Переломы голеностопного сустава и стопы

Перелом - это нарушение структуры кости, на этой странице будут обсуждаться переломы голеностопного сустава и стопы и роль, которую физиотерапевты играют в реабилитации таких травм. Переломы голеностопного сустава (англ. ankle fractures) распространены среди взрослых. Kannus и соавт. сообщили о заболеваемости до 174 случаев на 100 000 человек в год в общей популяции [1]. Переломы стопы (англ. foot fractures) встречаются реже.

Переломы голеностопного сустава

Переломы голеностопного сустава чаще всего диагностируются с помощью клинического обследования и рентгенографии. Оттавские правила предоставляют клиницистам инструмент для принятия решения о том, следует ли визуализировать сустав или нет. Существует несколько классификаций, которые используются для определения тяжести травмы и лечения. Примерами являются Даниса-Вебера, которая определяет уровень травмы, и Лауге-Хансена, которая использует механизм травмы.

Осложнения включают уменьшение диапазона движений в голеностопном суставе и суставе стопы в результате околосуставных и внутрисуставных спаек или нарушения суставных поверхностей. Нарушение работы суставных поверхностей может привести к развитию остеоартрита.

Переломы без смещения можно лечить с помощью гипсовой повязки ниже колена, которую можно накладывать в течение 3-6 недель. При смещении хирург должен привести отломки в нормальное анатомическое положение сустава. Если это не может быть достигнуто с помощью манипуляций и гипсовой повязки, то человеку, возможно, придется пройти открытую редукцию с внутренней фиксацией с последующей иммобилизацией в гипсовой повязке [2].

Переломы стопы

Костная анатомия стопы означает, что существует множество видов переломов. Переломы пяточной кости часто возникают в результате падения с высоты. Такие переломы могут быть очень болезненными и могут сопровождаться переломами позвонков. Фаланги и плюсневые кости обычно травмируются тяжелым предметом, падающим на стопу. Эти переломы не требуют вправления или иммобилизации. Стресс-переломы плюсневых костей известны как "маршевый" перелом. Они вызваны повторными травмами при длительной ходьбе [2].

Стресс-переломы

Стресс-переломы возникают в костях, которые подвергаются механическому износу [3]. Они являются следствием превышения повторяющихся субмаксимальных нагрузок, что создает дисбаланс между резорбцией кости и формированием кости [4]. Переломы обычно начинаются в местах большого напряжения; это называется “инициированием трещины" [4]. Если эта микроскопическая трещина не сможет заживать и будет подвергнута дальнейшей нагрузке, микроповреждение увеличится, и трещина увеличится. Это увеличение повреждений может привести к перелому кости на макроскопическом уровне [4].

Клинически значимая анатомия

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав, также известный как талокруральный сустав, состоит из трех костных структур: дистальных концов большеберцовой кости, малоберцовой кости и таранной кости. Большеберцовая и малоберцовая кости имеют определенные части, которые составляют лодыжку:

• Медиальная лодыжка - внутренняя часть большеберцовой кости
• Задняя лодыжка - задняя часть большеберцовой кости
• Латеральная лодыжка – конец малоберцовой кости

Большеберцовая и малоберцовая кости образуют голеностопный сустав, структура и стабильность которого обеспечиваются соединительными тканями:

• Межкостная мембрана
• Передние, задние и поперечные большеберцово-малоберцовые связки

Коллатеральные связки стабилизируют сустав от сил отведения и приведения. Латерально, передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая связка и задняя таранно-малоберцовая связка, а медиально - широкий веер дельтовидной связки и подошвенная пяточно-ладьевидная связка, медиальная граница которой соединена с передней частью дельтовидной связки [5].

Стопа

Стопа содержит 26 костей. Стопа разделена на три основные части: задняя часть стопы, средняя часть стопы и передняя часть стопы.

• Задняя часть стопы состоит из 2 костей, пяточной кости и таранной кости. Они образуют подтаранный сустав
• Средняя часть стопы состоит из 5 костей, ладьевидной, кубовидной и 3 клиновидных (медиальная, промежуточная и латеральная). Кости соединены с мышцами передней и задней частей стопы и подошвенной фасцией (дугообразной связкой).
• Передняя часть стопы состоит из 19 костей, которые представляют собой 5 плюсневых костей, 14 фаланг.

Сустав Шопарта - это соединение между задней частью стопы и средней частью стопы, включающее "таранно-кубовидный сустав" и "пяточно-кубовидный сустав"; сустав Лисфранка соединяет переднюю часть стопы со средней частью стопы.

Эпидемиология / Этиология

Перелом лодыжки вызван такими травмами, как падения, травмы при скручивании и травмы, связанные со спортом [6], и поэтому он встречается не только у пожилых, но и у молодого и активного населения.

Существует ряд факторов риска, связанных с повышенным риском переломов стопы и лодыжки, включая курение, диабет, ожирение, предыдущие падения и/или переломы, очень высокий или низкий уровень физической активности и низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Для пожилых людей старше 50 лет дополнительные факторы риска включают женский пол, сопутствующие заболевания и множество лекарств.

