Тотальное эндопротезирование плечевого сустава

Плечевой комплекс состоит из ключицы, лопатки и плечевой кости и жертвует стабильностью ради мобильности, что делает его уязвимым и восприимчивым к травмам, дисфункциям и нестабильности. Наиболее распространенным показанием к эндопротезированию является боль, которая плохо поддается консервативному лечению, или тяжелый перелом. В зависимости от механизма дисфункции или травмы эндопротезирование плечевого сустава (англ. total shoulder arthroplasty) может быть частичным или полным [1][2].

Эпидемиология / Этиология

Первая запись об артропластике плечевого сустава была сделана в 1894 году французским хирургом Жаном Пеаном [2]. Оригинальный имплантат состоял из платинового и резинового компонентов для плечевого сустава. Чарльзу Ниру приписывают прогрессирование современной тотальной артропластики плечевого сустава (ТАПС), разработку более современных протезов для хирургических процедур, начиная с 1950-х годов [2][3][1].

Ежегодно проводится около 23 000 операций по замене плечевого сустава по сравнению с 400 000 операций по замене коленного сустава и 343 000 операций по замене тазобедренного сустава [4]. Во многом это связано с относительной сложностью анатомии и биомеханики плечевого сустава. Из-за сложности расположения существует множество вариантов протезирования и хирургических процедур, которые выполняются в зависимости от задействованных тканей. С момента первоначального проектирования Neer в 1951 году было разработано более 70 различных плечевых систем для эндопротезирования плечевого сустава [5]. Самые ранние процедуры замены плечевого сустава ограничивались лечением переломов проксимального отдела плечевой кости, но текущие последствия для артропластики плечевого сустава включают: первичный остеоартрит, посттравматический артрит, воспалительный артрит, остеонекроз головки и шеи плечевой кости, псевдопарез, вызванный дефицитом вращательной манжеты, и предшествующую неудачную артропластику плеча. Понимание различных вариантов протезирования и показаний для каждого нарушения важно для всех практикующих врачей в системе здравоохранения. Были разработаны алгоритмы, гарантирующие, что каждому пациенту будет подобрана правильная процедура и установлен правильный вариант протеза.

Лечение

Существует 3 основные категории операций по реконструкции плечевого сустава: гемиартропластика, тотальная артропластика плечевого сустава (ТАПС) и обратная тотальная артропластика плечевого сустава (оТАПС).

Гемиартропластика

Гемиартропластика включает в себя замену суставной поверхности плечевой кости стержневым компонентом плечевой кости в сочетании с протезным компонентом головки плечевой кости [3][5]. Гемиартропластика показана, когда задействована либо только плечевая кость, либо гленоид не подходит для поддержки протеза. Показания включают: артритные состояния, включающие как головку плечевой кости, так и остеонекроз без вовлечения гленоида, однако наиболее распространенным показанием для этой процедуры являются тяжелые переломы проксимального отдела плечевой кости. Необязательным методом является гемиартропластика с восстановлением поверхности, которая не требует, чтобы стержневой компонент вставлялся в тело плечевой кости, скорее форма головки плечевой кости просто восстанавливается с помощью протезного компонента. Эта процедура доказала свою эффективность при лечении артритных состояний плечевого сустава и благоприятна для молодых, спортивных пациентов с риском ослабления компонентов протеза.

Тотальная артропластика плечевого сустава

Тотальная артропластика плечевого сустава, или ТАПС, - это процедура, используемая для замены больного или поврежденного сустава плеча протезом из полиэтиленовых и металлических компонентов. При ТАПС гленоидная часть представляет собой либо пористый, либо зацепленный высокомолекулярный полиэтиленовый цементированный компонент [2]. Они фиксируются, позволяя кости врастать через пористые концы компонента. Для некоторых плечевых суставов с более низким качеством кости металлическая подложка используется для повышения долговечности и фиксации полиэтиленового компонента [2][3]. До сих пор существуют разногласия относительно воздействия нагрузки, которую металлическая подложка потенциально может вызвать на сустав.

