Синдром синовиальной складки коленного сустава

Синовиальная складка (плика) представляет собой выступообразную мембрану между синовиальной оболочкой надколенника и большеберцово-бедренным суставом. Складка по существу состоит из мезенхимальной ткани, которая образуется в колене во время эмбриологической фазы развития [1]. Эта ткань образует мембраны, которые делят колено на 3 отсека: медиальный и латеральный большеберцово-бедренные отсеки и супрапателлярную бурсу. Эта ткань обычно начинает инволютироваться (складываться внутрь) на 8-12 неделе роста плода и в конечном итоге рассасывается, оставляя единственную пустую область между дистальным эпифизом бедренной кости и проксимальным эпифизом большеберцовой кости: единственную полость колена. Движение плода в матке способствует этому рассасыванию. Тем не менее, у многих людей мезенхимальная ткань не полностью рассасывается, и, следовательно, кавитация коленного сустава остается неполной. В результате у этих людей можно наблюдать складки, которые представляют собой внутренние складки синовиальной оболочки в коленном суставе. В человеческом колене видны различные степени разделения полостей. Подсчитано, что плики присутствуют примерно у 50% населения [2].

Эластичная природа синовиальных складок обеспечивает нормальное движение костей большеберцово-бедренного сустава без ограничений. Тем не менее, при слишком частом повторении одного и того же движения колена, такого как сгибание и выпрямление колена, или в случае травмы колена, эти складки могут раздражаться и воспаляться. Это может привести к расстройству, называемому синдромом плики (англ. plica syndrome). Это относится к внутреннему расстройству коленного сустава, которое препятствует нормальному функционированию коленного сустава.

Это интересная проблема, особенно наблюдаемая у детей и подростков, и возникает, когда нормальная в остальном структура колена становится источником боли в колене из-за травмы или чрезмерного использования. Диагноз иногда трудно поставить, потому что основной симптом неспецифической передней или передне-медиальной боли в колене может указывать на различные заболевания коленного сустава. Но если, вне всякого сомнения, была диагностирована плика как источник боли в колене, ее можно правильно лечить [3].

Типы плик

В колене можно выделить 4 типа складок, в зависимости от анатомического расположения в полостях коленного сустава: супрапателлярные, медиопателлярные, инфрапателлярные и латеральные складки. Последние редко можно увидеть, и поэтому существуют некоторые разногласия относительно их существования или точной природы. Складки в коленном суставе могут различаться как по структуре, так и по размеру; они могут быть волокнистыми или жировыми, продольными или серповидными [4].

Супрапателлярная плика

Супрапателлярная плика, также называемая супрапателлярной синовиальной складкой, верхней складкой, супрамедиальной складкой, медиальной супрапателлярной складкой или перегородкой, представляет собой куполообразную перегородку в форме полумесяца, которая обычно находится между супрапателлярной бурсой и большеберцово-бедренным суставом колена. Она проходит вниз от синовиальной оболочки на передней стороне метафиза бедренной кости к задней стороне сухожилия четырехглавой мышцы, проходя над надколенником. Её свободная граница в нормальных условиях кажется острой, тонкой, волнистой или зубчатой. Этот тип плики может присутствовать в виде дугообразной или периферийной мембраны вокруг отверстия, называемого портой. Она часто сливается с медиальной складкой. Поскольку надколенниковая пластинка прикреплена спереди к сухожилию четырехглавой мышцы, она меняет размер и ориентацию при перемещении колена [5].

На основании артроскопических исследований супрапателлярные складки, как правило, могут быть классифицированы по расположению и форме на различные типы. Ким и Чо (1997) выделили следующие 7 типов; [6]

1. Отсутствует складка с острыми краями.
2. Рудиментарная складка с выступом менее 1 мм. Исчезла под внешним давлением
3. Медиальная складка, лежащая на медиальной стороне супрапателлярного мешка
4. Латеральная складка, лежащая на латеральной стороне супрапателлярного мешка
5. Дугообразная складка присутствует медиально, латерально и спереди, но не над передней частью бедра
6. Складка с отверстием, проходящая полностью через надлопаточный мешок, но с центральным дефектом.
7. Полная складка, разделяющую супрапателлярный мешочек на два отдельных отделения

