Патологии суставной губы тазобедренного сустава

Расстройства суставной губы (лабрума) тазобедренного сустава (англ. hip labral disorders) - это общий термин, который включает любые проблемы, связанные с ней, такие как бедренновертлужный импинджмент (он же БВИ) и разрыв вертлужной впадины (РВВ). Считается, что эта механически индуцированная патология возникает в результате чрезмерных усилий в тазобедренном суставе. Например, разрыв может уменьшить площадь контакта вертлужной впадины и увеличить нагрузку, что приведет к повреждению сустава и дестабилизации тазобедренного сустава [1]. Эмбер и Мохан (2018) предположили, что термин "трещина" является лучшей альтернативой лабральным разрывам, по крайней мере, у пациентов старше 40 лет, чтобы предотвратить гипердиагностику и ненужное медицинское вмешательство [2].

Клинически значимая анатомия

Тазобедренный сустав (вертлужно-бедренный сустав) - это синовиальный сустав, образованный между бедренной костью и вертлужной впадиной таза. Головка бедренной кости покрыта коллагеном II типа (гиалиновый хрящ) и протеогликаном. Вертлужная впадина - это вогнутая часть шаровидного сустава. Вертлужная впадина имеет кольцо из фиброзного хряща, называемое лабрумом, которое углубляет вертлужную впадину и улучшает стабильность тазобедренного сустава.

Эпидемиология/этиология

Лабрум бедра подвержен травматическим повреждениям от сил сдвига, возникающих при скручивании, повороте и падении. Прямая травма (например, столкновение с автомобилем) является известной причиной лабрального разрыва вертлужной впадины [3]. Дополнительные причины включают импинджмент вертлужной впадины, дегенерацию суставов и детские расстройства, такие как болезнь Легга-Кальве-Пертеса, врожденная дисплазия тазобедренного сустава и смещение эпифиза бедренной кости [4][5][6][7]. В то время как большинство разрывов происходит в передне-верхнем квадранте, более высокая, чем обычно, частота задне-верхних разрывов возникает у азиатского населения из-за более высокой склонности к гиперфлексии или движениям приседания [4]. Наиболее распространенным механизмом является внешняя сила вращения в гиперэкстензионном положении. Считается, что микротравма является причиной поражения лабрума в тех случаях, когда боль развивается постепенно.

Согласно систематическому обзору Лейбоида и др. (2008), [8]

• Разрывы шейки бедра обычно происходят в возрасте от 8 до 72 лет и в среднем в течение четвертого десятилетия жизни
• Женщины чаще страдают, чем мужчины
• У 22-55 % пациентов с симптомами боли в бедре или паху обнаруживается лабральный разрыв вертлужной впадины [9]
• До 74,1 % лабральных разрывов не могут быть отнесены к определенному событию или причине [9]
• Гиперотведение, скручивание, падение или прямой удар в результате автомобильной аварии были распространенными механизмами травмы у пациентов, которые определили конкретный механизм травмы [8]
• Женщины, бегуны, профессиональные спортсмены, участники видов спорта, требующих частой наружной ротации и/или гиперэкстензии, подвергаются повышенному риску лабрального разрыва.
• Те, кто посещает тренажерный зал три раза в неделю, имеют повышенный риск развития лабрального разрыва [8]

Орбелл и Смит (2011) отмечают, что частота возникновения лабральных разрывов различается в зависимости от конкретной этиологии [10].

Механизм травмы

Существует пять распространенных механизмов возникновения лабральных разрывов, которые широко признаны: [10]