Плечевой компонент состоит из искусственной металлической головки плечевой кости, прикрепленной к метафизарному стержню, который либо полностью зацементирован, либо проксимально зацементирован, либо запрессован в плечевую кость [2][3]. Harris и соавт. не обнаружено различий в сравнении микродвижения между полностью и проксимально цементированными протезами [6].

Показания к ТАПС включают: остеоартрит, воспалительный артрит, остеонекроз с вовлечением гленоида и посттравматическое дегенеративное заболевание суставов. У пациента также должен быть неповрежденный комплекс вращательной манжеты, иначе будут задействованы другие методы протезирования. Проспективное исследование, проведенное Barrett и соавт. установило, что у 47 или 50 пациентов, подвергнувшихся ТАПС, наблюдалось значительное уменьшение боли и увеличение диапазона движений по сравнению с предоперационными измерениями [7]. Collins и соавт. провели исследование в 2004 году по сравнению обычной ТАПС с гемиартропластикой, и хотя обе группы показали значительное уменьшение боли в сравнении с показаниями до лечения, группа ТАПС продемонстрировала большее увеличение диапазона движений [8].

Существует несколько вариантов процедуры ТАПС. Повторная тотальная артропластика плечевого сустава включает замену поврежденной костной поверхности головки плечевой кости и не требует стержневого компонента, вставляющегося в тело плечевой кости. Поскольку отсутствует стержневой компонент, эта техника становится популярным вариантом. Levy и Copeland сравнили бесцементное восстановление ТАПС со стандартными протезами на ножках и обнаружили сопоставимые результаты [9]. Альтернативой для активного человека является ТАПС с биологическим восстановлением поверхности гленоида. Эта процедура включает в себя плечевой компонент ТАПС в сочетании с восстановлением суставной впадины с использованием формы биологической ткани (широкой фасции, передней капсулы плеча, ахиллово сухожилия, мениска), и исследования показали сопоставимые результаты с обычной ТАПС.

Сравнение опубликованных исследований показывает некоторые разногласия по поводу того, является ли ТАПС лучшим методом лечения чем гемиартропластика для пациентов с первичным остеоартритом. В метаанализе, проведенном Radnay и соавт. обнаружено значительно большее облегчение боли, подъем вперед, увеличение высоты вперед, увеличение внешней ротации и удовлетворенность пациентов ТАПС по сравнению с гемиартропластикой в общей сложности у 1952 пациентов [10].

Обратная тотальная артропластика плечевого сустава (оТАПС)

Обратная тотальная артропластика плечевого сустава, или оТАПС, относится к аналогичной процедуре, при которой протезный шарик и гнездо, составляющие сустав, меняются местами для лечения определенных сложных проблем с плечом [11][12][3]. оТАПС включает в себя стержневой плечевой компонент, содержащий полиэтиленовый плечевой карман, заменяющий головку плечевой кости, и полированный металлический шар, известный как гленосфера, заменяющая впадину, или гленоид [2][13]. Можно думать об этом как о поменянных компонентах “шар и гнездо". Это позволяет улучшить фиксацию частей протеза и повысить стабильность сустава. В настоящее время оТАПС показана пациентам, страдающим остеоартритом или сложными переломами плечевой кости, в сочетании с дефицитом комплекса вращательной манжеты [12][14]. Matsen и соавт. также говорится, что оТАПС следует рассматривать для пациентов, у которых проблемы с плечом не могут быть решены с помощью обычной ТАПС [11]. Несколько функций делают оТАПС более совместимым для определенных групп пациентов. Глубокая вогнутость суставного компонента плечевой кости, а также простота суставного компонента обеспечивают лучшую фиксацию протеза и меньше проблем с ослаблением компонента. Компенсация дисфункции вращательной манжеты производится с помощью оТАПС, которая обычно остается некорректированной при обычной ТАПС. Было проведено несколько долгосрочных исследований этой процедуры с положительными результатами [13]. Ранние исследования выявили как высокую частоту осложнений, так и частоту ревизий, 50% и 60% соответственно, однако при ретроспективном исследовании 2007 года, проведенном Wall и соавт. обнаружено, что частота осложнений составляет всего 19% [11]. Авторы этого исследования также предполагают, что оТАПС может быть использована для большей популяции пациентов, подвергающихся замене плечевого сустава, а не только для пациентов с артропатией вращательной манжеты. Ранние данные свидетельствуют о том, что оТАПС является жизнеспособным вариантом для определенных групп пациентов, и для сравнения с ТАПС и гемиартропластикой необходимы дополнительные исследования.