Медиальная плика надколенника

Медиальная надколенниковая плика также известна как plica mediopatellaris, медиальный синовиальный выступ, удлиненная надколенниковая складка, медиальная парапателлярная складка, мениск надколенника или после его первых двух описаний как полоса Иона или выступ Аоки. Он находится вдоль медиальной стенки сустава [7]. Он прикрепляется к нижней части надколенника и нижней части бедренной кости и пересекает надколенниковую складку, чтобы прикрепиться к синовиальной оболочке, окружающей поднадколенниковую жировую подушечку. Его свободная граница может иметь разный внешний вид. Поскольку медиальная плика прикреплена к синовиальной оболочке, покрывающей жировую подушечку и связки надколенника, она также меняет размер и ориентацию во время движения колена. Известно, что медиальная складка является наиболее часто травмируемой складкой из-за ее анатомического расположения, и обычно именно эта складка используется при описании синдрома плики.

Подобно супрапателлярным складкам, медиальные складки также могут быть классифицированы по внешнему виду. Ким и Чо определили следующие 5 типов: [8]

1. Отсутствует синовиальный выступ на медиальной стенке
2. Остаточная менее 1 мм синовиального возвышения, которое исчезает при внешнем давлении
3. Шельф. Полная складка с резким свободным краем.
4. Повторное дублирование двух или более шельфов, идущих параллельно. Они могут быть разных размеров.
5. Фенестра. Шельф содержит центральный дефект

Каждый тип подразделяется в зависимости от размера и отношения к мыщелку бедра с сгибанием и разгибанием колена на:

А— узкий, не соприкасающийся (никогда не соприкасается с мыщелком бедренной кости).

B— Среднее касание (касается мыщелка при движении колена).

C—широкое покрытие (покрывает мыщелок бедренной кости).

Инфрапателлярная плика

Инфрапателлярная складка также называется ligamentum mucosum, нижней или передней складкой. Это складка синовиальной оболочки, которая берет начало от узкого основания в межмыщелковой выемке, проходит дистально перед передней крестообразной связкой (ПКС) и вставляется в нижнюю часть инфрапателлярной жировой подушки. Часто бывает трудно отличить инфрапателлярную плику от ПКС. В основном она выглядит как тонкая, похожая на шнур волокнистая лента. Инфрапателлярная складка считается наиболее распространенной складкой в человеческом колене. В настоящее время обсуждается, является ли эта плика структурно важной для регулярного движения колена или нет [9].

Классификация инфрапателлярных складок может быть следующей: [10]

1. Отсутствует синовиальная складка между мыщелками бедренной кости.
2. Сепарированная. Полная синовиальная складка, которая была отделена от передней крестообразной связки (ПКС).
3. Разделенная. Синовиальная складка, которая отделена от ПКС, но также разделена на два или более шнура.
4. Вертикальная перегородка. Полная синовиальная складка прикреплена к ПКС и разделяет сустав на медиальный и латеральный отсеки.
5. Фенестра - паттерн вертикальной перегородки, содержащий отверстие или дефект.

Латеральная плика

Латеральная складка также известна как plica synovialis lateralis или латеральная паранадколенниковая складка. Она продольная, тонкая и расположена на 1-2 см сбоку от надколенника. Она сформирована в виде синовиальной складки вдоль латеральной стенки над подколенным отверстием, простирающейся книзу и вставленной в синовиальную оболочку инфрапателлярной жировой подушки.  Некоторые авторы сомневаются, является ли это истинным остатком перегородки от эмбриологической фазы развития или она происходит от парапателлярной жировой синовиальной бахромы [11].

Этот тип плики наблюдается лишь в редких случаях; его частота значительно ниже 1%.

Эпидемиология / этиология

Синовиальные складки в основном бессимптомны и имеют незначительные клинические последствия. Однако они могут стать симптоматичными, когда они травмированы или раздражены. Это может быть результатом различных состояний, таких как прямая травма или удар по плике, тупая травма, травмы скручивания, повторяющиеся сгибания и разгибания колена, повышенный уровень активности, слабость медиальной мышцы, внутрисуставное кровотечение, рассекающий остеохондрит, отрыв мениска, хронический или преходящий синовит [12]. Когда первоначальная травма зажила, пациенты могут некоторое время не иметь симптомов, но затем внезапно передняя боль в колене может развиться через неделю или даже месяцы спустя.

