Тендинопатия подколенной мышцы

Теоретически говоря, тендинопатия подколенной мышцы (англ. popliteus tendinopathy), также известная как теносиновит подколенного сухожилия, представляет собой разрыв в сухожилии подколенной мышцы. Это довольно редкая патология, которая часто встречается у спортсменов и людей с другими повреждениями связок колена в анамнезе после травмы. Это относительно необычное состояние у не спортсменов без травм колена в анамнезе.

Клинически значимая анатомия

Подколенная мышца - это небольшая мышца в заднелатеральном углу колена. Она отходит из 3х мест: латеральный мыщелок бедренной кости, головку малоберцовой кости и латеральный мениск. Проксимальное прикрепление подколенной мышцы находится на проксимальной стороне большеберцовой кости, проксимальнее камбаловидной мышцы. Прикрепление на латеральном мениске отсутствует в 82,5 % случаев. Сухожилие является внутрикапсульным, проходит глубоко в коллатеральную связку и проходит через подколенную щель в венечной связке, чтобы прикрепиться к латеральному мыщелку бедра. Сухожилие внутрикапсулярное, но внесуставное и внесиновиальное [1][2].

Основной функцией подколенной мышцы является внутреннее вращение, также называемое эндо-вращением голени, во время ходьбы. Её наиболее важная роль заключается в обеспечении передней стабилизации колена, а также стабилизации отведения задней поверхности коленного сустава и латерального мениска во время сгибания колена. Это позволяет колену сгибаться, когда оно находится в полном разгибании. Благодаря своей функции разблокировки подколенная мышца часто рассматривается как ключ к разблокировке колена [1][2].

Laprade и соавт. предполагают, что сухожилие подколенной мышцы на самом деле является “пятой главной связкой колена” [3].

Эпидемиология / этиология

Тендинопатия подколенной мышцы может быть вызвана чрезмерным использованием блока подколенная мышца-сухожилие. Обычно это происходит у спортсменов, которые бегают или тренируются на холмах или наклонных поверхностях [4]. Распространенными причинами являются либо прямая варусная нагрузка, в то время как большеберцовая кость вращается наружу, либо внезапная принудительная гиперэкстензия колена с внутренним поворотом большеберцовой кости [1][5][6]. Это также может быть связано с гиперпронацией стопы, поскольку это вызывает поворот наружу большеберцовой кости [7].

Характеристики / симптомы

Вы можете распознать подколенную тендинопатию по острой боли, возникающей в заднелатеральной части коленного сустава [8][9]. Это может сопровождаться воспалением, острым началом боли, локализованным отеком, покраснением и выраженной болезненностью на латеральной стороне колена в месте прикрепления подколенного сухожилия [9]. Кроме того, область вокруг сухожилия подколенной мышцы (от подколенной ямки до внешней стороны коленного сустава) будет очень чувствительной и болезненной. Также обычно слышен потрескивающий звук (крепитация) при перемещении сухожилия [10].

Из-за мышечного спазма происходит болезненное сгибание колена с сопротивлением (15-30°) или внутренняя ротация, и колено не может быть полностью вытянуто [9][10]. Если пациент продолжит нагружать колено, симптомы ухудшатся и может образоваться рубцовая ткань, что может сделать физическую активность еще более болезненной [1][6][11]. Физические нагрузки, такие как ходьба, бег и подъем по лестнице, могут быть затруднены, особенно вскоре после получения травмы. Таким образом, бег или ходьба по склону вызовут повышенную нагрузку на подколенную мышцу-сухожилие в попытке замедлить вес тела, в результате чего возникнет теносиновит и обострятся симптомы [12]. Тендинопатия подколенной мышцы часто диагностируется у профессиональных бегунов и триатлонистов [1][13]. Крайне необычно, если эта травма проявляется у человека, не занимающегося спортом, без травмы колена в анамнезе [1].

Дифференциальный диагноз

Диагноз в основном должен быть установлен после тщательного анализа истории болезни и тщательного медицинского обследования. Обычно у пациентов наблюдаются симптомы, которые включают болезненность по ходу проксимального подколенного сухожилия и боль при сопротивлении наружной ротации.

