Разрыв большой грудной мышцы

Разрыв сухожилия большой грудной мышцы (англ. pectoralis major rupture) - редкая травма плеча, чаще всего наблюдаемая у тяжелоатлетов. Эта травма наблюдается более регулярно из-за повышенного внимания к здоровому образу жизни [1].

Клинически значимая анатомия

Большая грудная мышца является очень мощной мышцей плеча. Она участвует в приведении плеча, внутреннем повороте и сгибании плечевой кости. Начинается большая грудная мышца от ключицы, грудины, ребер и наружной косой фасции, а также хрящей первых шести ребер. Прикрепление сухожилия грудной мышцы к плечевой кости происходит при скручивании мышцы на себя так, что самые нижние волокна сухожилия прикрепляются к самому высокому месту на плечевой кости. Wolfe и соавт. ранее продемонстрировали, что это крепление приводит к значительному напряжению в нижней части грудной мышцы и предрасполагает эту часть к разрыву при растяжении и нагрузке. Wolfe и его коллеги измерили экскурсию отдельных волокон грудной мышцы в семи различных точках вдоль начал волокон с помощью тонких проводов, соединенных с плечевым прикреплением и циферблатными датчиками. Нижние волокна большой грудной мышцы непропорционально удлинились во время последних 30 градусов разгибания плечевой кости [2]. Такое расположение прикрепления может привести к частичным разрывам, которые встречаются гораздо чаще, чем при полных разрывах [1].

Механизм травмы

Хотя разрывы сухожилий грудной мышцы чаще всего наблюдаются при поднятии тяжестей, о разрывах также сообщалось во многих других видах спорта, таких как бокс, футбол, родео, водные лыжи и борьба. Эти травмы, как правило, чаще встречаются у пациентов в возрасте от второго до четвертого десятилетия жизни. На сегодняшний день этот разрыв представляет собой полностью мужскую спортивную травму, в которой нет ни одного отчета о случаях травм среди женщин-спортсменок [1].

Клиническая картина

Диагноз разрыва грудной клетки, как правило, не трудно подтвердить. Пациенты часто рассказывают о том, как они делали максимально возможный подъем или усилие и чувствовали, как что-то в плече отделяется или разрывается; в то время как травма часто сопровождается слышимым “щелчком” или “хлопком”. За этим следует легкая припухлость и часто экхимоз. Кровоподтеки можно увидеть на переднелатеральной части грудной клетки или в проксимальном отделе руки. Боль обычно не бывает сильной. Физикальный осмотр выявляет потерю передней подмышечной складки и нормального контура грудной клетки. Просьба пациента сложить руки вместе в “молитвенной позе”, вызывая изометрическое сокращение, выявит асимметрию грудной стенки. Эту асимметрию можно легко подтвердить, посмотрев на медиальное движение соска на грудной стенке. Часто существует отчетливая деформация или впадина там, где грудная мышца будет двигаться медиально. Потеря силы особенно заметна при внутреннем вращении руки при тестировании в нейтральном положении [1]. Традиционная система классификации делит разрывы большой грудной мышцы на 3 основные категории, начиная от ушиба и заканчивая частичными и полными разрывами. Полные разрывы далее подразделяются по анатомическому расположению, будь то мышечное начало, брюшко мышцы, мышечно-сухожильное соединение или сухожильное прикрепление [3][4].

Диагностические процедуры

• Рентгенография
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть особенно полезна при подозрении на частичный разрыв [1]

Лечение

Исторически сложилось так, что неоперативное лечение рекомендовалось для пожилых или малоподвижных людей или для людей с частичными разрывами. Wolfe и соавт. сообщили о потере пикового крутящего момента на 26% и дефиците работы на 39,9% при приведении плеча при невостановленных разрывах [2]. Кроме того, многочисленные исследования показали, что хирургическое лечение полных разрывов сухожилий грудной мышцы имеет определенное преимущество в отношении увеличения силы по сравнению с неоперативным лечением, особенно у спортсменов [1].

Реабилитация

Поскольку не было опубликовано ни одного исследования, в котором обсуждались бы свойства деформации при восстановлении сухожилий грудной мышцы, степень напряжения, которое эта ткань может выдержать до разрыва у послеоперационного пациента, до конца не изучена. Таким образом, сроки заживления мягких тканей после хирургической реабилитации после восстановления сухожилия грудной мышцы основаны на клинических и эмпирических данных при лечении этих спортсменов. Кроме того, некоторые общие предположения могут быть сделаны на основе предыдущей литературы, касающейся заживления мягких тканей при других распространенных повреждениях сухожилий, включая вращательную манжету и ахиллово сухожилие [1].

