, восстанавливали двигательную функцию запястья быстрее, чем те, кто был иммобилизован в обычной гипсовой повязке.[41]

Контролируемая программа активной реабилитации, используемая в исследовании

1. Изометрическая физическая нагрузка
   • Сгибатели и разгибатели запястья
2. Упражнения на развитие амплитуды движений
   • Пассивная растяжка мышц сгибателей и разгибателей предплечья и лучевое/локтевое отведение кисти
   • Упражнение на разгибание запястья с весовой нагрузкой (руки на столе, пациент наклонен вперед на руки) до уровня переносимости пациента
   • Активное растяжение мышц плечевого пояса и мышц-вращателей плеча
   • Активная растяжение мышц сгибателей и разгибателей локтя
3. Упражнения для внутренних мышц руки
   • Противопоставление большого пальца
   • Повторяющееся сдавливание мастики «терапутти» (theraputty)
   • Повторяющиеся упражнения на отжим полотенец
4. Последовательность укрепляющих упражнений
   • Сгибание рук на бицепс с грузом 1,5-2 фунтов, одновременно обеими руками
   • Отведение плеча, повторные одновременные сгибания и разгибания обеих рук с грузом 2 фунта
   • Повторные сдавливания резинового шарика пораженным запястьем
   • Сгибание и разгибание запястья с использованием 1,5-фунтовых грузов увеличивающихся по мере переносимости пациента
5. Функциональная активность
   • Пациенту рекомендуется возобновить привычную до перелома деятельность, которая будет включать работу пораженной конечностью (например, писать, печатать, готовить и т. д.)