Возможные осложнения

• Ослабление компонента - Симптоматическое ослабление гленоидного и плечевого компонента составляет одну треть осложнений ТАПС.
• Ослабление гленоида - Считается, что большая часть ослабления является результатом асептического разрыхления цемента, в то время как новые инновации, такие как прессование, плазменное распыление и имплантаты для врастания тканей, являются многообещающими альтернативами, которые могут оказаться более стабильными, чем традиционные цементированные имплантаты.
• Ослабление плечевой кости - Хотя ослабление гленоида составляет большинство осложнений при ослаблении, в плечевом компоненте наблюдались рентгенопрозрачные линии длиной 2 мм или более, и в большинстве случаев это нецементированные имплантаты.
• Нестабильность плечевого сустава - вторая по значимости причина осложнений при ТАПС
• Передняя нестабильность - часто связана с неправильным положением плечевого компонента, дисфункцией передней дельтовидной мышцы или разрывом сшитого подлопаточного сухожилия. Чаще всего это является результатом плохой техники операции, плохого качества тканей, неподходящей физиотерапии или использования несоразмерных компонентов.
• Верхняя нестабильность - Прогрессирующая миграция верхней части может быть вызвана неудачным восстановлением вращательной манжеты или полным разрывом прикрепления вращательной манжеты, но в исследовании 29 пациентов после ТАПС, у которых была проксимальная миграция плечевой кости, только у семи был разрыв вращательной манжеты. Это говорит о том, что причиной, скорее всего, является мышечный дисбаланс с сильной дельтовидной мышцей и слабой, плохо восстановленной вращательной манжетой. Это открытие помогает подчеркнуть важность укрепления вращательной манжеты у пациента после ТАПС.
• Задняя нестабильность - Чрезмерная ретроверсия гленоидного компонента или плечевого компонента может вызвать нестабильность в заднем направлении. Асимметричный износ задней части гленоида свидетельствует о длительном ОА и может привести к чрезмерной ретроверсии гленоидного компонента.
• Нижняя нестабильность - часто связанная с ТАПС при переломе проксимального отдела плечевой кости, нестабильность нижней части также может наблюдаться у пациентов, у которых была ТАПС, после лечебной ревизии протеза, хронического перелома, предыдущего остеосинтеза или неосложненного РА или ОА. Восстановление длины плечевой кости и правильное натяжение дельтовидной мышцы устранят нестабильность.
• Разрывы вращательной манжеты - третье по частоте осложнение ТАПС. Использовались как оперативные, так и неоперативные методы лечения, хотя преимущества оперативного лечения неясны.
• Переломы - Перипротезные, интраоперационные и послеоперационные переломы могут задержать послеоперационную реабилитацию.
• Инфекция - редкое, но потенциально разрушительное осложнение, в большинстве случаев связанное с такими факторами риска, как сахарный диабет, РА, системная красная волчанка и предыдущие операции на плече.
• Повреждение нервной системы - нейропраксии наиболее распространены и могут лечиться неоперативным лечением, часто дающим хорошие результаты.
• Осложнения при протезировании - Иногда могут возникать осложнения имплантата, такие как отслоение полиэтиленовой гленоидной вставки от металлической основы или перелом килевой вставки.
• Дисфункция дельтовидной мышцы - Более ранние процедуры отделяли дельтовидную мышцу от ее начала. Более распространенный сегодня дельтопекторальный подход не нарушает прикрепление дельтовидной мышцы, что приводит к уменьшению атрофии и осложнений денервации.

