Бурсит гусиной лапки

Бурсит гусиной лапки (англ. pes anserinus bursitis), также известный как воспаление межсухожильной бурсы, является воспалительным заболеванием бурсы объединенного сухожилия тонкой, портняжной и полусухожильной мышц [1]. Мы можем обнаружить её в проксимальной медиальной части колена, на два дюйма ниже медиальной линии коленного сустава между сухожилиями pes anserinus [2][3][4].

Клинически значимая анатомия

Анзериновая бурса представляет собой пузырек, заполненный жидкостью. Он выделяет синовиальную жидкость, чтобы уменьшить трение между тканями, а также работает в качестве амортизатора для костей, сухожилий и мышц [5]. Воспаление бурсы не возникает внезапно, а скорее прогрессирует с течением времени. Бурсит также может возникать в плече, колене, бедре, локте и большом пальце ноги.

Pes Anserine, также называемый "Гусиной лапкой", представляет собой место прикрепления объединенного сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц, которые соединяются проксимально на медиальной стороне большеберцовой кости. Три сухожилия Pes Anserine расположены поверхностно к медиальной коллатеральной связке (МКС) колена [6]. Портняжная и тонкая мышцы являются приводящими мышцами ноги (т.е. они приводят ногу к средней оси тела). Полусухожильная мышца является частью группы мышц хамстрингов, расположенной в задней части верхней части ноги. Вместе эти три мышцы являются в первую очередь сгибателями колена и внутренними вращателями [7].

Эпидемиология / этиология

Бурсит гусиной лапки часто возникает, когда соответствующие мышцы многократно используются, выполняя такие движения, как сгибание и приведение. Это вызывает трение, а также увеличивает давление на бурсу. Бурсит также может быть вызван травмой, такой как прямой удар в область этой бурсы. Ушиб этой области приводит к увеличению выделения синовиальной жидкости в слизистой оболочке бурсы. Затем бурса воспаляется и становится отечной или болезненной [3], а также возникает остеоартрит коленного сустава [8].

Сообщения свидетельствуют о том, что бурсит «гусиной лапки» чаще встречается у женщин среднего возраста с избыточным весом. Мы можем объяснить это тем фактом, что у женщин более широкий таз, что приводит к углублению колена во фронтальной плоскости, что приводит к увеличению давления в области «гусиной лапки» из-за вальгусного положения колена [9].

Можно сказать, что воспаленная бурса - это не первичная патология, а скорее следствие более раннего осложнения.

Характеристики / клиническая картина

Бурсит «гусиной лапки» вызывает боль с внутренней стороны колена (в основном во время бега или подъема по лестнице). Пациент может испытывать спонтанную переднемедиальную боль в колене при подъеме или спуске по лестнице и болезненность в области бурсы [3][1][10]. Кроме того, область вокруг бурсы будет опухшей или чувствительной на ощупь [11].

Другие клинические проявления могут включать:

• снижение мышечной силы
• нарушения походки
• снижение функции
• ограничение диапазона движений в суставе
• постуральная дисфункция/нарушение биомеханики нижних конечностей

Отягчающие факторы включают действия, требующие таких движений, как сгибание и внутренний поворот, а также наружный поворот и приведение. Повороты, удары ногами, приседания или быстрые движения из стороны в сторону, например, в упомянутых выше видах спорта, также могут вызвать дальнейшее раздражение.

Дифференциальный диагноз

Бурсит «гусиной лапки» часто путают с другими причинами медиальной боли в колене [12][13][14][15]:

• Стресс-перелом кости голени с проксимальной стороны вызовет боль в области «гусиной лапки».
• Пателлофеморальный синдром
• Поражение медиального мениска и остеоартрит: Боль и чувствительность будут присутствовать в медиальном отделе, в то время как при бурсите «гусиной лапки» они расположены ниже медиальной линии сустава. Стрессовые маневры медиальной коллатеральной связки, с нестабильностью или без нее, могут способствовать диагностике повреждений медиальной коллатеральной связки [16][9].
• Боль в колене, вторичная по отношению к радикулопатии L3-L4, связана с поясничной болью без боли при пальцевом надавливании в области «гусиной лапки» [9].
• Панникулит [10] возникает у людей с ожирением и вызывает болезненное воспаление подкожной жировой клетчатки ночью.
• Тендинит полуперепончатой мышцы часто возникает в результате травмы при беге.
• Синдром медиальной складки, который может вызывать боль и болезненность на медиальной стороне колена.
• Внесуставные кистозные поражения: синовиальная киста, ганглиозная киста, параменискальная киста, пигментированный виллонодулярный синовит, синовиальная саркома [3]
• В дополнение к перечисленным выше условиям, другие проблемы, которые необходимо рассмотреть, включают следующее [1]:
  • Атипичные кисты медиального мениска
  • Околосуставные кисты костей
  • Бурсит полуперепончатой мышцы
  • Бурсит большеберцовой коллатеральной связки

Диагностические процедуры

Боковые рентгеновские снимки колена пациента очень полезны для исключения стресс-перелома, артрита или даже рассекающего остеохондрита. МРТ необходима для уточнения повреждений, нанесенных другим областям медиальной стороны колена. МРТ может предотвратить ненужную артроскопию. Результаты МРТ следует сравнить с результатами физикального обследования [17][18]. Синография (рентгенография синуса после введения рентгеноконтраста) является лучшим методом установления диагноза, когда другие методы визуализации, включая МРТ и КТ, невозможны [3]. Инъекция лидокаина/кортикостероида в область бурсы, которая поможет определить вклад этой патологии в общую боль в колене пациента.

