Синдром медиопателлярной складки

Синовиальная складка (плика) — складка синовиальной оболочки, которая выступает в полость коленного сустава. Это остаток эмбриональной мезенхимальной ткани: у плода она делит коленный сустав на три отдела — медиальный и латеральный бедренно-большеберцовые и супрапателлярную бурсу. На 8–12-й неделе внутриутробного развития перегородки обычно рассасываются, и образуется единая полость сустава. Если рассасывание неполное, остаются складки. Плики есть примерно у 50% людей.

Складки эластичны и в норме не мешают движениям. Но при частом повторении одних и тех же движений, например сгибания и разгибания, или после травмы они раздражаются и воспаляются. Так развивается синдром плики (plica syndrome) — внутреннее нарушение коленного сустава, которое мешает его нормальной работе.

Синдром особенно часто встречается у детей и подростков. Диагностировать его трудно, потому что основной симптом — неспецифическая боль в переднем или переднемедиальном отделе коленного сустава — бывает при многих заболеваниях.

Коротко о главном

• Синовиальные складки — остатки эмбриональных перегородок коленного сустава, они есть примерно у половины людей и обычно не вызывают симптомов.
• Синдром плики развивается, когда складка, чаще медиальная, раздражается при повторяющихся сгибаниях и разгибаниях или после травмы.
• Типичны тупая боль в переднемедиальном отделе коленного сустава, щелчки и пальпируемый тяж у медиального края надколенника, чаще у подростков и молодых женщин.
• Диагноз ставят путём исключения других причин боли, лучший метод визуализации — МРТ.
• Лечение начинают консервативно, а при неэффективности складку удаляют артроскопически, и большинство пациентов возвращаются к спорту через 3–6 недель.

Типы синовиальных складок

По расположению выделяют 4 типа складок: супрапателлярные, медиопателлярные, инфрапателлярные и латеральные. Латеральные встречаются редко, и их природа обсуждается. Складки различаются по строению и размеру: они бывают фиброзными или жировыми, продольными или серповидными.

Супрапателлярная складка

Серповидная перегородка между супрапателлярной бурсой и бедренно-большеберцовым суставом. Она идёт от синовиальной оболочки на передней поверхности метафиза бедренной кости к задней поверхности сухожилия четырёхглавой мышцы бедра над надколенником. Свободный край в норме тонкий, волнистый или зубчатый. Складка может образовывать дугообразную мембрану вокруг отверстия и часто сливается с медиальной складкой. Так как она прикреплена к сухожилию четырёхглавой мышцы, её размер и ориентация меняются при движениях в коленном суставе.

Ким и Чо (1997) по данным артроскопии выделили 7 типов супрапателлярных складок: отсутствие складки, рудиментарная складка (выступ меньше 1 мм), медиальная, латеральная, дугообразная, складка с отверстием и полная складка, которая делит супрапателлярную бурсу на два отдела.

Медиопателлярная складка

Медиальная складка (medial plica) идёт вдоль медиальной стенки сустава от нижней части надколенника и бедренной кости к синовиальной оболочке, покрывающей инфрапателлярную жировую подушку. Её размер и ориентация тоже меняются при движениях. Из-за расположения именно она травмируется чаще всего, и обычно синдромом плики называют поражение медиальной складки.

По классификации Кима и Чо медиальные складки делят на 5 типов: отсутствие складки, рудиментарная складка, складка-«полка» с острым свободным краем, двойная или множественная складка и складка с отверстием. По отношению к медиальному мыщелку бедренной кости при сгибании и разгибании выделяют подтипы: A — узкая, не касается мыщелка; B — касается мыщелка при движении; C — широкая, покрывает мыщелок.

Инфрапателлярная складка

Инфрапателлярная складка, или слизистая связка, начинается узким основанием в межмыщелковой ямке, проходит перед передней крестообразной связкой и прикрепляется к нижней части инфрапателлярной жировой подушки. Обычно она похожа на тонкий фиброзный тяж, и её бывает трудно отличить от передней крестообразной связки. Это самая распространённая складка коленного сустава, её значение для движений в суставе обсуждается. Выделяют варианты: отсутствие складки, складка, отделённая от передней крестообразной связки, складка, расщеплённая на несколько тяжей, вертикальная перегородка, прикреплённая к связке, и перегородка с отверстием.

Латеральная складка

Тонкая продольная складка в 1–2 см латеральнее надколенника. Она идёт вдоль латеральной стенки сустава и прикрепляется к синовиальной оболочке инфрапателлярной жировой подушки. Встречается редко — значительно реже чем в 1% случаев.