Послеоперационная картина / Меры предосторожности

Обычная тотальная артропластика плечевого сустава

Пациенты будут находиться с плечевой иммобилизацией в течение дня в первую неделю и ночью в течение первого месяца, следуя методу дельтопекторального интервала [16][1]. Через четыре недели после операции пациенты будут находиться в плечевой повязке. В случаях определенных подходов, когда дельтовидная мышца удаляется из места прикрепления, меры предосторожности будут варьироваться в зависимости от того, какая часть дельтовидной мышцы была разрезана, а также от общего качества мягких тканей.

Обратная тотальная артропластика плечевого сустава

В первые несколько дней после оТАПС сгибание/подъем в плоскости лопатки можно выполнять пассивно до 900, но чистое отведение противопоказано, так как оно создает нагрузку на передние структуры плеча [12]. Внутренняя ротация также не рекомендуется в течение первых 6 недель после операции для предотвращения вывиха. Подобно традиционной ТАПС, пациент после оТАПС будет находиться в слинге/иммобилайзере в отведении в течение 3-4 недель после операции [13]. Как при традиционной, так и при обратной ТАПС, послеоперационные меры предосторожности и прогрессирование терапии будут диктоваться хирургом в зависимости от качества кости и мягких тканей, а также любых соображений, связанных с операционными осложнениями.

Реабилитация

Общее восстановление после тотальной артропластики плечевого сустава может занять от 1 до 2 лет. На сегодняшний день существует ограниченное количество доказательств, детализирующих любые программы послеоперационной реабилитации. Те, которые доступны, обычно состоят из перехода от пассивного к активному диапазону движений, а затем включают постепенное растяжение и укрепление [16].

Прогрессирование пациента на этапах реабилитации должно постоянно изменяться в зависимости от его основной патологии и клинической картины [1]. Во многих протоколах указаны временные рамки между фазами, которые следует использовать только в качестве ориентира для пациента. Физиотерапевт должен постоянно работать вместе с лечащим хирургом в разработке конкретного протокола реабилитации для каждого пациента, уделяя особое внимание нарушениям и соблюдению определенных функциональных критериев, прежде чем переходить к следующему этапу. Обучение пациентов до и после операции имеет жизненно важное значение, поскольку пациенты должны знать различные уровни послеоперационной функции в зависимости от многих факторов, таких как тип хирургического имплантата, состояние оставшейся вращательной манжеты и костной ткани гленоида и головки плечевой кости [12].

Многочисленные показатели результатов могут быть использованы для оценки состояния пациента на протяжении всего курса реабилитации [12][16][1]. Некоторые из наиболее часто используемых показателей - это Constant Score, простой тест плеча и диапазон движений. Они могут быть использованы для оценки состояния пациентов и прохождения ими различных этапов реабилитации. Ниже приводится краткое изложение Wilcox и соавт. подробно описана 4-фазная программа послеоперационной реабилитации после тотальной артропластики плечевого сустава [1].

Фаза I: Непосредственная послеоперационная фаза

Цели:

• Позволить зажить мягким тканям
• Сохранять целостность соединения
• Постепенно увеличивать диапазон пассивных движений плеча; восстанавливать диапазон активных движений локтя/запястья/кисти
• Уменьшить боль и воспаление
• Уменьшить мышечное торможение
• Независимость в повседневной жизни с изменениями пока приживается замененный сустава

Меры предосторожности:

• Слинг следует носить непрерывно в течение 3-4 недель
• Лежа на спине, следует положить небольшую подушку или рулон полотенца под локоть, чтобы избежать гиперэкстензии плеча /растяжения передней капсулы/растяжения подлопаточной области
• Избегайте активных движений в плечевом суставе
• Не поднимать предметы
• Отсутствие чрезмерного движения плечом за спиной, особенно при внутреннем вращении
• Отсутствие чрезмерного растяжения или резких движений (особенно внешнего вращения)
• Отсутствие поддержки веса тела рукой с вовлеченной стороны
• Держать место разреза чистым и сухим (не мочить в течение 2 недель)
• Не садиться за руль в течение 3 недель