Термин синдром плики используется для обозначения внутреннего нарушения коленного сустава, вызванного воспалением или травмой надколенника, медиальной надколенниковой или латеральной складки, или их комбинации, и которое препятствует нормальному функционированию коленного сустава [13]. Известно, что медиальная складка является наиболее часто травмируемой складкой из-за ее анатомического расположения. Инфрапателлярная складка обычно не подразумевается при возникновении синдрома плики. Таким образом, синдром плики часто является результатом чрезмерного использования колена и поэтому часто встречается у людей, занимающихся упражнениями, включающими повторяющиеся движения сгибания-разгибания, такие как езда на велосипеде, бег, командные виды спорта, гимнастика, плавание и гребля, и особенно часто встречается у спортсменов-подростков.

Регистрируемая заболеваемость синовиальных складок демонстрирует широкие различия, как и заболеваемость синдромом плики. Эти различия в основном являются результатом интерпретаций отдельных исследователей и различий в номенклатуре и процедуре оценки.

Характеристики / Клиническая картина

В нормальных условиях синовиальные складки тонкие, розовые и гибкие. Под микроскопом они видны как выстилка из одиночных или редуплицированных синовиальных клеток, лежащих на строме соединительной ткани, которая содержит многочисленные мелкие кровеносные сосуды и коллагеновые волокна, но не эластические волокна. Это позволяет складкам изменять размер и форму во время движения колена [14].

Когда складка становится патологической, обычные характеристики ткани изменяются из-за воспалительного процесса. Они могут стать гипертрофированными, проявляют повышенную васкуляризованность, гиалинизацию и терять свои типичные характеристики в виде рыхлой и эластичной соединительной ткани. В результате они также могут стать отечными, утолщенными и фиброзными, и они, безусловно, будут вмешиваться в нормальное движение надколенника и бедра.

В хронических случаях будет наблюдаться фиброзно-хрящевая метаплазия, усиление коллагенизации и кальцификации. В частности, медиальная пластинка надколенника может натягиваться поперек вертлужной впадины и медиальных мыщелков бедренной кости или врезаться между медиальной гранью надколенника и медиальным мыщелком при сгибании колена. Со временем это может привести к размягчению, дегенерации (хондромаляции) или даже эрозии хряща медиальной поверхности надколенника и вертела. Складка будет вторгаться в надколеннико-бедренный сустав (обычно между 30 ° и 50 ° сгибания), далее подвывих над медиальным мыщелком бедра. Тот же механизм можно наблюдать при патологической латеральной складке, но в этом случае будет поражен латеральный мыщелок бедренной кости. Патологическая супрапателлярная складка будет образовываться между сухожилием четырехглавой мышцы и вертелом бедра.

Синдром плики может вызывать ряд симптомов, таких как боль, щелчки, хлопки, выпот, локализованный отек, уменьшение диапазона движений, периодическая боль в медиальном суставе, нестабильность и блокирование надколенниково-бедренного сустава. Это чаще наблюдается у подростков и молодых людей, даже чаще у женщин, чем у мужчин.

Пациенты часто сообщают, что симптомы отсутствуют на ранних стадиях занятий спортом, но могут возникать внезапно и постепенно ухудшаться. Они часто сопровождаются болью, которую можно описать как прерывистую, тупую и ноющую и которая будет усиливаться при выполнении упражнений с нагрузкой на коленную чашечку и бедро, таких как ходьба вверх или вниз по лестнице, приседание, стояние на коленях или после удержания колена в согнутом положении в течение некоторого времени [15].

Когда возникают симптомы, их нелегко отличить от других внутрисуставных состояний и нарушений коленного сустава. Боль может быть локализована в разных местах, таких как надколенник и область средней части надколенника при разгибании колена. Вы также можете слышать треск при сгибании и разгибании колена. Сочетание сокращения четырехглавой мышцы и сжатия супрапателлярного мешка также может быть причиной боли. Что часто встречается у пациентов с синдромом плики, так это то, что у них часто возникает чувство нестабильности при ходьбе по лестнице или наклонной поверхности.

