Синдром Т4

Синдром Т4 (англ. t4 syndrome) является диагнозом исключения, когда все другие диагнозы не соответствуют клинической картине [1].  Это редкое проявление симптомов, включающих паратэзию верхних конечностей, слабость с уменьшением диапазона движений грудной клетки и болезненность при пальпации позвонка Т4 [2].

 Первоначально предполагалось, что эти симптомы существуют из-за схождения симпатических нервных волокон на уровне Т4 [3].  Считается, что голова и шея имеют симпатический отток от Т1 к Т4.  Считается, что верхняя часть туловища и конечности снабжаются от Т2 до Т5.  Это может объяснить симптомы в области шеи, головы и верхних конечностей. [4]

Клинически значимая анатомия

Типичный грудной позвонок состоит из шести суставов с соседними позвонками: четырех синовиальных суставов и двух симфизов [5].

 Существует два основных типа суставов между позвонками [5].

• Симфизы между телами позвонков
• Синовиальные суставы между суставными отростками

В грудных отделах суставы ориентированы вертикально и ограничивают сгибание и разгибание, но облегчают вращение [5]

Грудные спинномозговые нервы в основном иннервируют респираторную, висцеральную и нижнюю части спины, однако Т1 и Т2 также обеспечивают некоторую часть верхних конечностей.

Эпидемиология

Синдром Т4 – это редкое явление с небольшим количеством высококачественных доказательств, подтверждающих его в качестве диагноза, поэтому следует проявлять осторожность при диагностике этого заболевания как основного фактора боли [1].

Учитывая анатомическую сложность грудной и плечевой областей, потенциальные источники боли в этой области многочисленны [6] [7].

В худшем случае следует проверить наличие красных флажков, чтобы исключить давние проблемы с внутренними органами, в частности, в отношении:

• Сердечные заболевания
• Респираторные заболевания
• Почечные заболевания
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Рак [4] [8].

Клиническая картина

Синдром Т4 – это диагноз исключения: как только были исключены другие проблемы, это может указывать на синдром Т4.

• Симптомы могут возникнуть после изменения обычного распорядка дня, например, появления новой работы или хобби. Эти признаки и симптомы могут быть результатом дисфункции грудной клетки и ее влияния на симпатическую нервную систему.

Типичная клиническая картина включает:

• Парестезия верхних конечностей и кистей рук в виде «перчатки» [4] [9] [10]
• Боль в шее
• Головные боли
• Боль в верхних конечностях (двусторонняя или односторонняя)
• Боль в области Т4
• Боль в лопатке [4]
• Снижение ловкости рук [9]
• «Тяжесть» в верхних конечностях
• Опухшие руки [4]
• Жесткость грудного отдела позвоночника [10]
• Болезненность при пальпации позвонка Т4

Менее распространенные симптомы: [4]

• Боль в области грудной стенки
• Боль усиливается по ночам
• Боль при глубоком дыхании
• Боль при кашле или чихании [11]

Симптомы часто бывают диффузными и локализуются в области шеи, головы и верхних конечностей (односторонние или двусторонние) [4] [12] [9] [10].

Диагностические процедуры

• Синдром Т4 – это диагноз исключения без подтвержденных клинических критериев, помогающих в постановке диагноза. [13]
• Рентгенограммы не помогают в диагностике, но могут помочь исключить другие заболевания. [10]
• Субъективное и объективное обследование также могут помочь исключить другие диагнозы.

Обследование

Нет никаких данных об обследованиях, включающих синдром Т4.  К сожалению, существует большое количество литературы о боли в плече, но мало что известно о перискапулярной боли или боли в ребрах. [13]

Можно сделать вывод, что межпозвоночный сустав вокруг Т4 гипомобильный у пациентов с синдромом Т4.