Дифференциальный диагноз боли в задней части колена всегда должен включать внутрисуставную патологию, такую как разрыв заднего рога мениска.

Другими патологиями, которые могут вызывать такие же симптомы, как подколенная тендинопатия, являются:

• Рассекающий остеохондрит, который представляет собой внутрисуставной остеохондроз с неизвестной этиологией, который характеризуется дегенерацией и повторной кальцификацией суставного хряща и лежащей в его основе кости.
• Синдром подвздошно-большеберцового тракта: это состояние чрезмерного использования. Болезненность ощутима на латеральной стороне коленного сустава. Боль усиливается во время физической активности, особенно при беге вниз по склону и подъеме по лестнице.
• Подколенную кисту также можно спутать с тендинопатией подколенной мышцы. Подколенная киста, также называемая кистой Бейкера, является наиболее распространенной синовиальной кистой колена. Она берет свое начало в заднемедиальной части коленного сустава на уровне икроножно-полуперепончатой бурсы. Пациент сообщает о скрытом появлении легкой или умеренной боли в подколенной области.

Диагностические процедуры

Распознавание и правильная диагностика тендинопатии подколенной мышцы очень важны. Тендинопатия подколенной мышцы может быть очень болезненной и ограничивать спортивные результаты. Неправильный диагноз может привести к ненужной операции [14]. Тендинопатия подколенной мышцы - это нечастая и часто неправильно диагностируемая травма задней части колена [13].

Диагноз тендинопатии подколенной мышцы должен основываться на истории болезни и физикальном осмотре [14].

Для диагностики тендинопатии можно использовать МРТ-сканирование или рентгенографию. В одном исследовании мы обнаружили необычное количество жидкости, связанной с подколенной оболочкой, но сухожилие, казалось, было интактным без повреждения мягких тканей [1][15].

Обследование

Важно, чтобы тендинопатия подколенной мышцы была правильно диагностирована. При неправильном диагнозе это может ограничить выступления спортсменов и привести к хирургическому вмешательству.

Диагноз устанавливается путем тщательной оценки истории болезни и физикального обследования [14].

Тендинопатия подколенной мышцы вызывает латеральную боль в колене. Во время обследования пациенты отмечают болезненность в латеральном надмыщелке бедренной кости, вдоль подколенной мышцы и в месте её прикрепления [14][16]. У пациентов также наблюдаются отек и покраснение [9]. Также необходимо обратить внимание на асимметрию, эритему пораженного сухожилия, изменение диапазона движений [15].

Физикальный осмотр: пациент сидит в положении "рисунок 4", пораженная нога: бедро согнуто, отведено и повернуто наружу, а колено согнуто, нога скрещена на противоположной конечности. Терапевт пальпирует задний латеральный угол в поисках мягкости.

Чтобы проверить подколенную мышцу, пациента можно положить на спину на стол, согнув колено на 90 градусов, а стопу - в дорсифлексии. Чтобы проверить подколенную мышцу, терапевт затем должен нажать на ногу и нижнюю часть ноги снаружи, в то время как пациент должен сохранять свое положение.

Лечение

Лечение тендинопатии подколенной мышцы включает покой, прикладывание льда, подъем, эластичный бинт, физиотерапию и нестероидные противовоспалительные препараты от боли, такие как аспирин или ибупрофен. Дополнительное лечение тендинопатии подколенной мышцы может включать пероральные кортикостероиды или инъекции кортикостероидов. Многие люди находят компрессионную повязку или рукав для колена очень полезными для уменьшения симптомов [10]. В качестве альтернативы, чтобы уменьшить боль, врач может также рекомендовать тейпировать область травмы [10]. Но когда дело доходит до тяжелой тендинопатии (симптомы сохраняются более 6 месяцев), необходимо провести операцию по удалению оболочки сухожилия [10].

SB Tibrewal в статье, озаглавленной "Острый кальцифицирующий тендинит сухожилия подколенной мышцы – необычное место и клинический синдром", описал, что пациенты получали лечение неоприновыми шинами для колена, противовоспалительными препаратами (Диклофенак 50 мг) в течение 2 недель и физиотерапию на амбулаторной основе [9]. Все пациенты отреагировали на инъекцию кортикостероидов и местную анестезию немедленным облегчением боли [9].