Послеоперационный день 1 (в больнице):

• Пассивное сгибание вперед в положении лежа на спине в пределах толерантности
• Мягкая наружная ротация в плоскости лопатки в пределах доступного пассивного диапазона движений (как указано в пояснительной записке), обычно около 30° (внимание: НЕ создавать чрезмерной нагрузки на переднюю капсулу сустава, особенно при растяжении плеча)
• Пассивный внутренний поворот к груди
• Активные упражнения для дистальных отделов конечности (локоть, запястье, кисть)
• Маятниковые упражнения
• Криотерапия для купирования боли, отека и воспаления
• Обучение пациента правильному позиционированию и методам защиты суставов

Ранняя фаза I (вне больницы):

• Продолжать упражнения
• Начать изометрические упражнения для лопаточной мускулатуры
• Продолжать активные движения в локте
• Продолжать криотерапию сколько потребуется

Поздняя фаза I:

• Продолжать упражнения
• Продолжать развивать пассивный диапазон движения, насколько возможно
• Начать с поддержкой сгибание, отведение, наружную ротацию, внутреннюю ротацию в плоскости лопатки
• Прогрессировать в упражнениях для укрепления дистальных отделов верхней конечности

Критерии перехода к следующей фазе (II):

• Освоение диапазона пассивных движений
• Достижение по крайней мере 900 пассивного сгибания
• Достижение по крайней мере 900 пассивного отведения
• Достижение по крайней мере 450 пассивного наружного вращения в плоскости лопатки
• Достижение по крайней мере 700 пассивного внутреннего вращения в плоскости лопатки при 300 отведения

Фаза II: Фаза раннего укрепления

(Не начинать раньше 4-6 недель после операции, чтобы дать мягким тканям восстановиться)

Цели:

• Восстановить полный диапазон пассивных движений
• Постепенно восстанавливать активные движения
• Контроль боли и воспаления
• Восстановление мягких тканей
• Не перегружать восстанавливающиеся ткани
• Вернуть стабильность в плечевом суставе

Меры предосторожности:

• Слинг должен использоваться только во время сна и снимать постепенно в течение следующих 2 недель днем
• Лежа на спине, следует положить небольшую подушку или рулон полотенца под локоть, чтобы избежать гиперэкстензии плеча /растяжения передней капсулы
• При плохой механики плеча следует избегать повторяющихся активных упражнений
• Не поднимать тяжелые предметы (не тяжелее чашки кофе)
• Не опираться на руку/с помощью руки, на которой проводилась операция
• Никаких рывков

Ранняя фаза II:

• Продолжать пассивные движения, активные движения с поддержкой
• Начать активное сгибание, внутреннюю ротацию, наружную ротацию, отведение, движения в безболевом диапазоне
• Активные упражнения с поддержкой со шкивами (сгибание и отведение)
• Начать субмаксимальную безболезненную изометрию плеча в нейтральном положении
• Упражнения на укрепление лопаточных мышц, по мере необходимости
• Начать горизонтальное приведение с поддержкой
• Прогрессировать до упражнений с легким сопротивлением дистальных отделов верхней конечности по мере необходимости
• Мягкая мобилизация гленогумерального и лопаточногрудного суставов и их ритмичная стабилизация
• Продолжать криотерапию от боли и воспаления

Поздняя фаза II:

• Прогрессирование в укреплении мышц лопатки

Критерии для перехода к следующей фазе (III):

• Толерантность к пассивной, активной и изометрической программам
• Достижение по крайней мере 1400 пассивного сгибания
• Достижение по крайней мере 1200 пассивного отведения
• Достижение по крайней мере 600 пассивного наружного вращения в плоскости лопатки
• Достижение по крайней мере 700 пассивного внутреннего вращения в плоскости лопатки при 300 отведения
• Пациент способен активно поднимать плечо против силы тяжести с хорошей механикой до 1000

