Бурсит локтевого отростка

Бурсит локтевого отростка (англ. olecranon bursitis) - это состояние, при котором наблюдается воспаление бурсы, расположенной над локтевым отростком в проксимальной части локтевой кости [1][2]. Поверхностное расположение бурсы, а именно между локтевой костью и кожей, подвержено воспалению в результате различных механизмов, в первую очередь острой или повторяющейся травмы. Также возможно, что воспаление вызвано инфекцией, называемой септическим бурситом. Две трети случаев - это бурсит без инфекции или несептический бурсит [3]. Тем не менее, этот тип бурсита встречается реже [1][2].

Однако бурса локтевого отростка обычно обеспечивает механизм, с помощью которого кожа может свободно скользить по локтевому отростку, следовательно, бурса предотвращает разрывы тканей [1].

Эпидемиология/этиология

Бурсит локтевого отростка - это относительно распространенное заболевание. Смертность, связанная с этим заболеванием, отсутствует. Возможно, что боль в задней части локтя может вызвать болезненность с ограничением некоторых функциональных действий (например, письма). Хотя общая заболеваемость неизвестна, она обычно поражает мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Две трети случаев являются несептическими (т. е. без инфекции) и обычно возникают, когда травма или повторяющиеся небольшие повреждения приводят к кровотечению в бурсу или высвобождению медиаторов воспаления [5].

Нет никакой предрасположенности к расе или полу. Бурсит локтевого отростка встречается у детей и взрослых. Длительное лечение гемодиализом, уремия или механический фактор могут быть причиной воспаления [1]. Это состояние может быть вызвано острыми повреждениями (травмами) во время занятий спортом, потому что они могут включать любое действие, которое связано с прямой травмой задней части локтя. Например, падение на твердый пол и т.д.

Другие распространенные причины бурсита локтевого отростка, не связанные со спортом, включают повторяющиеся микротравмы, такие как постоянное трение локтем о стол во время письма [1][2]. Такая травма или повторяющиеся небольшие повреждения приводят к кровотечению в бурсу или высвобождению медиаторов воспаления [3]. Люди определенных профессий особенно уязвимы, особенно сантехники или специалисты по отоплению и кондиционированию воздуха, которым приходится ползать на коленях в труднодоступных местах и опираться на локти [6]. Наконец, воспаление может быть вызвано систематическим воспалительным процессом, таким как ревматоидный артрит, или болезнью отложений кристаллов, такой как подагра и псевдоподагра [1][2][7]. Это состояние также может быть побочным эффектом сунитиниба, который используется для лечения пациентов с почечно-клеточным раком [2].

Признаки и симптомы

1. Пациенты обычно отмечают очаговую опухоль в задней части локтя, [1][2] опухоль иногда безболезненна.
2. Давление, например, опора на локоть или трение о стол во время письма ипсилатеральной рукой, являются факторами, которые часто могут усиливать боль.
3. Хронический рецидивирующий отек обычно не чувствителен.
4. Типичным симптомом бурсита локтевого отростка является частое ударение распухшего локтя, потому что он выступает дальше, чем обычно.

Возможно, что пациент сообщает об изолированной травме в анамнезе или повторяющейся микротравме. Начало может быть внезапным, когда оно вторично по отношению к инфекции или острой травме. Когда бурсит локтевого отростка вторичен по отношению к хроническому раздражению, начало будет более постепенным [1][2].

Клинически значимая анатомия

Бурса - это часть тела, которая позволяет двум другим частям плавно двигаться вместе (вне сустава). Это мешочек, сделанный из тонкой, скользкой ткани. Бурсы возникают в теле везде, где кожа, мышцы или сухожилия должны скользить по кости, и смазываются небольшим количеством жидкости внутри, что помогает уменьшить трение от скользящих частей.

Бурса локтевого сустава расположена между кончиком или точкой локтя (называемой локтевым отростком) и вышележащей кожей. Эта бурса позволяет локтю свободно сгибаться и выпрямляться под кожей, но когда бурса раздражается, мешок наполняется жидкостью, что приводит к отеку кончика локтя [8].

Клиническая картина

• Наиболее классическим признаком воспаления бурсы является припухлость в задней части локтя. Эта припухлость четко выделяется своим внешним видом в виде гусиного яйца над локтевым отростком [1][2][3].
• В пораженном месте может наблюдаться болезненность при пальпации. В случаях, когда присутствует инфекция, может быть видно теплое и красное пораженное место.
• Если травма произошла недавно, осмотр кожи может выявить ссадину или ушиб.
• Как правило, у пациента с запущенной инфекцией может быть лихорадка.
• Диапазон движений (ДД) пораженного локтя обычно нормальный, но время от времени возможно, что конечный диапазон сгибания локтя немного ограничен из-за боли.
• У пациентов, страдающих систематическими воспалительными процессами (такими как ревматоидный артрит) или заболеваниями с отложением кристаллов (такими как подагра или псевдоподагра), могут обнаруживаться признаки очагового воспаления в других местах. Когда вы осматриваете пациента, страдающего ревматоидным артритом, возможно, что вы можете увидеть ревматоидные узелки во время осмотра локтя. Если пациент сообщает о боли в локте во время активного или пассивного ДД и если в анамнезе имеется травма, это может усилить клиническое подозрение на перелом локтевого отростка [1][2].

