Перелом надмыщелков плечевой кости

Надмыщелковый перелом плечевой кости (англ. supracondylar humeral fracture) - это перелом дистального конца плечевой кости чуть выше локтевого сустава. Поперечное сечение стержня плечевой кости имеет несколько круглую форму, которая становится все более плоской по мере того, как она опускается вниз, чтобы встретиться с дистальным концом плечевой кости [1].

Дистальный конец плечевой кости состоит как из суставных, так и из несуставных структур. Несуставная часть состоит из медиального надмыщелка, латерального надмыщелка, передней венечной и лучевой ямки и задней олекраноновой ямки. В то время как суставная часть включает латеральную головку, сочленяющуюся с лучевой головкой, и медиальную вертлужную впадину, сочленяющуюся с локтевой костью.

Медиальный надмыщелок является местом общего начала мускулатуры сгибателей предплечья, и локтевой нерв проходит в канавке на задней части этого надмыщелка. Латеральный надмыщелок является местом общего начала разгибательной мускулатуры предплечья. Эти прикрепления мышц отвечают за смещение и вращение дистального фрагмента [2]. В передней части дистального отдела плечевой кости возможно прохождение плечевой артерии и срединного нерва [1]. Плечевая артерия, которая обычно вовлекается в надмыщелковый перелом плечевой кости, проходит вдоль переднемедиальной части дистальной плечевой кости, расположена поверхностно к плечевой мышце [2]. Лучевой нерв проходит между плечевой и плечелучевой мышцами, прежде чем пересечь локоть и проникнуть в супинатор [2].

Эпидемиология

• Надмыщелковые переломы плечевой кости являются наиболее частыми переломами плечевой кости у детей, средний возраст которых составляет 6 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст от пяти до восьми лет.
• Это вторая по распространенности травма костей среди детского населения [3].
• На его долю приходится от 55 % до 80 % всех переломов локтя у детей и до двух третей детских травм локтя, требующих госпитализации.
• Их заболеваемость оценивается в 177,3 случая на 100 000 человек.
• Более высокая частота надмыщелковых переломов наблюдается у мальчиков, в 1,5 раза чаще поражающих недоминирующую руку.
• Около 10-20 % смещенных надмыщелковых переломов сопровождаются изменениями сосудистого статуса. В большинстве случаев редукция перелома восстанавливает перфузию.
• Травмы нервной системы возникают в 6,5 - 19 % случаев, связанных со смещенными переломами. Большинство из них - нейропраксии [4].

Механизм травмы / этиология

Дети предрасположены, особенно в возрасте, когда надмыщелковая кость подвергается скелетному созреванию и имеет тонкую и слабую кору. Процесс окостенения дистального отдела плечевой кости происходит в разном возрасте. Надмыщелковая область подвергается ремоделированию в возрасте от 6 до 7 лет и, как правило, тоньше и с более тонкой корой, что предрасполагает эту область к перелому [5][2].

Анатомия дистального отдела плечевой кости особенно предрасположена к травмам, поскольку ее конфигурация в виде двух колонн, соединенных тонкой костью, представляет собой зону слабости [4].

Надмыщелковые переломы обычно возникают в результате падения с высоты, занятий спортом или активного отдыха, или падения на вытянутую руку.

Травмы разгибательного типа (от 97 % до 99 %) встречаются чаще, чем травмы сгибательного типа (1-3 %) [4].

Когда происходит падение на вытянутую руку, локтевой отросток зацепляется за локтевую ямку, и если разгибание локтя прогрессирует, локтевой отросток, наконец, действует как точка опоры на ямку. В то время как передняя капсула локтевого сустава создает переднюю растягивающую нагрузку, приводящую к перелому и разрушению передней надкостницы. Поэтому кость начинает ломаться сначала спереди, а перелом прогрессирует сзади. Если энергия высока, задняя кора разрушается, и, наконец, происходит полное заднее смещение дистального фрагмента, при этом задняя надкостница действует как шарнир. Таков механизм переломов разгибательного типа [4].

Переломы сгибательного типа обычно вызываются прямой травмой согнутого локтя. В этих случаях передняя надкостница действует как шарнир, и прогрессирование травмы идет от задней к передней части дистальной плечевой кости. Дистальный фрагмент также имеет тенденцию переводиться в корональной плоскости [4][2].

Клиническая картина

Надмыщелковый перелом часто сопровождается сопутствующими переломами предплечья, повреждением мягких тканей, неврологической травмой и значительным риском развития компартмент-синдрома, поэтому следует тщательно провести обследование всей верхней конечности. Оно включает в себя: [2][4]

Анамнез

• Классическая история падения на вытянутую руку с последующей болью и припухлостью над локтем с потерей функции верхней конечности, появление боли заслуживает особого внимания.
• Очень важно знать, вызвана ли боль переломом или ишемией мышц, которая наступает поздно (через несколько часов после травмы) [2].