Фаза III: Умеренное укрепление

(Не начинать ранее 6 недель после операции раньше восстановления тканей и достижения адекватного диапазона движений)

Цели:

• Постепенное восстановление силы плеч и выносливости
• Оптимизация нервномышечного контроля
• Постепенное возвращение к функциональной активности с использованием верхней конечности

Меры предосторожности:

• Не поднимать тяжелые предметы (тяжелее 3 кг)
• Не заниматься упражнениями с подъемом или давлением
• Никаких рывков

Ранняя фаза III:

• Прогрессировать в активных упражнениях по возможности
• Пассивная растяжка по возможности
• Продолжать пассивные движения для увеличения диапазона движений, если нужно
• Инициировать вспомогательную внутреннюю ротацию плеча за растяжкой спины
• Отвыкать от слинга
• Начать прогрессивное активное укрепление передней дельтовидной мышцы с легкими весами (0,5-1,5 кг) при различных степенях подъема

Поздняя фаза III:

• Сгибание, отведение, растяжение с сопротивлением
• Продолжать прогрессирование в укреплении при внутренней и наружной ротации
• Прогрессировать в растяжке при внутренней ротации за спиной

(Проследить за избеганием давления на переднюю капсулу)

Критерии для перехода к следующей фазе (IV):

• Толерантность к активному укреплению
• Достижение по крайней мере 1400 пассивного сгибания
• Достижение по крайней мере 1200 пассивного отведения
• Достижение по крайней мере 600 пассивного наружного вращения в плоскости лопатки
• Достижение по крайней мере 700 пассивного внутреннего вращения в плоскости лопатки при 300 отведения
• Пациент способен активно поднимать плечо против силы тяжести с хорошей механикой до 1200

Фаза IV: Продвинутая фаза укрепления

(Не начинать ранее 12 недель для подходящего восстановления мягких тканей и адекватного диапазона движений и силы)

Цели:

• Полный безболезненный диапазон движений
• Улучшить функционал верхней конечности
• Повышение мышечной силы, мощности и выносливости
• Постепенное возвращение к более продвинутой функциональной деятельности
• Выполнять упражнения с отягощениями по мере необходимости

Меры предосторожности:

• Избегайте физических упражнений и функциональных действий, которые создают нагрузку на переднюю капсулу и окружающие структуры
• Обеспечить постепенное прогрессирование укрепления

Ранняя фаза IV:

• Обычно к этому моменту пациент находится на домашней программе упражнений, которую следует выполнять от 3 до 4 раз в неделю
• Постепенно прогрессировать в программе укрепления
• Постепенное возвращение к умеренно сложной функциональной деятельности

Поздняя Фаза IV (обычно от 4 до 6 месяцев после операции):

• Вернуться к рекреационным увлечениям, садоводству, спорту, гольфу, парному теннису

Критерии выписки из квалифицированной терапии:

• Пациент, способный поддерживать хороший диапазон активных движений
• Максимальное функциональное использование верхней конечности
• Максимальная мышечная сила, мощь и выносливость
• Пациент вернулся к продвинутой функциональной деятельности

Обратная артропластика плечевого сустава - это метод, набирающий все большую популярность, который требует несколько иного протокола послеоперационной реабилитации со своими собственными мерами предосторожности. Boudreau и соавт. подчеркивают 3 ключевые концепции, которые следует учитывать при разработке протокола послеоперационной реабилитации: защита суставов, функция дельтовидной мышцы и установление соответствующих функциональных и ожиданий диапахона движений [12]. При оТАПС существует более высокий потенциал нестабильности, поэтому пациент должен избегать помещения оперированной руки во внутреннюю ротацию и приведение с вытяжением, по крайней мере, в течение первых 12 недель. Дельтовидная мышца станет основным двигателем в подъеме плеча, и ее сила имеет решающее значение для возможного функционирования задействованной конечности. Наконец, возврат функций и объем движений будут варьироваться в каждом конкретном случае в зависимости от многочисленных переменных до/после операции, и ожидаемый уровень возврата к активности должен обсуждаться с каждым пациентом. Boudreau и соавт. предлагают обширный протокол вместе со своей статьей, с которой можно ознакомиться в Журнале ортопедической и спортивной физиотерапии.