Это следует рассматривать только как основную причину симптомов пациента, когда пациент не реагирует на соответствующее лечение пателлофеморальной боли. 

Дифференциальный диагноз

• Пателлофеморальный синдром
• Двудольный надколенник
• Смещение надколенника
• Дегенеративное заболевание суставов
• Синдром Хоффа
• Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона
• Растяжение медиальной коллатеральной связки
• Рассекающий остеохондрит
• Бурсит «гусиной лапки»
• Разрывы менисков

Диагностические процедуры

Поскольку симптомы, наблюдаемые при патологических пликах, не являются специфическими, диагностическаа должна поддерживать высокий уровень настороженности и в идеале работать путем исключения, чтобы отличить данное состояние от любого другого нарушения коленного сустава [16].

• Физикальное обследование: не дает исключительных результатов из-за возможной болезненности передне-медиальной капсулы или области вокруг супрапателлярного мешка при прямой пальпации.
• Провокационный тест: Может быть применен провокационный тест, который имитирует условия, которые могут привести к появлению симптомов. Эти результаты будут считаться положительными, если симптомы, полученные в результате тестов, схожи с симптомами, которые обычно испытывает пациент. Однако, поскольку подобные симптомы могут быть связаны и с другими заболеваниями коленного сустава, этот метод также не даст однозначного результата.
• Рентгенография не будет иметь диагностической ценности для определения того, страдают ли пациенты синдромом плики, так как рентгенограмма будет отрицательной. Тем не менее, рентгенография может быть полезна для исключения других синдромов, симптомы которых схожи с симптомами синдрома плики. Если есть симптоматические складки, они будут демонстрировать гипертрофию и воспаление. Это приведет к утолщению и в конечном итоге к фиброзу. Если фиброз значителен, могут произойти изменения суставной поверхности и субхондральной кости.
• Артроскопия может быть полезной, потому что синдром плики часто путают с хондромаляцией или разрывом медиального мениска. Боковая пневмоартрография и двойная контрастная артрография использовались с переменным успехом. В сочетании с компьютерной томографией она может не только визуализировать плику, но также демонстрирует, присутствует ли импинджмент или нет. Однако в настоящее время она вышла из употребления из-за проблем с получением воспроизводимых и надежных результатов и воздействия радиации [17].
• В настоящее время наилучшие результаты получаются при МРТ-сканировании. В большинстве случаев синдрома плики абсолютно не требуется МРТ, но это может помочь исключить другие патологии, которые могут вызвать боль в колене. МРТ может исключить ушибы костей, разрывы менисков, повреждения связок, дефекты хряща... которые могут маскироваться под синдром плики. МРТ полезна для оценки толщины и протяженности синовиальных складок, а также может выявить патологическую складку, особенно при наличии внутрисуставного выпота [18].

Обследование

Одним из наиболее важных моментов в диагностике патологии медиальной синовиальной складки является получение соответствующего анамнеза от пациента.

Боль часто описывается как тупая боль в проксимально-медиальной части колена и вдоль границы надколенника. Часто наблюдается внутренняя гидропсия и ощутимый тяж. Боль усиливается при физической активности, чрезмерном использовании и также может беспокоить по ночам. Большинство пациентов жалуются при подъеме по лестнице, приседаниях и вставании со стула, потому что эти движения создают нагрузку на пателлофеморальный сустав. Пациент также может жаловаться на боль после длительного сидения. Около 50% пациентов сообщают нам, что они выполняли упражнения с повторяющимися сгибаниями и разгибаниями. Травма или чрезмерное использование другой плики могут вызвать те же жалобы, но они наблюдаются реже.

Специальные физические тесты для диагностики медиальной складки включают тесты на защемление плики. Тем не менее, тест на защемление плики не будет работать, когда сустав опухнет. Другие методы обследования, которые могут указывать на наличие медиальной складки, включают тест на медиальный подвывих, тест Макмюррея, тест Эппли на нестабильность и тест Кэбота.