Причины возникновения

Синовиальные складки обычно бессимптомны, но могут стать источником боли при травме или раздражении: прямом ударе, скручивании, повторяющихся сгибаниях и разгибаниях в коленном суставе, росте нагрузки, слабости медиальной широкой мышцы бедра, кровоизлиянии в сустав, рассекающем остеохондрите, разрыве мениска, хроническом или преходящем синовите. После заживления первичной травмы симптомов может не быть, а затем через недели или месяцы внезапно появляется боль в переднем отделе коленного сустава.

Синдромом плики называют нарушение работы коленного сустава из-за воспаления или травмы супрапателлярной, медиальной или латеральной складки или их сочетания. Чаще всего страдает медиальная складка, инфрапателлярную обычно не относят к причинам синдрома. Синдром чаще всего связан с перегрузкой и встречается у людей, которые много повторяют сгибание и разгибание: в велоспорте, беге, командных видах спорта, гимнастике, плавании и гребле, особенно у подростков.

Данные о частоте складок и синдрома плики сильно различаются из-за разной терминологии и методов оценки.

Клиническая картина

В норме складки тонкие, розовые и гибкие: они состоят из синовиальных клеток на соединительнотканной основе с мелкими сосудами и коллагеновыми волокнами и меняют форму при движении. При воспалении складка утолщается, отекает, становится фиброзной, теряет эластичность и начинает мешать скольжению надколенника. В хронических случаях развиваются фиброзно-хрящевая метаплазия и кальцификация.

Медиальная складка может натягиваться над медиальным мыщелком бедренной кости или ущемляться между медиальной фасеткой надколенника и мыщелком при сгибании, обычно между 30° и 50°. Со временем это приводит к размягчению и эрозии хряща медиальной фасетки надколенника и мыщелка — хондромаляции. Патологическая латеральная складка так же повреждает латеральный мыщелок бедренной кости, а супрапателлярная ущемляется между сухожилием четырёхглавой мышцы и бедренной костью.

Возможные симптомы: боль, щелчки, хлопки, выпот, локальный отёк, ограничение движений, периодическая боль по медиальной поверхности, ощущение нестабильности и блокировки пателлофеморального сустава. Синдром чаще бывает у подростков и молодых людей, чаще у женщин.

В начале занятий спортом симптомов может не быть, затем они появляются внезапно и постепенно нарастают. Боль тупая, ноющая, перемежающаяся. Она усиливается при подъёме и спуске по лестнице, приседании, стоянии на коленях и после долгого сидения с согнутыми ногами, иногда слышен хруст при сгибании и разгибании. Многие пациенты отмечают нестабильность при ходьбе по лестнице или наклонной поверхности.

Синдром плики стоит считать главной причиной симптомов, только если правильное лечение пателлофеморальной боли не помогает.

Диагностика синдрома медиопателлярной складки

Симптомы неспецифичны, поэтому диагноз ставят во многом путём исключения других нарушений коленного сустава.

• Физикальное обследование не даёт однозначного результата: болезненность при пальпации переднемедиальной капсулы или области супрапателлярной бурсы бывает и при других состояниях.
• Провокационные тесты положительны, если воспроизводят привычные симптомы, но похожие симптомы бывают и при других заболеваниях.
• Рентгенография складку не показывает, но помогает исключить состояния с похожими симптомами. При выраженном фиброзе складки могут быть видны изменения суставной поверхности и субхондральной кости.
• Артроскопия полезна, потому что синдром плики часто путают с хондромаляцией и разрывом медиального мениска. Контрастную артрографию и КТ сейчас почти не применяют из-за невоспроизводимых результатов и облучения.
• МРТ даёт лучшие результаты. Она нужна не всегда, но исключает ушибы костей, разрывы менисков, повреждения связок и дефекты хряща, оценивает толщину и протяжённость складок и выявляет патологическую складку, особенно при выпоте.

Клиническое обследование

Главное — подробный анамнез. Боль обычно тупая, в проксимальном медиальном отделе коленного сустава и по краю надколенника, часто есть выпот и пальпируемый тяж. Боль усиливается при нагрузке, может беспокоить ночью. Большинство пациентов жалуются на боль при подъёме по лестнице, приседании, вставании со стула и после долгого сидения. Около 50% пациентов выполняли упражнения с повторяющимися сгибаниями и разгибаниями.

Для медиальной складки используют тест ущемления плики (при отёке сустава он неинформативен), тест медиального подвывиха, тест Мак-Мюррея и тест Кэбота.