Как и в большинстве случаев послеоперационной реабилитации, конечные цели после восстановления большой грудной мышцы включают:

1. поддержание структурной целостности восстановленных мягких тканей;
2. постепенное восстановление полного функционального диапазона движений;
3. восстановление или усиление полного динамического контроля и стабильности мышц;
4. возвращение полной неограниченной активности верхних конечностей, включая повседневную жизнь и отдых, а также занятия спортом.

Конечная цель состоит в том, чтобы вернуть пациента к желаемому уровню активности как можно быстрее и безопаснее [1].

Ранняя послеоперационная фаза (0-2 недели)

Цели:

• Защита заживающих тканей
• Уменьшение боли и воспаления
• Установить ограничения диапазона движений

Упражнения:

• Никаких упражнений до конца 2-й недели

Слинг:

• Иммобилизация слингом в течение 2 недель
• Пассивный отдых в течение полных 2 недель
• Позволить мягким тканям заживать
• Позволить острой воспалительной реакции протекать нормально

Промежуточная послеоперационная фаза (3-6 недель)

Цели:

• Постепенно увеличивать диапазон движений
• Способствовать заживлению восстановленных тканей
• Замедление мышечной атрофии

Неделя 2:

• Иммобилизация слингом до 3-й недели
• Начать пассивные движения
• Наружное вращение к началу 2-й недели, увеличивая на 5 градусов в неделю
• Сгибание вперед до 45 градусов
• Увеличение на 5-10 градусов в неделю

Неделя 3:

• Отучение от иммобилизации – неделя 3
• Продолжить упражнения пассивного диапазона
• Начать отведение до 30 градусов, увеличивая на 5 градусов в неделю
• Начать щадящую изометрию плеча/руки, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ большой грудной мышцы
• Изометрические упражнения для лопаток

Конец 5 недели:

• Щадящая субмаксимальная изометрия плеча, локтя, кисти и запястья
• Активные изотонические упражнения для лопатки
• Пассивные движения
• Сгибание до 75 градусов
• Отведение до 35 градусов
• Внешнее вращение при 0 градусах отведения до 15 градусов

 Поздняя фаза укрепления (6-12 недель)

Цели:

• Полный диапазон движений
• Способствование заживлению мягких тканей
• Постепенно увеличивать мышечную силу и выносливость

Неделя 6:

• Продолжать упражнения на пассивный диапазон движений
• Продолжать щадящую субмаксимальную изометрию, переходя к изотонике
• Начать субмаксимальную изометрию для большой грудной мышцы в укороченном положении, прогрессируя до нейтральной длины сухожилия мышцы
• Избегать изометрию в полностью вытянутом положении

Неделя 8:

• Постепенно увеличивать мышечную силу и выносливость
• Эргометр для верхней части тела
• Прогрессирующие резистивные упражнения (изотонические тренажеры)
• Упражнения с Theraband с ручным сопротивлением
• Техники для изменения рубца
• Ультразвук для смягчения рубцовой ткани

Неделя 12:

• Полный диапазон движений в плече
• Сгибание плеча до 180 градусов
• Отведение плеча на 180 градусов
• Наружная ротация плеча до 105 градусов
• Внутренний поворот плеча до 65 градусов
• Прогрессирующие упражнения по укреплению
• Изотонические упражнения с гантелями
• Мягкие 2-ручные субмаксимальные плиометрические упражнения
• Броски из стороны в сторону через грудь
• Упражнения с BodyBlade
• Общее укрепление рук

Продвинутая фаза укрепления (12-16+ недель)

Цели:

• Полный диапазон движений и гибкость
• Увеличить мышечную силу, мощь и выносливость
• Постепенно внедрять спортивные мероприятия

Упражнения:

• Продолжать прогрессировать в функциональной деятельности всей верхней конечности
• Избегать жима лежа с более чем 50% от максимума
• Постепенно увеличивать до 50% в течение следующего месяца
• Оставаться на уровне 50% 1-6 месяцев после операции, затем медленно прогрессировать до 100%

Рекомендации:

• Не торопиться с диапазоном движений
• Не торопиться с укреплением
• Нормализовать артрокинематику
• Полное укрепление руки