Ожидаемые результаты

Многие факторы оказывают влияние на результаты после операции; они включают предоперационное состояние здоровья, предоперационную функцию плеча, возраст, пол и социальное окружение [1][16]. Долговечность протеза, прочность, объем движений, опросы пациентов и сообщения пациентов о боли по сравнению с предоперационным состоянием обычно используются в качестве показателей результатов при проведении исследований. В некоторых исследованиях используется Простой плечевой тест (Simple shoulder test) для отслеживания прогресса пациента. Поскольку не существует общепринятого функционального показателя результатов для ТАПС, это затрудняет сравнение результатов между исследованиями. Этиологическая причина ТАПС, по-видимому, является наибольшим показателем для прогнозирования показателей успеха в послеоперационном периоде.

• Остеоартрит: ТАПС является наиболее успешным вариантом для облегчения боли и восстановления функций у пациентов с ОА, которые не прошли консервативное лечение [1]. Он также имеет самые высокие показатели успеха, и в большинстве серий сообщается, что 90-95% пациентов в конечном итоге не испытывают боли после операции. Большинству из этих пациентов следует ожидать достижения приемлемого функционального объема движений, определяемого 140° сгибания вперед.
• Ревматоидный артрит: Хотя у пациентов с РА могут быть более сложные хирургические процедуры, пациенты с прогрессирующим РА могут получить большую пользу от ТАПС [1]. Исследование, проведенное Стюартом и Келли, показало, что ТАПС обеспечивает надежное долгосрочное облегчение боли и улучшения объема движений и функциональных улучшений, хотя результаты были в основном сосредоточены на хирургических результатах, таких как ослабление компонентов [17]. Не следует ожидать сопоставимого увеличения объема движений у пациентов с РА по сравнению с ОА, и реабилитация должна быть сосредоточена на выполнении функциональных действий ниже 90°, так как они могут не достичь полного объема движений над головой.
• Артропатия вращательной манжеты: Общие и функциональные результаты у пациентов с артропатией разрыва манжеты после ТАПС также, как правило, меньше, чем у пациентов, перенесших ТАПС по поводу остеоартрита. Большинство из этих пациентов не достигают сгибания вперед более чем на 90° [1]. В целом облегчение боли все еще достигается, но с высокой скоростью ослабления компонентов. В нескольких исследованиях было рекомендовано, чтобы такие пациенты подвергались обратной тотальной артропластики плечевого сустава с потерей функции вращательной манжеты [3][12][13].
• Переломы проксимального отдела плечевой кости: Из-за вариабельности переломов плечевой кости трудно определить базовые показатели функционального результата для этой подгруппы пациентов. Различные исследования показали, что сгибание вперед составляет от 92° до 102° после операции со значительным уменьшением боли [1] Важно также учитывать основной тип перелома, так как это может диктовать следующий курс реабилитации.

Итоги

Тотальная артропластика плечевого сустава стала жизнеспособным вариантом для пациентов с прогрессирующей дисфункцией плечевого сустава из-за множества различных этиологий. Эта процедура, наряду с более новым обратным тотальным эндопротезированием плечевого сустава, может помочь облегчить боль и улучшить функции у пациентов, когда есть показания. Послеоперационная реабилитация этих пациентов является ключом к получению успешных результатов. В настоящее время существует ограниченное количество доказательств и рекомендаций, касающихся послеоперационной реабилитации, поэтому каждого пациента следует оценивать в индивидуально в тесном сотрудничестве с другими медицинскими работниками.