Осмотр

• Болезненно распухшие локоть и предплечье с плохой подвижностью [2].
• Экхимоз, сморщивание кожи (этот признак появляется, когда проксимальный фрагмент пересекает плечевую мышцу, "сморщивая" глубокую дерму), ушибы [4]
• Кровоточащая колотая рана (указывает на открытый перелом)
• При смещенных переломах разгибательного типа обычно присутствует так называемая "S-деформация" [4].

Оценка сосудистого статуса:

Сосудистый компромисс существует в 10-20 % смещенных переломов. Как лучевой, так и локтевой пульс должны пальпироваться на запястье поврежденной конечности. В случае отсутствия пульса (рука без пульса) необходимо проверить другие признаки перфузии, а именно цвет (рука должна быть розовой), температуру, наполнение капилляров (менее 2 секунд) и насыщение кислородом на пульсоксиметре [2].

Классификация:

• Класс I - хорошая перфузия (теплая и красная) с радиальным пульсом
• Класс II – хорошая перфузия, но радиальный пульс отсутствует
• Класс III – плохая перфузия (холодная и синяя или бледная) и отсутствует радиальный пульс

Неврологический статус:

Степень поражения и возможное прогрессирование/регресс симптомов нерва являются обязательными до и после лечения. Нейропраксии распространены и обычно разрешаются с восстановлением нормального выравнивания и длины [2]. Нейропраксии обычно проходят в течение двух-трех месяцев.

• Передняя межкостная нервная ветвь (ПМН) срединного нерва наиболее подвержена вовлечению в заднелатеральное смещение дистального фрагмента перелома. При физикальном осмотре у ребенка может не наблюдаться потери чувствительности в руке, но слабый знак "Ок" (например, больше похоже на захват клещами, чем на знак "Ок").
• Повреждение лучевого нерва чаще всего происходит, когда дистальный фрагмент перелома смещается заднемедиально. Его можно обнаружить при снижении чувствительности в тыльной части кисти и слабых разгибателях запястья.
• Локтевой нерв подвержен травмам сгибательного типа надмыщелковых переломов, и потеря чувствительности в его ветвях может быть обнаружена при слабости внутренних мышц кисти [2][4].

Компартмент-синдром: Сильный отек и/или экхимоз, сморщивание передней части кожи и нарушение васкуляризации с сильной болью.

Диагностические процедуры

Рентгенограммы должны включать переднюю проекцию дистального отдела плечевой кости (не локтя) и боковую проекцию локтя. При минимальном смещении или отсутствии смещения эти переломы могут быть не видны на рентгенограммах. Единственным знаком будет положительный признак жировой подушки [2].

Боковая проекция

Боковая проекция также позволяет оценить степень смещения и целостность задней коры кости.

На боковом снимке просматриваются следующие рентгенологические параметры: Передняя плечевая линия; Венечная линия; Признак рыбьего хвоста; Признак жировой подушки; (Спереди и сзади).

Ориентация передней плечевой линии к головке мыщелка при боковой проекции

• Нормальная линия локтя продолжает переднюю кортикальную часть плечевой кости и должна пересекать головку по ее линии средней трети.
• Травма разгибательного типа: головка сзади от линии
• Травма сгибательного типа: головка перед линией [3]

Передняя проекция

Помогает оценить направление смещения, наличие варусного или вальгусного выравнивания и степень.

Угол Баумана (плечевой капиллярный угол) на передней проекции

• Угол между линией, перпендикулярной длинной оси плечевого вала, и линией головки мыщелка используется для оценки варусного или вальгусного выравнивания дистальной части плечевой кости.
• Нормальный диапазон – от 64° до 82° градусов
• Уменьшение угла – варусно повернутый с возможным раздроблением медиальной колонны

Локтевой угол смещения в передней проекции

• Угол, образованный диафизарной осью плечевой кости и осью проксимальной трети локтевой кости.
• Он также используется для оценки варусной или вальгусной деформации и является более точным и полезным, чем угол Баумана [4].