• Тест медиальной складки: пациент лежит на спине с выпрямленной ногой, специалист давит большим пальцем на нижнемедиальную часть пателлофеморального сустава. Тест положителен, если при той же нагрузке в положении сгибания на 90° болезненность явно уменьшается. По сравнению с артроскопией чувствительность теста — 89,5%, специфичность — 88,7%.
• Тест активного разгибания: быстрое разгибание голени, как при ударе по мячу, болезненно из-за резкого натяжения складки.
• Тест сгибания: голень быстро сгибают из полного разгибания и останавливают движение между 30° и 60°, боль говорит о натяжении складки при эксцентрическом сокращении четырёхглавой мышцы.
• Пальпация складки: пациент лежит на спине с расслабленными ногами, специалист проводит пальцами между медиальным краем надколенника и приводящим бугорком медиального мыщелка бедренной кости. Складка ощущается как лентовидный тяж, тест положителен, если воспроизводит боль. Результат сравнивают со здоровой стороной.

Дифференциальная диагностика

• пателлофеморальная боль;
• двураздельный надколенник;
• нестабильность надколенника;
• дегенеративные заболевания сустава;
• болезнь Гоффа;
• синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона;
• растяжение медиальной коллатеральной связки;
• рассекающий остеохондрит;
• бурсит гусиной лапки;
• разрывы менисков.

Лечение синдрома медиопателлярной складки

Лечение начинают консервативно: отдых, НПВП, физиотерапия. Если улучшения нет или симптомы обостряются, врач может сделать внутрисуставную инъекцию кортикостероида — лучше она помогает молодым пациентам с недавно появившимися симптомами.

Если консервативное лечение не помогает, рассматривают артроскопическое удаление складки. Часто это единственный вариант при хроническом течении и необратимых изменениях складки. Складку удаляют полностью, чтобы избежать фиброза и рецидива, но сохраняют капсулу и поддерживающие структуры, иначе возможен подвывих надколенника. Для профилактики кровотечения и послеоперационного гемартроза используют электрокоагуляцию. Перед резекцией обязательно исключают другие внутрисуставные повреждения.

Восстановление после резекции обычно быстрое. Физиотерапию начинают через 48–72 часа, чтобы предотвратить рубцевание и скованность, НПВП снижают риск фиброза. Большинство пациентов возвращаются к спорту через 3–6 недель. Результат операции обычно хороший, если складка — единственная проблема: сопутствующая хондромаляция надколенника и бедренной кости снижает шансы на успех.

Реабилитация при синдроме медиопателлярной складки

Консервативное лечение начинают с уменьшения боли и воспаления: НПВП, лёд или массаж льдом несколько раз в день. Ограничивают повторяющиеся сгибания и разгибания и корригируют биомеханические нарушения — укорочение мышц задней поверхности бедра и слабость четырёхглавой мышцы. Можно использовать ультразвук, фонофорез и массаж поперечным трением для разрушения рубцовой ткани. Иногда полезна иммобилизация в разгибании на несколько дней, долгого пребывания с согнутой ногой избегают.

После стихания острого воспаления, обычно в первые 6–8 недель, проводят программу растяжки и укрепления, которая уменьшает компрессию в суставе. Укрепляют и растягивают четырёхглавую мышцу бедра, мышцы задней поверхности бедра, приводящие и отводящие мышцы, икроножную и камбаловидную мышцы. Программа включает гибкость, аэробную тренировку, укрепление и возвращение к повседневной активности:

• пассивное разгибание лёжа на спине с валиком под лодыжкой, при возможности с отягощением над коленным суставом;
• изометрическое напряжение четырёхглавой мышцы;
• пассивное разгибание лёжа на животе, когда голень свисает со скамьи;
• подъём прямой ноги;
• жим ногами;
• мини-приседания, ходьба, велотренажёр, плавание или эллиптический тренажёр.

Лучше всего помогает укрепление четырёхглавой мышцы, к которой прикрепляется медиальная складка, особенно медиальной широкой мышцы бедра, и отказ от раздражающих нагрузок. Упражнения в полной амплитуде не рекомендуют: под углом 90° они сильно сжимают надколенник. Вместо них выполняют подъёмы прямой ноги и разгибание в короткой амплитуде 5–10°, укрепляют приводящие мышцы бедра, растягивают четырёхглавую мышцу, мышцы задней поверхности бедра и икроножную мышцу. Упражнения на полное разгибание укрепляют мышцы, натягивающие капсулу сустава, но при сильной боли в конце разгибания их не выполняют.

Если потребовалась операция, послеоперационная программа такая же, основную её часть обычно начинают через 15 дней. Цели — уменьшить боль, постепенно увеличить нагрузку и силу мышц.

Успех консервативного лечения зависит от типа складки, возраста пациента и длительности симптомов. Синдром инфрапателлярной и латеральной складок плохо поддаётся физиотерапии и обычно требует операции. Лучше результаты у молодых пациентов с недавними симптомами, пока складка не изменилась необратимо. В целом полного облегчения без операции удаётся добиться нечасто.

Частые вопросы