Физиотерапия

Ключом к физиотерапии должно быть обучение пациентов выполнению задач с использованием естественной для них техники. Следует избегать нагрузок на ткань, связанных с перемещением слишком далеко в позу genu varus или valgus, или быстрых нагрузок на ткань у пациентов с плохой динамической постуральной стабильностью нижних конечностей [6].

Лечение тендинопатии в большинстве случаев является обычным. Цель лечения - уменьшить боль, а также улучшить функциональность колена. Стандартная терапия состоит из покоя (RICE), НПВП и упражнений на укрепление мышц (эксцентрическая тренировка) [15].

1. RICE: для предотвращения дальнейшего повреждения и уменьшения боли и отека, что также может, в свою очередь, помочь начать процесс заживления [17]/ Следует избегать полной иммобилизации, чтобы предотвратить атрофию мышц; поэтому для обеспечения нормального формирования коллагеновой ткани следует использовать легкие нагрузки [15].
2. НПВП: могут быть назначены пациенту для уменьшения боли и могут предложить дополнительные преимущества при острой воспалительной тендинопатии из-за их противовоспалительных свойств [15].
3. Укрепляющие упражнения и растяжка: когда боль достаточно уменьшится, можно начинать упражнения на укрепление и растяжку, а затем постепенно наращивать их. Наиболее эффективной формой тренировки мышц в случаях проблем с сухожилиями является эксцентрическая тренировка, потому что коллагеновые волокна будут установлены в правильном/функциональном направлении [15].

Для подколенной мышцы эксцентрическое усиление (замкнутая кинетическая цепь) четырехглавой мышцы эффективно для уменьшения нагрузки на подколенную мышцу [14].

Пациенты не должны бегать до тех пор, пока колено не освободится от боли, затем они должны ограничить свои тренировки и бег под гору по крайней мере на 6 недель. Во время лечения езда на велосипеде является хорошей альтернативой физическим упражнениям.

Ультразвуковая терапия, ударно-волновая терапия, ортопедические изделия, массаж и модификация техники являются вариантами лечения, но в настоящее время существует мало данных, подтверждающих их использование [18][19]. Использование ультразвука и выполнение массажа поперечного трения также могут быть частью терапии, так как это улучшит процесс заживления [20].

Хирургическое вмешательство - это эффективное лечение, которое следует приберечь для пациентов, у которых традиционная терапия не удалась [15].

Также необходимо носить правильную обувь, которая устраняет гиперпронацию и предотвращает тендинопатию подколенной мышцы.

Укрепляющие упражнения

Вот три упражнения для укрепления пораженной подколенной мышцы [6]:

Упражнение 1. Обратный удар пяткой

• Прикрепите эспандер к передней части стопы неопорной ноги(НН).
• НН перемещается за опорной ногой посредством внешнего вращения бедра и сгибания колена.
• Стопа НН продолжает двигаться за опорной ногой с увеличением внутреннего вращения большеберцовой кости.
• Завершение концентрического упражнения. Возврат в исходное положение обеспечивает эксцентрическое мышечное усилие.

Упражнение 2: Пошаговая задача

В этом упражнении пациент должен выполнить упражнение на быструю загрузку-разгрузку. Это означает, что упражнение будет выполнено как можно быстрее, без потери целостности упражнения.

• Поставьте стопу НН сзади и сбоку от опорной
• Выдвиньте стопу НН вперед
• Поставьте стопу НН сзади и медиальнее стоящей ноги
• Выдвиньте стопу НН вперед
• Поставьте стопу НН сбоку от опорной ноги

Упражнение 3

Пошаговая задача, выполняемая на неустойчивой поверхности.

Упражнения на растяжку [21]

Удерживание/ослабление растяжки:

• Исследователь стабилизирует проксимальную большеберцовую кость
• Пациент изометрически напрягает подколенную мышцу.
• Пациент расслабляет мышцу
• Исследователь растягивает подколенную мышцу, отводя переднюю часть стопы.