Классификация надмыщелкового перелома

Модифицированная классификация Гартленда (2006) надмыщелковых переломов (на основе боковой рентгенограммы): [5][4][7]

Тип I

• Не смещенный или минимально смещенный (<2 мм) с неповрежденной передней линией плечевой кости
• Отсутствие разрыва надкостницы – стабильный перелом
• Могут быть найдены только признаки жировой подушки

Тип II

• Смещенный (>2 мм) с шарнирно закрепленной неповрежденной задней частью коры кости
• На боковых рентгенограммах передняя плечевая линия не проходит через среднюю треть головки
• На рентгенограмме в передней проекции нет вращательной деформации

Тип III

• Смещение без значимого контакта с кортикальной областью, обычно разгибание в сагиттальной плоскости и вращение во фронтальной/горизонтальной плоскости
• Значительные повреждения надкостницы, мягких тканей, сосудов и нервов
• Разрушение медиальной колонны и коллапс с мальротацией во фронтальной плоскости

Тип IV

• Разнонаправленная нестабильность
• Некомпетентный надкостничный шарнир по окружности, с нестабильностью при сгибании и разгибании

Осложнения надмыщелкового перелома [2]

Непосредственные осложнения связаны с поражением нервно-сосудистой системы, включая

1. Сосудистая недостаточность/розовая пульсирующая рука - поражение плечевой артерии чаще всего ассоциируется с надмыщелковыми переломами II и III типов, часто встречающимися при переломе с задним смещением.
2. Компартмент-синдром: Он может возникать в 0,1-0,3 % случаев. Связанные с этим переломы предплечья и сгибание локтя> 90° увеличивают давление в отсеке. Чтобы свести к минимуму риск компартмент-синдрома, локоть должен быть обездвижен при сгибании примерно на 30° в отделении неотложной помощи и от 60° до 70° после операции [2].
3. Неврологический дефицит - от 10 до 20 процентов надмыщелковых переломов и в основном связан с надмыщелковыми переломами III типа [4].
4. Открытые или связанные с ними переломы предплечья

Долгосрочные осложнения у детей связаны с тем, что кости в этой возрастной группе в фазе роста, а также обладают способностью к ремоделированию. Таким образом, долгосрочный функциональный результат и рентгенологический внешний вид перелома могут незначительно отличаться от состояния непосредственно после лечения.

1. Варусная деформация локтевого сустава: Она возникает из-за неправильного соединения и также известна как деформация "приклада”. Посттравматическая варусная деформация локтевого сустава имеет важные проблемы, которые связаны с запоздалым параличом локтевого нерва, запоздалой заднебоковой ротационной нестабильностью, смещением медиальной головки трехглавой мышцы и вторичными дистальными переломами плечевой кости. Современные хирургические методы (например, закрытое вправление с чрескожной фиксацией) снизили его частоту с 58 процентов примерно до 3 процентов у детей, получавших лечение по поводу надмыщелковых переломов. Остеотомия плечевой кости используется для исправления этой деформации и предотвращения таких поздних осложнений [4].
2. Ишемическая контрактура Фолькмана: Если своевременно не лечить компартмент-синдром, связанная с ним ишемия может прогрессировать до инфаркта и последующего развития ишемической контрактуры Фолькмана: фиксированное сгибание локтя, пронация предплечья, сгибание в запястье и разгибание пястно-фалангового сустава [2].

Лечение

Медикаментозное

Лечение надмыщелкового перелома определяется на основе типа перелома, основанного на Модифицированной классификации Гартленда.

Тип I (Несмещенный перелом)

• Иммобилизация с помощью гипса или шины на всю руку.
• При сгибании в локте до 80°-90° и средней пронации-супинация хорошо переносится в течение ~ 3 недель.
• Сгибание локтя в гипсе не должно превышать 90°, поскольку это может увеличить давление на предплечье и затруднить дистальный сосудистый поток.
• Рентгенографический контроль через 1 и 2 недели

Тип II

• Рекомендуется закрытая редукция и чрескожная фиксация, не иммобилизация, так как риск осложнений низок. Штифты удаляют в больнице примерно через три недели после операции [8].

Тип III и Тип IV

• Закрытая репозиция и чрескожная фиксация являются золотым стандартом для всех переломов со смещением и широко используются при переломах III и IV типов.
• Показана открытая редукция:

1. Невозможность закрытой редукции
2. Когда происходит защемление мягких тканей (например, мышцы, срединного нерва, плечевой артерии) или
3. Когда холодная рука остается без перфузии после того, как была выполнена попытка закрытой редукции.

При открытой редукции наблюдается повышенная частота инфекций, скованности и оссифицирующего миозита. Передний доступ является наиболее широко используемым доступом для открытой редукции, главным образом, когда необходимо восстановление сосудов. Боковой доступ является стандартным для операции на локте, но при надмыщелковом переломе увеличивается риск повреждения лучевого нерва и скованности. Двусторонний задний доступ (подход Алонсо-Ламеса) не рекомендуется, поскольку он характеризуется высоким уровнем описанных осложнений, таких как скованность, неприглядные рубцы и риск остеонекроза вертлужной впадины.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение жизненно важно для всех пациентов с надмыщелковым переломом, чтобы ускорить заживление и обеспечить оптимальный результат. Целью физиотерапевтического лечения является:

• Добиться безболезненной и полной подвижности локтевого сустава.
• Для усиления процесса заживления.
• Для укрепления пораженной мускулатуры.
• Для улучшения общих функциональных способностей детей.