Более высокий уровень активности у молодых мужчин, особенно в рискованных и спортивных занятиях, может объяснить высокие показатели переломов лодыжек и стоп в этой возрастной группе. Молодые женщины в возрасте до 50 лет менее активны, чем мужчины, однако у них более высокая склонность к падению в более позднем возрасте, что совпадает с утратой костной массы в постменопаузе, что приводит к увеличению риска переломов [7].

Характеристики / Клиническая картина

• Трудности или даже невозможность ходить или нагружать лодыжку. (можно ходить с менее серьезными переломами, поэтому никогда не полагайтесь на ходьбу как на проверку того, была ли сломана кость).
• Боль
• Припухлость
• Кровоподтеки (вскоре после травмы).
• Разница во внешнем виде.
• Наблюдаемые различия по сравнению с незатронутой стороной

При переломе лодыжки происходит не только структурное повреждение скелетной структуры, но и ткани связок (дельтовидной связки и передней и задней большеберцово-малоберцовых связок) и, возможно, нервной и костно-мышечной ткани вокруг комплекса лодыжки. Это может привести к нарушению способности к равновесию, снижению ощущения положения суставов, замедлению нервной проводимости, скорости, нарушению кожных ощущений и уменьшению диапазона движения дорсального разгибания [6].

Классификации переломов

Переломы голеностопного сустава могут быть классифицированы в соответствии с системой классификации AO/OTA, Даниса-Вебера или Лауге-Хансена.

Классификация Лауге-Хансена основана на вращательном механизме травмы. В таблице ниже подробно описаны 4 категории и 13 подгрупп переломов голеностопного сустава.

Классификация Даниса-Вебера основана на рентгенографических критериях. При этом учитывалось положение дистального перелома малоберцовой кости по отношению к синдесмозу голеностопного сустава. Были созданы три категории:

• Перелом типа А: ниже уровня плафона большеберцовой кости (синдесмоз) и может быть связан с косыми или вертикальными медиальными переломами лодыжек
• Переломы типа В: на уровне плафона большеберцовой кости (синдесмоз) и распространяются проксимально косо
• Переломы типа С: проксимальнее уровня плафона большеберцовой кости и часто имеют сопутствующую синдесмотическую травму. Это может быть связано с переломом медиальной лодыжки или повреждением дельтовидной связки [5][8].

Системы классификации АО и Лауге-Хансена широко используются в клинической диагностике травм голеностопного сустава. Система классификации АО проста для понимания и подчеркивает координирующую роль малоберцовой кости и синдесмоза голеностопного сустава. Система классификации Лауге-Хансена подчеркивает различные стадии патологического повреждения в дополнение к характеру перелома и настаивает на понимании повреждения системы связок голеностопного сустава. Это может обеспечить всестороннюю оценку травм голеностопного сустава.

По сравнению с классификацией Лауге-Хансена, система классификации АО является более надежной и воспроизводимой и, следовательно, имеет большую ценность в клинической практике, чем система классификации Лауге-Хансена. Несмотря на это, система классификации Лауге-Хансена служит основой для понимания механики переломов лодыжки [9].

Система классификации AO/OTA классифицирует все переломы длинных костей с помощью системного подхода, основанного на местоположении, топографии и степени поражения костей. Она основана на рентгенографических критериях и включает в себя механизм травмы. Переломы классифицируются как инфрасиндесмотические, транссиндесмотические и супрасиндесмотические с дополнительными подкатегориями, основанными на наличии или отсутствии повреждений медиальной или задней лодыжки.

В таблице ниже сравниваются системы классификации Даниса-Вебера, Лауге-Хансена и АО/ОТА.

OTA = (Orthopaedic Trauma Association) Ассоциация ортопедической травмы; СП = супинированное приведение; СНВ = супинированное наружное вращение; ПНВ = пронированное наружное вращение; ПО = пронированное отведение [8].

Дифференциальный диагноз

• Ревматоидный артрит
• Подагра и псевдоподагра
• Вывих лодыжки
• Импинджмент лодыжки
• Компартмент-синдром стопы
• Тромбоз глубоких вен
• Тендинопатия малоберцовой кости
• Синдром пазухи предплюсны
• Растяжение связок голеностопного сустава.

Клиническая картина некоторых незначительных переломов лодыжки может быть аналогична таковой при вывихах голеностопного сустава. Это сходство приводит к тому, что перелом лодыжки часто ошибочно принимают за растяжение связок голеностопного сустава. Эти травмы совершенно разные и нуждаются в точной и ранней диагностике [10].

Диагностические процедуры

Оттавские правила

Рентген голеностопного сустава требуется только в том случае, если есть какие-либо боли в лодыжечной зоне и любое из следующих:

• Болезненность кости вдоль дистального 6 см заднего края большеберцовой кости или кончика медиальной лодыжки, ИЛИ
• Болезненность кости вдоль дистального 6 см заднего края малоберцовой кости или кончика латеральной лодыжки, ИЛИ
• Неспособность переносить вес как сразу, так и в отделении неотложной помощи в течение четырех шагов.