Во время объективного обследования может быть полезно оценить:

1. Общее наблюдение за осанкой пациента в положении сидя, стоя и наблюдение за провокационными движениями [13]
2. Активный диапазон движений в грудном отделе [13] [4]
3. Активный диапазон движений в шейном отделе
4. Активный диапазон движений плеча
5. Пассивный грудной и шейный диапазон движений
6. Сила плеч и шейного отдела
7. Неврологическое обследование – (дерматомы, миотомы, рефлексы) для определения наличия поражения нервных корешков или периферических нервов.

Дифференциальная диагностика

Вопросы для выявления наличия красных флажков следует задавать подробно, чтобы исключить какие-либо сердечные, респираторные или висцеральные проблемы. [14]

Боль в грудной клетке также часто встречается при метастазах рака, поэтому перед любой мануальной терапией обязательно исключите рак как причину боли. [15]

После выявления отсутствия красных флажков важно исключить другой дифференциальный диагноз, особенно при потенциальном синдроме Т4, поскольку это редкое заболевание, поэтому более вероятны другие диагнозы.

Они могут включать:

• Синдром грудного выхода
• Синдром запястного канала [13]
• Сдавление локтевого нерва [13]
• Заболевание или дегенерация межпозвоночного диска [13]
• Висцеральное заболевание [4] [12] [13] [9] [10]
• Неврологические заболевания
• Фибромиалгия
• Миелопатия
• Рефлекторная симпатическая дистрофия
• Сердечные заболевания

Медицинское лечение

После исключения других состояний, включая отсутствие красных флажков и дифференциальной диагностики, следует начинать лечение боли.

Это должно соответствовать стандартной схеме обезболивания, однако, если присутствуют неврологические симптомы, может быть полезно назначить габапентиноиды или, если боль не проходит, рассмотреть возможность внутримышечных инъекций 1-2 мл 0,5% бупивакаина на четвертом грудном параспинальном уровне [9].

Основными вариантами лечения являются физиотерапия и консервативное лечение.

Реабилитация

После того, как обезболивание было оптимизировано, и, если боль все еще является проблемой при функциональном дефиците, физиотерапия является основным вариантом лечения синдрома Т4.

Было показано, что различные методы мануальной терапии оказывают некоторое влияние на облегчение симптомов.

• Методы мобилизации грудных суставов – это основа лечения синдрома Т [16] [17] [18] [1]
  • Было показано, что эти мобилизации обладают обезболивающими механизмами из-за их воздействия на симпатическую нервную систему. [5] [9] [1] [19]
• Мобилизация мягких тканей
  • Было показано, что легкое надавливание или мягкое перекатывание кожи оказывают обезболивающее действие в краткосрочной перспективе [20] [1] [21] [22] [23]
• Устранение психосоциальных факторов и управление этими тревогами / стрессами [18]
• Градуированная программа упражнений должна включать [1]: [18]
  • Активный и пассивный диапазон движений грудной клетки и верхних конечностей [6]
  • Трапециевидные и ромбовидные растяжки (по мере необходимости) [6]
  • Постепенные упражнения на укрепление
  • Функциональные движения
  • Коррекция осанки (по мере необходимости)
• Нейродинамические мобилизации

Ключевые доказательства

В литературе сообщалось о нескольких тематических исследованиях, в которых делается вывод о том, что не существует подтвержденных диагностических критериев, установленных для синдрома Т4 [12] [9] [10].

Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не изучались наиболее эффективные стратегии вмешательства.

Клинический итог

Синдром Т4 описывается как «паттерн, который включает в себя парестезии верхних конечностей».  Это может быть вызвано гипомобильностью грудной клетки, но также может иметь симпатическое происхождение.

Типичные признаки и симптомы включают головную боль, боль в шее и руках, а также синдром «перчаток и носков».

Скорее всего, это будет дифференциальный диагноз, и синдром T4 следует диагностировать только после исключения других состояний.

Физиотерапия является основным методом лечения наряду с медикаментозным лечением. Совместная мобилизация грудного отдела позвоночника, работа с мягкими тканями, упражнения на подвижность и нейродинамические движения – все это эффективные методы лечения, и их лучше всего проводить с акцентом на уменьшение любых потенциальных психосоциальных проблем.