Зубовидная кость

Зубовидная кость (ЗК) – редкая аномалия второго шейного позвонка, характеризующаяся отделением части зубовидного отростка от тела оси. Маленькая кость отмечена небольшой овальной кортикальной костью, размер которой может варьироваться. ЗК (англ. os odontoideum) может располагаться в месте зубовидного отростка (ортотропного) или вблизи основания затылочной кости, точнее в области большого затылочного отверстия (дистопия) без костной связи с телом оси.

Классификация переломов зубовидного отростка известна как классификация Anderson/Alonzo:

• Тип I: перелом верхней части зубовидного отростка; он потенциально нестабильный и случается редко
• Тип II: перелом у основания зубовидного отростка; нестабильный, с высоким риском несращения
• Тип III: через зуб и в боковые массы позвонка С2; наилучший прогноз восстановления из-за большей площади поверхности перелома.

Клинически значимая анатомия

Углубления и поперечные связки оси отвечают за поддержание диаметра спинного мозга и стабилизацию атлантоаксиального сустава. Недостаточные и нестабильные углубления, к которым прикреплены несколько связок, могут сделать поперечную связку неспособной стабилизировать атлант на оси, что вызывает нестабильность шейного отдела. Эта увеличенная атлантоаксиальная трансляция потенциально приводит к повреждению верхнего шейного отдела спинного мозга или позвоночной артерии [1].

Эпидемиология/этиология

Причины возникновения зубовидной кости противоречивы и могут варьироваться от эмбриологических или травматических причин до сосудистых причин [2]. Имеются доказательства того, что травматическая этиология является наиболее распространенной причиной. В этом случае может возникнуть атлантоаксиальный вывих, который нуждается в фиксации.

Частота возникновения зубовидной кости неясна и ее трудно исследовать, поскольку симптомы возникают не всегда, но Sankar и др. сообщили, что у 3,1% из 519 пациентов с аномальными рентгенограммами шейного отдела позвоночника была зубовидная кость [3]. По оценкам, частота посттравматического возникновения зубовидной кости в сочетании с атлантоаксиальным вывихом сустава составляет менее 2% среди повреждений верхнего шейного отдела позвоночника [4].

Возраст диагноза значительно варьируется от первого до шестого десятилетия жизни. Зубовидная кость чаще встречается у пациентов с синдромом Моркио, множественной эпифизарной дисплазией и синдромом Дауна [5].

Характеристики/клиническая картина

Хотя этиология остается спорной по поводу того, является ли зубовидная кость посттравматическим или врожденным заболеванием, клинические проявления этих двух причин остаются одинаковыми и могут различаться у разных людей [6]. Как упоминалось выше, нестабильность шейного отдела из-за зубовидной кости может привести к неврологическим жалобам. Симптомы могут включать боль в шее, плечах и/или голове, боль между лопатками, ригидность мышц шеи, головные боли и боль, иррадиирущую в руки. Серьезное сдавление спинного мозга может проявляться слабостью, парестезией или даже параличом одной или всех конечностей [7]. У пациента также может быть снижена ротация шейного отдела позвоночника.

Дифференциальная диагностика

Возникновение зубовидной кости связано с разнонаправленной нестабильностью C1 на C2[6].

Основным дифференциальным диагнозом зубовидной кости является острый перелом зубовидного отростка. Из-за характерной гладкости коры кости и прилегающего тела позвонка С2 диагноз острого перелома зубовидного отростка может быть исключен при отсутствии в недавнем анамнезе острой травмы, без склероза и гипертрофии переднего бугорка атланта [8].

Диагностические процедуры

Физическое обследование пациента с зубовидной костью непросто, потому что нет никаких конкретных признаков, принятых в качестве доказательства этой аномалии. Хотя есть несколько симптомов, таких как нестабильность шейного отдела и неврологические признаки, позволяющие заподозрить зубовидную кость. Поэтому следует рассмотреть возможность проведения неврологического скринингового обследования, включая глубокие сухожильные рефлексы верхних и нижних конечностей, сенсорное обследование, миотомный скрининг и тесты на признаки верхних двигательных нейронов (рефлекс Хоффмана).

Выявить нестабильность шейного отдела в первую очередь можно с помощью следующего провокационного теста: выполняется пассивное сгибание или разгибание верхней части шейного отдела. При сохранении конечного диапазона движений вводится трансляция. Тест считается положительным, когда воспроизводятся симптомы или происходит чрезмерная трансляция. Теперь есть подозрение на нестабильность шейного отдела, и для определения нестабильности следует провести стресс-тесты краниовертебральных связок, такие как тест крыловидной связки, тест поперечной связки (также называемый тестом на передний сдвиг), тест на боковое смещение, тест на сгибание верхней части шейного отдела и тест Шарпа-Пурсера [1].