1. Бедренновертлужный импинджмент (БВИ)
2. Травма: Это может произойти из-за силы сдвига, связанной с поворотом или падением, неправильным шагом по неровной поверхности или столкновением с велосипедами или другими транспортными средствами. Повторяющееся гиперэкстензия бедра и наружная ротация могут создавать напряжение в хондролабральном соединении (обычно в положении 10-12 часов), что приводит к микротравме и, в конечном итоге, к травме лабрума [11]. Это также может быть связано с подвздошно-поясничным импинджментом, приводящим к травме лабрума в положении "3 часа" [11].
3. Слабость капсулы: Считается, что это происходит одним из двух способов; нарушения хряща (например, синдром Элерса-Данлоса) или слабость вращения, возникающая в результате чрезмерной наружной ротации. Эти силы часто проявляются в некоторых видах спорта, включая балет, хоккей и гимнастику.
4. Дисплазия тазобедренного сустава: Некоторые аномалии бедренной кости, вертлужная впадины или и то, и другое (например, неглубокая вертлужная впадина, антеверсия бедренной кости или вертлужной впадины, уменьшенное смещение головки или перпендикулярное расстояние от центра головки бедренной кости до оси вала бедренной кости) может привести к неадекватному удержанию головки бедренной кости в вертлужной впадине, что приведет к увеличению нагрузки на переднюю часть тазобедренного сустава, что со временем приведет к импинджменту и возможным разрывам.
5. Дегенерация

Классификация

Лабральные разрывы можно классифицировать по-разному [9].

• Этиология
• Местоположение:

• Морфология:

Характеристики/клиническая картина

Существуют некоторые различия в представлении лабральных разрывов бедра. Пациенты часто страдают от боли в передней части бедра и паху, хотя менее распространенные области боли включают боль в передней части бедра, латеральную боль в бедре, боль в ягодицах и иррадиирующую в колено боль [8][9]. Большинство пациентов (90 %) с диагнозом разрывы вертлужной впадины жаловались на боль в передней части бедра или паха [9][1][18]. Это может быть признаком переднего разрыва, в то время как боль в ягодицах более соответствует задним разрывам и встречается реже [18].

Механическими симптомами, связанными с разрывом, являются щелчки, заклинивание, хлопки, уступание и скованность. Значение этих признаков сомнительно [19]. Пациенты часто описывают тупую боль, которая усиливается при таких видах деятельности, как бег, быстрая ходьба, скручивающие движения бедра или подъем по лестнице [20][9]. Эти специфические маневры могут вызвать боль в паху; 1) Сгибание, приведение и внутренняя ротация тазобедренного сустава связаны с передними верхними разрывами и 2) Пассивная гиперэкстензия, отведение и наружная ротация связаны с задними разрывами [21]. Функциональные ограничения могут включать длительное сидение, ходьбу, подъем по лестнице, бег и скручивание/поворот [20][8][9]. Симптомы могут длиться долго, в среднем более двух лет [22].

Пациент может сообщить о слышимом хлопке или ощущении подвывиха во время травмы, если имело место конкретное травматическое начало [11].

Дифференциальный диагноз

Schmerl и соавт. (2005) предоставляют подробный список для дифференциальной диагностики лабральных повреждений, вызывающей боль в бедре: [4][23]

• Ушиб (особенно над костными выступами)
• Деформации
• Спортивная пубалгия
• Остеит лобка
• Воспалительные артриты
• Синдром грушевидной мышцы
• Синдром перелома бедра
• Бурсит (вертельный, седалищный, подвздошно-поясничный)
• Остеоартрит головки бедренной кости
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости
• Септический артрит
• Перелом или вывих
• Опухоли (злокачественные и доброкачественные)
• Грыжа (паховая или бедренная)
• Скользящий капитальный эпифиз бедренной кости
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса
• Иррадиирующая боль из пояснично-крестцовой или крестцово-подвздошной областей

Диагностические процедуры

По данным Heerey и соавт (2018), боль в тазобедренном суставе плохо коррелирует с внутрисуставной патологией тазобедренного сустава, наблюдаемой при диагностической визуализации [24]. В своем систематическом обзоре они обнаружили, что распространенность патологии хряща, поражений костного мозга, разрывов связок была выше у лиц с симптомами, чем у бессимптомных лиц, в то время как распространенность патологии лабрума, паралабральных кист и грыж была одинаковой в обеих группах [24].