Тестирование медиальной складки проводится с пациентом в положении лежа на спине и с вытянутым коленом. Затем к нижнемедиальной части пателлофеморального сустава прикладывают ручную силу большим пальцем, проверяя наличие болезненности. Если эта болезненность явно уменьшается при 90° сгибания при приложении той же ручной силы, тест считается положительным. По сравнению с артроскопией чувствительность и специфичность этого теста составили 89,5% и 88,7% соответственно, при диагностической точности 89,0%.

Другими провокационными тестами для диагностики синдрома медиальной складки могут быть тест на разгибание колена или тест на сгибание. Для теста активного разгибания выполняется быстрое разгибание большеберцовой кости, как будто вы делаете движение ногами. Тест считается положительным, когда он болезненный, из-за резкого напряжения на пластинке четырехглавой мышцы бедра. Тест на сгибание выполняется путем быстрого поворота большеберцовой кости из положения полного разгибания в сгибание и прерывания поворота между 30 и 60° сгибания. Тест также является положительным, когда есть болезненность, так как плика затем растягивается с эксцентрическим сокращением четырехглавой мышцы.

Тест щелканья плики может быть использован для проверки наличия раздражения медиальной складки. Для пальпации медиальной синовиальной складки пациент лежит на спине на смотровом столе с расслабленными ногами. Для медиальной синовиальной складки исследователь пальпирует связку, проводя пальцами по складке, которая расположена между медиальной границей надколенника и областью приводящего бугорка медиального мыщелка бедренной кости. Под пальцем, который прижимается непосредственно к нижележащему медиальному мыщелку бедренной кости, связка будет выглядеть как ленточная складка ткани. Тест является положительным, когда он воспроизводит ощущение легкой боли. Но также следует сравнить показатель с нормальным коленом, чтобы увидеть, есть ли разница в объеме боли. Показано, что у некоторых пациентов это может быть довольно болезненно, потому что медиальный сустав и синовиальная оболочка хорошо иннервированы.

Лечение

Лечение синдрома плики первоначально должно быть консервативным в обеспечении облегчения симптомов путем отдыха, использования НПВП и применения физиотерапии. В случае, если это лечение не приводит к улучшению или в случае обострения симптомов, врач может использовать внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Однако этот подход, по-видимому, дает лучшие результаты у молодых людей и у пациентов только с кратковременными симптомами.

Если неоперативные меры не помогают, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Это часто является единственным вариантом, если заболевание стало хроническим и/или плика претерпела необратимые морфологические изменения. Операция будет включать артроскопию, при которой складка будет удалена. Важно удалить всю складку, чтобы избежать фиброза или изменения структуры с последующим повторением боли и симптомов. Тем не менее, целостность капсулы и поддерживающей структуры должны быть сохранены во время резекции складки, так как травма может привести к подвывиху надколенника. Другим возможным осложнением, часто наблюдаемым при операции на плике, является чрезмерное внутрисуставное кровотечение. Поэтому во время операции рекомендуется гемостаз с использованием электрокоагуляции, чтобы избежать послеоперационного гемартроза. Перед резекцией синовиальной складки также важно сначала рассмотреть возможные другие внутрисуставные патологии, которые существуют у пациента. Также может потребоваться полное удаление ретинакулярных полос, чтобы гарантировать успех.

Послеоперационная реабилитация после резекции плики обычно проходит быстро. Физиотерапию рекомендуется начинать через 48-72 часа после операции, чтобы предотвратить внутрисуставные рубцы и скованность. НПВП могут быть назначены для снижения риска внутрисуставного фиброза и защиты от рецидива. Большинство пациентов могут возобновить занятия спортом в течение 3-6 недель. Тем не менее, возможны некоторые различия во времени восстановления, и пациенты должны убедиться, что они полностью восстановились, прежде чем возобновлять физическую активность или занятия спортом.

Общий показатель успеха резекции плики, как правило, хороший и будет в основном зависеть от того, является ли сладка единственной патологией или нет. Сопутствующие патологии, такие как хондромаляция надколенника и бедра, уменьшат вероятность успеха [19].