Тест Шарпа-Пурсера используется для диагностики передней стабильности атлантоаксиального сустава, вызванной недостаточностью поперечной связки. Пациент сидит, наклоняя (максимально) голову. Терапевт фиксирует C2 захватом, а другой рукой надавливает на лоб пациента с намерением переместить затылок и атлант назад. Это дает положительный результат, когда симптомы провоцируются наклоном головы и уменьшаются во время трансляции.

Обследование

Есть несколько методов обследования и подтверждения диагноза зубовидной кости.

Первый метод – это рентгенологическое обследование, рентгенограммы шейного отдела в разных положениях:

• Боковая рентгенограмма шейного отдела,
• Нейтральное положение (Рис. 1),
• Расширение (Рис. 2)
• Сгибание (рис. 3),
• Переднезадний вид с открытым ртом
• Нейтральное положение
• Боковое сгибание, в обе стороны: влево и вправо.
• Другой метод, используемый для исследования и подтверждения или исключения диагноза зубовидной кости, – это КТ и МРТ (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), получение коронального и сагиттального изображений или T2-взвешенное МРТ-изображение.

Медицинское лечение

Ведение начинается со сбора полного анамнеза, после чего следует физический осмотр, а в конце – визуализационные методы диагностики. Как правило, те повреждения, которые вызывают или уже вызвали неврологическое повреждение, хроническую боль или деформацию позвоночника, или могут привести к высокому риску их возникновения, требуют лечения [9].

Альтернативой хирургической стабилизации является консервативное лечение, включающее жесткую или нежесткую иммобилизацию, что может привести к несращению и длительной нестабильности перелома, требующей повторного хирургического вмешательства [10] [11].

При отсутствии жалоб у пациента в хирургическом вмешательстве нет необходимости. Только при наличии одной из следующих характеристик:

• Нестабильность позвоночника: определяется, когда на рентгенографическом изображении присутствуют следующие характеристики [5]:
  • Задняя атланто-дентальная дистанция менее 13 мм
  • Угол поворота сагиттальной плоскости более 20°
  • Индекс нестабильности более 40%
  • Трансляция C1-C2 более 5 мм
• Неврологические симптомы
• Неконтролируемая боль

Хирургические методы:

• Медиальная проводка и трансплантаты для накладки
• Метод фиксации Brooks (наиболее удовлетворительный)

Держатель для головы Gardner, прикрепленный к голове пациента, необходим для поддержания прочного сцепления с головной частью. Необходимо убедиться, что соотношение голова-грудная клетка не изменится. Перед началом операции плечи должны поддерживать углубление. Поэтому используются полоски ленты и применяется встречная тяга [12].

Для контроля выравнивания выполняется боковая рентгенограмма, если нет идеального выравнивания (переднее или заднее смещение), его можно исправить с особой осторожностью. Операция состоит из разреза по средней линии от затылочного выступа до третьего шейного позвонка. Проволока из нержавеющей стали сгибается в середине. Проволока скручивается по часовой стрелке с помощью иглодержателя, в то время как ассистент удерживает концы двумя гемостатами на расстоянии около 30 сантиметров друг от друга. Проволока скручивается так, что получается около 3 витков на сантиметр, образуя кабель с гладкой петлей на конце изгиба. Во время этой процедуры голова находится в постоянном вытяжении.

Два кортикальных губчатых костных трансплантата удаляются из заднего верхнего подвздошного отдела позвоночника. Они должны быть немного больше вышеупомянутых размеров и при тщательном измерении должны быть установлены между пластиной оси и задним кольцом атланта, по одному с каждой стороны от средней линии. На трансплантатах есть насечки, чтобы проволока не соскользнула в медиальном или латеральном направлении.

В первые дни после операции используется мягкий воротник или ортез для головы и грудной клетки. Пациенту рекомендуется сесть в постели на следующий день после операции и встать, и начать ходить как можно скорее.

Реабилитация

Физиотерапия назначается, если пациент еще молод или если нет рентгенологических признаков значительной нестабильности, неврологических симптомов или неконтролируемой боли. Терапия состоит из вытяжения и от трех до шести месяцев в гипсовом корсете. Большинство пациентов эта терапия приводит к сращению атлантоаксиального сустава.

Целью физиотерапевтического лечения нестабильности шейного отдела является улучшение функции стабилизирующих подсистем позвоночника и снижение нагрузки на задействованные сегменты позвоночника. Обучение осанке уменьшит нагрузку на пассивную подсистему (которая состоит из капсул и связок позвоночника) за счет снижения нагрузок на сегменты в конечном диапазоне и за счет возвращения позвоночника в биомеханически эффективное положение. Для усиления активной подсистемы (мышц и сухожилий) требуются укрепляющие упражнения. В области шейного отдела мультифидус (задний), длинная мышца шеи и глубокие мышцы шеи обеспечивают стабильность и, следовательно, улучшают качество и контроль движений, происходящих в нейтральной зоне. Упражнения должны быть сосредоточены на контроле движений и проприоцепции [13] [14]. Важно помнить о том, что диагноз зубовидной кости является абсолютным противопоказанием к манипуляциям на верхнем шейном отделе [7] [14].