Показатели результатов, которые могут быть использованы для сравнения и оценки результатов лечения, включают:

• Числовая шкала оценки боли (NPRS)/Шкала боли лиц
• Диапазон движения-Гониометрия
• Мануальное мышечное тестирование (MMT)
• ASK-p (Шкала активности для детей - версия производительности) [8]
• Критерии Флинна включают два фактора: "косметический фактор" (потеря угла в спокойном положении) и "Функциональный фактор" (потеря движения в градусах) [9].
• Нейрососудистая оценка необходима после операции и во время реабилитации.

Доказательства

Физиотерапевтическое лечение у детей очень противоречиво как по своему эффекту, так и по необходимости. Рандомизированное контролируемое исследование было проведено Schmale и соавт. в 2014 году показало, что детям с надмыщелковым переломом, получавшим либо гипс, либо закрытую редукцию с чрескожной фиксацией с последующим гипсованием, не помог короткий курс физиотерапии (шесть сеансов физиотерапии, проведенных в течение пяти недель, начиная с недели после снятия гипса) с точки зрения восстановления функции или движения [8]. В поддержку вышеупомянутого исследования в 2018 году было проведено еще одно исследование, которое также показало, что дети, которым удалось перенести закрытую редукцию при неосложненном надмыщелковом переломе с иммобилизацией в течение трех недель, самостоятельно восстанавливают свой функциональный диапазон движений в течение 12 недель после мобилизации, без дополнительной пользы от физиотерапии [9].

Физиотерапевтическое лечение не показало существенной разницы, это может быть связано с вовлечением детей (5-10 лет) в более активное участие в повседневной домашней деятельности с раннего периода и побуждением к движению для игры [9]. Это также важно, поскольку терапевт мог быть чрезмерно агрессивным или чрезмерно консервативным во время лечения [9][8].

Напротив, при более тяжелом типе травмы с поражением нервно-сосудистой системы и у взрослых пациентов физиотерапевтическое лечение играет значительную роль [8]. И у детей отсутствовали доказательства того, что сила верхней конечности является результатом физиотерапевтического лечения.

Следовательно,

• Оптимальная нагрузка (безболезненные действия) очень необходима для детей с надмыщелковым переломом, поскольку действия, усугубляющие боль, могут задержать процесс заживления и нанести дальнейший ущерб, поскольку они находятся в фазе роста [8].
• Таким образом, рекомендуются активные физические упражнения и активное участие в занятиях спортом и повседневной деятельности, а не пассивные упражнения на мобилизацию суставов и растяжку [9].
• В первую неделю после снятия иммобилизации также следует избегать таких видов деятельности, как подъем, переноска тяжестей или толкание, которые создают большие нагрузки на плечевую кость [9].
• Можно заняться прогрессивными укрепляющими упражнениями.

Советы и упражнения в период иммобилизации

• Обычно локоть обездвижен в течение 3 недель, поэтому в течение этого периода соседние суставы (плечевой сустав, лучезапястный сустав и кисть) следует делать активные движения или выполнять активные упражнения с поддержкой часто в течение дня.
• Локоть не должен быть смещен, и использование слинга для руки должно быть правильным.
• Постуральная тренировка (сидение прямо с расслабленным плечом и отведением лопатки).

Через 1-2 недели после снятия гипса

• Разогрев можно использовать для облегчения жесткости суставов.
• Щадящий релиз мягких тканей может быть выполнен в мышцах рук и предплечий.
• Щадящие активные и активные упражнения с использованием шеста в безболевом диапазоне - часто в течение дня.
• Можно заняться изометрическими упражнениями для мускулатуры рук и предплечий.
• Обучите родителей и ребенка использовать пораженную руку в повседневной деятельности, такой как чистка зубов, письмо, прием пищи, одевание и т.д.
• Избегать занятий с поднятием тяжестей и толканием.

Советы и упражнения после 2 недель снятия гипса

• Прогрессивный и интерактивный диапазон упражнений на движение и упражнения на укрепление, например: передача мяча, одевание и раздевание.

Вывод

• Надмыщелковые переломы плечевой кости являются наиболее частыми переломами у детей с максимальной частотой в возрасте от пяти до восьми лет.
• Падение на выпрямленную руку является наиболее распространенным механизмом надмыщелкового перелома плечевой кости.
• Нейроваскулярная оценка необходима до и после операции.
• Закрытое вправление с чрескожной фиксацией является рекомендуемым методом лечения смещенного перелома без поражения нервно-сосудистой системы.
• Активные физические упражнения рекомендуются при переломе у детей.