Обследование

Анзериновую бурсу можно пальпировать в точке, слегка дистальнее бугорка большеберцовой кости и примерно в 3-4 см медиальнее его (примерно на 2 ширины пальца) [10].

Изучите длину хамстрингов, когда пациент находится в положении лежа на спине. Согните бедро пациента на 90°, а затем вытяните колено как можно больше. То, как далеко может быть вытянуто колено, будет указывать на длину и напряженность хамстрингов. Если колено пациента можно полностью выпрямить, то подколенные сухожилия не напряжены.

При спортивном варианте бурсита «гусиной лапки» симптомы могут быть воспроизведены с помощью сопротивления внутренней ротации и сопротивления сгибанию колена. При хроническом варианте у пожилых людей сгибание или разгибание колена обычно не вызывает боли [10].

Лечение

Начальная стадия лечения бурсита «гусиной лапки» должно включать относительный покой пораженного колена и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1]. В некоторых случаях показаны дополнительные методы, включая местную инъекцию кортикостероида, такого как метилпреднизолон. Внутрибурсальная инъекция местных анестетиков, кортикостероидов или того и другого составляет вторую линию лечения [1]. Хирургическое лечение показано в случаях невозможности консервативного лечения. Простой разрез и дренирование бурсы могут улучшить симптомы в некоторых зарегистрированных случаях [3][1]. Бурса может быть удалена, если хроническая инфекция не может быть устранена с помощью антибиотиков. После операции, если бурса удалена, выполните те же шаги реабилитации и восстановления, которые описаны в разделе "Физиотерапия" [9]. Если бурсит инфицируется и стандартное лечение антибиотиками неэффективно, в этом случае решением может быть хирургическая декомпрессия бурсы.

Физиотерапия

Физиотерапия является основой в лечении синдрома «синдрома гусиной лапки». Чтобы умерить боль, вызванную бурситом, самое главное - это отдых. Следует избегать лестниц, подъема или других раздражающих действий, чтобы успокоить бурсу и связанную с ней боль [1]. Для облегчения боли можно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ограничьте движение и временами прикладывайте лед во время фазы воспаления. Ледяной массаж продолжительностью 15 минут каждые 4-7 часов уменьшит воспаление. Эластичный бинт можно обернуть вокруг колена, чтобы уменьшить любой отек или предотвратить его возникновение [1]. Будьте осторожны, чтобы не увеличить трение. Обучите пациента упражнениям по кондиционированию мышц [19]. Они могут включать упражнения на растяжку мышц, такие как растяжка хамстрингов, растяжка икр стоя, растяжка четырехглавой мышцы стоя, растяжка приводящих мышц бедра, скольжение пятки, изометрия четырехглавой мышцы, изометрия хамстрингов [1]. Прогрессирование этих упражнений может включать упражнения с замкнутой кинетической цепью, такие как приседания на одной ноге, приседания и жим ногами. Также можно включить подтягивание ног с сопротивлением с использованием эспандеров.

Упражнения с замкнутой кинетической цепью также являются рекомендуемым методом предотвращения развития коллатеральной нестабильности коленного сустава, которая является фактором риска развития бурсита «гусиной лапки» [20].

Было подтверждено, что ультразвук эффективен в уменьшении воспалительного процесса при анзериновом бурсите [9]. Некоторые пациенты получают инъекцию, которая состоит из раствора анестетика и стероида. После этого физиотерапевт проведет программу растяжения хамстрингов и одновременную программу укрепления четырехглавой мышцы с замкнутой цепью, которую необходимо повторять несколько раз в день. Это приведет к уменьшению боли примерно через 6-8 недель.

Кинезиотейпирование более эффективно, чем напроксен или физиотерапия, в уменьшении боли и отеков [21].

Итоги

Бурсит «гусиной лапки» обычно ассоциируется с остеоартритом и/или у женщин с избыточным весом. Типичной характеристикой является спонтанная переднемедиальная боль в колене при подъеме или спуске по лестнице. Дифференциальная диагностика очень обширна. Болезнь не исчезает без лечения, такого как покой, прикладывание льда, растяжка и ультразвук. Другим часто используемым методом лечения является внутрибурсальное введение кортикостероидов.