Нестабильность грудного отдела

Чрезмерное движение тел позвонков по отношению друг к другу считается нестабильностью позвоночника (то есть потерей функциональной целостности системы, обеспечивающей стабильность). Некоторое движение, конечно, считается нормальным.

• Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в одном сегменте, в то время как в соседних сегментах такого движения нет.
• Нестабильность позвоночника может быть результатом травмы, дегенеративного процесса, опухоли, предшествующей операции или врожденного заболевания.
• Симптомы нестабильности позвоночника могут включать боль в шее или спине, неврологические расстройства и мышечные спазмы [1].
• Это состояние часто развивается, когда определенный диск или фасеточный сустав дегенерирует до такой степени, что он больше не может выдерживать вес тела через этот сегмент позвоночника.
• Костно-суставная и миофасциальная — это две системы в грудном отделе, которые обеспечивают стабильность. В средней части грудной клетки ротационная нестабильность затрагивает спинной и реберный компоненты сегмента. [2][3][4]

Нестабильность грудных позвонков (англ. thoracic instability) проявляется в виде спондилолистеза (прямое смещение краниального позвонка на каудальный).

Боковое смещение грудных позвонков встречается редко, возможно, из-за ограничений, обеспечиваемых грудной клеткой и унковертебральными суставами.

Дегенеративный спондилолистез грудной клетки встречается редко, так как грудной отдел позвоночника по своей сути более стабилен в переднезаднем направлении, чем шейный или поясничный. Это связано с грудной клеткой и фронтальной ориентацией фасеточных суставов.

Клинически значимая анатомия

Чтобы понять, как оба механизма вызывают нестабильность, важно понять анатомию двигательного сегмента позвоночника.

Каждый уровень вашего позвоночника функционирует как комплекс, состоящий из трех суставов.

• В сегменте позвоночника есть два фасеточных сустава и большой диск, который действует как соединение спереди.
• Это тройное соединение обеспечивает большую стабильность, поддерживает вес каждого уровня позвоночника и обеспечивает поддержку движения во всех направлениях.
• До тех пор, пока диск остается здоровым, он может выдерживать это напряжение в течение многих лет без появления каких-либо симптомов [5].
• При разрушении задних элементов и двух граней реберно-позвоночных суставов грудной отдел позвоночника может стать нестабильным.

Дополнительные суставы грудного отдела позвоночника:

• Реберно-позвоночные суставы являются важными стабилизаторами двигательных сегментов грудного отдела позвоночника. [6][3]
• Грудная клетка прикрепляется к грудному отделу позвоночника реберно-позвоночными суставами.
• Грудные позвонки соединяются с соседними позвонками с помощью реберно-позвоночных суставов.
• Реберно-позвоночные суставы и окружающие их связки, такие как костотрансверс, верхняя реберно-поперечная связка, лучистая и внутрисуставная грудино-реберная связка соединяют близлежащие позвонки и ребра. [6]
• Стабилизирующая роль реберно-позвоночных суставов и грудной клетки в грудном отделе позвоночника особенно очевидна при боковом изгибе и осевом вращении.

Причины возникновения

Данная нестабильность называется спондилолистезом, что буквально означает смещение вперед одного поясничного позвонка по отношению к нижележащему позвонку.

Спондилолистез может быть вызван несколькими механизмами. Две основные причины:

• Стрессовый перелом позвонка, называемый спондилолизом
• Приобретенные дегенеративные изменения в фасеточных суставах. [5]

Спондилолиз

Стрессовый перелом происходит через хрупкие “дужки” позвонков и часто они ломаются с двух сторон.

• Перелом может быть результатом прямой травмы, напряжения, обычно вызванного спортивной деятельностью, или генетической слабости в этой области кости.
• Дужка — это тонкая часть позвонка, которая может сломаться при многократном использовании; представьте себе скрепку, которая сгибалась снова и снова и, наконец, сломалась. Чаще всего стрессовый перелом дужки возникает в подростковом возрасте; согласно данным, до 5-7% подростков имеют перелом дужки позвонка.
• Это чрезвычайно часто встречается у спортсменов, занимающихся видами спорта с высокой отдачей, и у тех, кто испытывает вращательные силы.
• К счастью, эти переломы зачастую заживают после периода отдыха, укрепления и восстановления сил.
• Если кость не заживет, может образоваться волокнистая рубцовая ткань, которая все еще будет обеспечивать опору.

У многих людей этот перелом не вызывает проблем в течение десятилетий. Со временем уменьшение задней опоры приводит к тому, что на передний диск приходится больше нагрузки, что может ускорить развитие остеохондроза. Когда диск сужается из-за дегенерации, кости, расположенные выше и ниже диска, также могут двигаться или скользить друг по другу. Таким образом, разрыв перелома может увеличиться, в результате чего позвонок будет больше смещаться вперед. Это движение указывает на сегментарную нестабильность позвоночника.