Диагностические процедуры

Лабораторные тесты необходимы для дифференцировки септического и не септического бурсита, когда после клинического обследования остаются сомнения, поэтому аспират следует отправить на микроскопию и посев.

Анализы крови обычно не помогают. Если есть какие-либо сомнения в диагнозе, то лечение следует проводить как в случае сепсиса, пока не будут получены результаты посева [5][9].

Дифференциальный диагноз

• Ревматоидный артрит [1]
• Травмы локтя и предплечья от чрезмерного использования [2]
• Подагра и псевдоподагра [2]
• Переломы локтевого отростка [2]
• Отрыв сухожилия трехглавой мышцы [2]

Физиотерапия

В большинстве случаев физиотерапия и трудотерапия не являются необходимыми, но часто показаны для сокращения времени восстановления. Пациентам, у которых часто наблюдается бурсит локтевого отростка, рекомендуется применять метод лечения RICE. RICE означает Покой, Лед, Компрессия и Подъем. Существуют также другие методы физиотерапии, которые могут быть полезны для уменьшения боли и воспаления. Например, фонофорез, электростимуляция. Однако большинству пациентов с бурситом локтевого отростка эти методы не нужны. Физиотерапевт также может позаботиться об обучении пациента и представить компенсаторные стратегии для отдыха пораженной верхней конечности во время заживления. Когда пациент не реагирует на консервативное лечение и его состояние ухудшается, может быть показано хирургическое вмешательство. Когда пациент подвергается бурсальному иссечению (бурсэктомии), после операции может быть рекомендована физиотерапия для восстановления или поддержания подвижности и силы локтя [1][2].

Нехирургическое лечение

Этап 1 включает аспирацию бурсы иглой 18-го калибра. На этапе 2 смесь 80 мг метилпреднизолона и 2 % лидокаина (в частности, 1 мл метилпреднизолона и 1,5 мл лидокаина без адреналина) вводят в локтевой сустав при боковом доступе. Этап 3 включает наложение сухой марлевой повязки с последующим наложением тензорной повязки или локтевого брейса на срок от 3 до 6 месяцев.

Метод был открыт в течение 3-4 лет, при этом в месяц лечилось 4 или 5 случаев. Наблюдение за каждым пациентом проводилось через 2 недели, 3 месяца и 6 месяцев. При каждом последующем посещении оценивались и регистрировались побочные эффекты, оценка боли и ограничение функций (включая тепло, степень отека и болезненность). Типичные боли, атрофия кожи и побочные эффекты, вызванные кортикостероидами, упомянутые некоторыми авторами 1-5, не наблюдались ни в одном из этих случаев. Кроме того, ни у одного из пациентов, которые использовали эту технику, не развился септический бурсит или разрыв сухожилия.

Другие методы лечения, которые были предложены в прошлом для несептического бурсита локтевого отростка, включают следующее:

1. Только бурсальная аспирация, с компрессионными повязками или без них;
2. Консервативный подход;
3. Нестероидные противовоспалительные препараты в течение 10-14 дней;
4. Только инъекции кортикостероидов, после аспирации;
5. Инъекция “кровяной пломбы”;
6. Временное 3-дневное использование чрескожно-внутрибурсального дренажного катетера;
7. Удерживая иглу на месте с помощью гемостаза, при аспирации и инъекции;
8. Внутрибурсальные инъекции тетрациклина и порошка талька [3].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при инфицированной бурсе

Если бурса инфицирована и ее состояние не улучшается с помощью антибиотиков или удаления жидкости из локтя, может потребоваться операция по удалению всей бурсы. Это часто стационарная процедура, то есть вам нужно будет остаться на ночь в больнице. Эта операция может сочетаться с дальнейшим применением пероральных или внутривенных антибиотиков.

Бурса обычно отрастает как невоспаленная, нормально функционирующая бурса в течение нескольких месяцев.

Хирургическое вмешательство для неинфицированной бурсы

Если бурсит локтя не является результатом инфекции, операция все равно может потребоваться, если нехирургические методы лечения не работают. В этом случае операция по удалению бурсы обычно проводится в амбулаторных условиях. Операция не затрагивает никаких мышц, связок или суставных структур.

Хотя формальная физиотерапия после операции обычно не требуется, существуют специальные упражнения для улучшения диапазона движений. Обычно это разрешается через несколько дней после операции.