Кроме того, Оттавские правила для лодыжек указывают, требуется ли серия рентгеновских снимков стопы. В них говорится, что он показан, если есть какая-либо боль в средней зоне стопы и любое из следующих:

• Болезненность костей у основания пятой плюсневой кости (при травмах стопы), ИЛИ
• Болезненность костей в области ладьевидной кости (при травмах стопы), ИЛИ
• Неспособность переносить вес как сразу, так и в отделении неотложной помощи в течение четырех шагов.

Визуализация

Переломы лодыжки сначала оцениваются с помощью физикального обследования, а затем с помощью рентгеновского снимка [5].

Чтобы уменьшить использование рентгеновских лучей, для обнаружения переломов лодыжек можно использовать интразвуковое устройство, даже если на него нельзя полагаться в одиночку из-за чувствительности 85% и чувствительности 52% [11].

Ультразвук обладал хорошей чувствительностью и специфичностью для диагностики переломов пятой плюсневой, боковой и медиальной лодыжек у пациентов с растяжениями стопы и/или голеностопного сустава. Однако чувствительность и специфичность ультразвука при переломах ладьевидной кости были низкими [8].

Лечение

Большинству пациентов с переломом лодыжки требуется 6 недель иммобилизации. Пациентам с изначально несмещенным переломом или которым было проведено хирургическое лечение, как правило, потребуется 4 недели без нагрузки в гипсе или съемном прогулочном ботинке, а затем 2 недели в гипсе или прогулочном ботинке при ходьбе. Съемный ботинок позволит выполнять более ранние упражнения с диапазоном движений.

Хирургическое вмешательство необходимо при многих типах переломов лодыжки. Хотя это не всегда необходимо, хирургическое вмешательство при переломах лодыжек не является редкостью. Необходимость хирургического вмешательства зависит от внешнего вида голеностопного сустава на рентгенограмме и типа перелома лодыжки.

Целями операции всегда являются анатомическая реконструкция суставной поверхности и защита поврежденных связочных структур для обеспечения ранней послеоперационной функциональной терапии сустава. Сообщается, что адекватная редукция с конгруэнтностью сустава является одним из наиболее важных признаков хорошего конечного результата. Недостаточная редукция может привести к остеоартриту.

Сроки окончательного хирургического лечения зависят главным образом от результатов исследования мягких тканей и возможны только в том случае, если мягкие ткани не являются критически уязвимыми (через несколько часов после травмы). И поэтому необходимость хирургического вмешательства зависит от внешнего вида голеностопного сустава на рентгенограмме и типа перелома лодыжки.

Хотя это не всегда необходимо, хирургическое вмешательство при переломах лодыжки может быть выполнено с помощью 3 видов металлических пластин и нескольких винтов: одна треть трубчатой пластины; фиксирующая компрессионная метафизарная пластина для латерального перелома лодыжки и перелома Вебера В; фиксирующая компрессионная дистальная пластина малоберцовой кости, перелом Вебера А и перелом Вебера В [5][15].

Реабилитация

Переломы, которые являются стабильными с несмещенными или только слегка смещенными фрагментами, можно лечить консервативно. Переломы типа А не нуждаются в иммобилизации в гипсе, их скорее можно лечить как разрывы внешних связок в стабилизирующем ортезе голеностопного сустава для ранней функции с адаптированной к боли полной нагрузкой [5].

Более значительные переломы иммобилизируются и требуют программы реабилитации после снятия гипса. Программы должны быть ориентированы на пациента и учитывать цели и устремления пациента. Программы, как правило, включают подвижность голеностопного сустава, укрепляющие упражнения, упражнения с отягощением и балансировкой. Физиотерапевты должны предоставить пациенту возможность выполнять домашние упражнения и предоставлять обучение и консультации [6].

Пациенты часто жалуются на трудности с деятельностью, связанной с нижними конечностями, такими как подъем по лестнице, ходьба и снижение участия в работе и отдыхе. Нарушениями могут быть боль, отек, скованность, атрофия мышц и снижение мышечного крутящего момента [9], нарушение подвижности голеностопного сустава, нарушение способности к равновесию и увеличение окружности голеностопного сустава [6] на голеностопном суставе после снятия гипса.

Пассивная мобилизация суставов может быть использована для решения проблем боли и скованности суставов, чтобы обеспечить более раннее возвращение к активной деятельности. Для этой техники физиотерапевт вручную скользит по суставным поверхностям сустава, производя колебательные движения [16]. Мануальные техники должны дополнять программу, включающую активные физические упражнения.

Силовые тренировки могут быть полезны после перелома и должны рассматриваться как важный вариант реабилитации с помощью физиотерапии. Потому что потеря силы является одним из наиболее распространенных осложнений при переломе стопы или лодыжки [17].