Дегенеративные изменения в фасеточных суставах

Другой основной причиной спондилолистеза является приобретенная дегенерация фасеточных суставов. По мере дегенерации этих суставов мелкие опорные связки изнашиваются и ослабевают. Эти связки необходимы для поддержки. Такая слабость позволяет фасеточным соединениям открываться больше или отделяться при движении. Фасеточные суставы могут быть источником боли и позволяют диску скользить вперед, так как сустав отделяется больше, чем это должно быть [5].

Диагностика

Обследование грудной клетки

Полный анамнез и медицинский осмотр всегда являются первой частью диагностического обследования при любом болезненном состоянии.

• Обычно для оценки нестабильности делают рентгеновские снимки позвоночника. Пациент должен сгибаться вперед и вытягиваться назад для различных рентгеновских снимков, чтобы оценить, не двигаются ли кости в ненормальном направлении, когда меняется положение тела.
• Дополнительные методы визуализационных исследований, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), также могут быть назначены для получения дополнительной информации о степени сдавления нерва, которая может возникнуть в результате нестабильности, и для определения наличия каких-либо переломов в костных структурах, которые могут привести к нестабильности[1].

Медицинское лечение

1. При минимальной боли без какого-либо повреждения нерва лечение нестабильности позвоночника будет консервативным. Данный метод лечения может включать физиотерапию для укрепления основных мышц, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или обезболивающих препаратов и, возможно, изменение активности.
2. Если нестабильность вызывает сильную боль или приводит к боли в руке или ноге, можно также рассмотреть возможность введения инъекций в позвоночник, чтобы уменьшить дискомфорт.
3. В случае, если при консервативном лечении боль не проходит, или в случае, когда нестабильность приводит к значительному сдавлению спинного мозга или спинномозговых нервов, обычно рекомендуется хирургическое вмешательство. Несмотря на то, что особенности проведения операции индивидуальны в зависимости от результатов обследования конкретного пациента, обычно рекомендуется хирургическое сращивание [1].

Реабилитация

• Следует попытаться провести консервативное лечение и рассматривать его в качестве терапии первой линии для пациентов с подозрением на ятрогенную нестабильность, появившуюся в результате задней фораминотомии. [7]
• Грудной отдел позвоночника можно рассматривать как скрытый источник для улучшения общей стабильности осанки. Для лечения или тренировки может быть целесообразно сосредоточиться на грудной области во время выполнения упражнений с кинетической цепью. [8][3][9]
• Многораздельные мышцы и мышцы, выпрямляющие позвоночник, способствуют принудительному закрытию грудной области позвоночника. Поэтому действительно важно, чтобы эти мышцы были задействованы при реабилитации нестабильности грудного отдела позвоночника. Отдел может стать динамически стабильным, а нейтральную зону можно контролировать с помощью соответствующей тренировки. [2][3]
• Пример программы упражнений — 10 минут упражнений для разминки, 40 минут упражнений для стабилизации, 10 минут на охлаждение после тренировки и упражнения на растяжку на групповом занятии. При необходимости в программу можно включить гимнастический мяч или проприоцептивные, балансовые и резистивные упражнения. Скорость выполнения упражнений может быть увеличена в соответствии с потребностями пациентов в нагрузке и отдыхе. Нагрузка в начале должна осуществляться в присутствии специалиста, а затем пациенту можно заниматься одному. [8]

В программу включены такие упражнения, как:

1. Общие упражнения для спины: Сокращение соответствующей мышечной активности определенного сегмента позвоночника с использованием блока биологической обратной связи (БОС) стабилизирующего давление (Чаттануга, США). Программы тренировок направлены на создание нейтрального положения позвоночника и активизацию глубоких мышц спины.
2. Специальные упражнения для грудного отдела позвоночника: Выравнивание осанки и минимальная активация многораздельной мышцы спины с ориентацией лопатки к грудной клетке. Участникам исследования было предложено сохранять положение и мышечные сокращения во время упражнений и в течение всего дня, насколько это возможно.

• Также было показано, что втягивание и напряжение живота является одним из наиболее эффективных методов тренировки мышц даже по сравнению с динамическими упражнениями, включающими движения сгибания/ разгибания туловища. Кроме того, упражнение по втягиванию и напряжению живота должно быть включено в программы упражнений, в том случае, если цель пациента заключается в том, чтобы улучшить стабильность туловища. Кроме того, втягивание и напряжение живота также способствует увеличению жесткости позвоночника путем улучшения стабильности в позвоночных сегментах, и часто рекомендуется и/или включается в программу реабилитации. Необходимо проведение дальнейших исследований данного упражнения с целью определения его фактического влияния на стабильность позвоночника при реабилитации. [10][11] Также на основании результатов Skoch, Jesse и соавт. необходимо дальнейшее исследование, чтобы определить, когда и, если (после операции) показана фиксация при хирургической стабилизации переломов грудопоясничного отдела. Контролируемые исследования должны включать тщательное изучение псевдоартроза и частоты осложнений. [12]