Физиотерапия

Консервативное лечение сначала состоит из облегчения боли с помощью НПВП и повторной криотерапии в течение дня с использованием пакетов со льдом или массажа льдом, чтобы уменьшить начальное воспаление. Другие меры будут включать ограничение отягчающих действий путем изменения ежедневных физических движений для уменьшения повторяющихся движений сгибания и разгибания и путем коррекции биомеханических нарушений (тугие хамстринги, слабые квадрицепсы). Кроме того, можно было бы рассмотреть возможность микроволновой диатермии, фонофореза, ультразвука и/или фрикционного массажа. Фрикционный массаж также используется в этой терапии для разрушения рубцовой ткани. Иногда может быть полезна иммобилизация колена в вытянутом положении в течение нескольких дней, а также возможность избежать поддержания колена в согнутом положении в течение более длительных периодов [10].

Как только острое воспаление уменьшится, можно начать физиотерапию, направленную на уменьшение сжимающих сил с помощью упражнений на растяжку и увеличение силы четырехглавой мышцы и гибкости хамстрингов [9].

Это лечение обычно рекомендуется в течение первых 6-8 недель после первичного обследования [1].

Оно состоит из укрепления и улучшения гибкости мышц, прилегающих к колену, таких как четырехглавая мышца, хамстринги, приводящие мышцы, отводящие мышцы, икроножная мышца и камбаловидная мышца [8][9].

Ключевыми компонентами программы реабилитации будут гибкость, тренировка сердечно-сосудистой системы, укрепление и возвращение к повседневной активности.

• Упражнение для восстановления гибкости при разгибании - это пассивное упражнение на разгибание колена в положении лежа, при этом под лодыжку подкладывается поролоновый валик. Сила тяжести поможет максимально растянуть колено. Если возможно, вы можете усложнить упражнение, положив гантели на переднюю часть колена [15].
• Сеты на квадрицепсы [15]
• Упражнение на пассивное разгибание колена лежа на животе, колени на скамейке (нога без опоры) [17].
• Подъем прямой ноги [15]
• Жимы ногами [15]
• Также мини-приседания, программа ходьбы, использование велотренажера, программа плавания или, возможно, эллиптический тренажер являются наиболее успешными программами реабилитации [15].

Реабилитационные программы будут иметь наибольший успех, если сосредоточиться на укреплении квадрицепсов, которые непосредственно прикреплены к медиальной складке, и избегать действий, которые вызывают раздражение медиальной складки [15].

Наиболее важной частью четырехглавой мышцы для тренировки является m.vastus mediale. Полный спектр тренировок четырехглавой мышцы не рекомендуется, поскольку они создают чрезмерное сжатие надколенника под углом 90°. Вместо прямых подъемов ног и упражнений на квадрицепсы с короткой дугой под углом 5°-10° следует также выполнять укрепление приводящих мышц бедра [10]. Другими важными компонентами этого лечения являются программа растяжки этих мышц (четырехглавой мышцы, хамстрингов и икроножной мышцы) и упражнения на разгибание колена. Целью этих упражнений на разгибание колена является укрепление тензорной мускулатуры капсулы сустава. Но если у пациента слишком сильная боль при достижении терминального разгибания, то этого следует избегать [12]. Это консервативное лечение эффективно в большинстве случаев, но у некоторых пациентов необходимо хирургическое вмешательство. В этом случае необходима послеоперационная терапия. Послеоперационное лечение идентично консервативному лечению и обычно начинается через 15 дней после операции. Основная цель физиотерапии при синдроме плики - уменьшить боль, максимально увеличить нагрузку и увеличить силу мышц.

Тип плики, возраст пациента и продолжительность симптомов будут в значительной степени влиять на успешность консервативного неоперативного лечения синдрома плики. Обычно считается, что синдром инфрапателлярной и латеральной складки не очень чувствителен к физической терапии и обычно требует хирургического вмешательства. Успех консервативной терапии также более вероятен у более молодых пациентов с небольшой продолжительностью симптомов, так как складка еще не претерпевает морфологических изменений. В целом, общий успех нехирургического лечения относительно невелик, и полное облегчение симптомов достигается лишь в редких случаях.