Когда используется диагностическая визуализация, МРТ-артрограмма обычно предпочтительнее МРТ, потому что она показала большую точность в выявлении дефектов в лабруме и хряще [25]. Однако более поздние исследования показывают, что 3Т МРТ, по крайней мере, эквивалентна 1,5Т МРА для обнаружения этих типов дефектов [25].

Обследование

Диагностике должно способствовать физикальное обследование пациента. В некоторых случаях первые признаки могут быть замечены при наблюдении за пациентом; во время короткой прогулки ипсилатеральное колено может использоваться для поглощения ударов, создаваемых силами реакции на землю, что обеспечивает походку с согнутым коленом. Дополнительно, в связи с походкой, длина шага пораженной ноги также может быть сокращена, опять же для уменьшения ноцицептивного воздействия, вызванного ходьбой. Помимо простого наблюдения, существует ряд провокационных тестов, которые можно выполнить. Поскольку каждый тест подчеркивает определенную часть вертлужной впадины, они также могут дать представление о том, где находится разрыв [18].

Лабральные разрывы может быть трудно отличить от БВИ, и эти два состояния могут присутствовать одновременно [11]. Боль от изолированного разрыва может быть связана с разгибанием бедра (по сравнению с сгибанием бедра при БВИ), а также с признаками слабости [11]. Стеснение в подвздошно-поясничной области или боль при тестировании на сопротивление подвздошно-поясничной области могут указывать на то, что подвздошно-поясничный импинджмент связан с разрывом лабрума, но не с БВИ [11]. Однако, даже если дифференцировать эти два состояния трудно после физического обследования, Хайдершайт и Макклинтон (2016) отмечают, что первоначальная терапия одинакова [11].

Провокационные тесты

Отсутствуют убедительные доказательства в поддержку провокационных клинических тестов для диагностики заболеваний тазобедренного сустава. Reiman и соавт. (2015) провели систематический обзор для оценки клинической точности нескольких провокационных тестов. Они обнаружили, что большинство тестов были преимущественно чувствительными, но не специфичными, и что ни один из них не был способен существенно изменить вероятность диагноза лабрального разрыва вертлужной впадины после теста [26]. Кроме того, исследования, которые были исследованы в обзоре, были низкого качества и подвергались риску предвзятости [26]. Авторы отметили необходимость более качественных исследований у пациентов с патологией тазобедренного сустава и без нее, чтобы оценить истинную клиническую полезность этих тестов [26]. Согласно исследованию 2008 года, проведенному Martin и соавт., симптомы боли в паху, схватывание, боль при сидении, FABER-тест, было обнаружено, что сгибание-внутренняя ротация, тест на приведение и болезненность вертела имеют низкую чувствительность (0,6-0,78) и низкую специфичность (0,10-0,56) при выявлении пациентов с внутрисуставной болью [27]. Другие тесты, которые, как оказалось, обладают высокой специфичностью, но в которых отсутствуют высококачественные схемы исследований и вспомогательная литература, включают тест на сгибание-приведение-осевое сжатие и пальпацию большого вертела. Было установлено, что тесты на сгибание - внутреннее вращение - осевое сжатие, тест Томаса, Максимальное сгибание - Тест на наружное вращение и Максимальное сгибание - Тесты на внутреннее вращение имеют плохие диагностические показатели [8].

Следующие провокационные тесты были указаны как полезные для диагностики заболеваний тазобедренного сустава, но из-за низкой клинической точности (особенно специфичности) их результаты следует оценивать в контексте представления и обследования пациента;

• Тест Маккарти, пораженное бедро необходимо привести в разгибание. Если это движение воспроизводит болезненный щелчок, пациент страдает от лабрального разрыва [28].
• FABER-тест, тест на сгибание-отведение-внешнее вращение выявляет 88 % пациентов с патологией суставов. Однако этот тест неспецифичен и должен рассматриваться как общий тест для суставных поверхностей тазобедренного сустава [23]
• Передний лабральный разрыв, нога пациента должна быть приведена в полное сгибание, боковое вращение и полное отведение. Затем нога должна быть вытянута с медиальным вращением и приведением. Пациенты с передним лабральным разрывом будут испытывать острую боль, а в некоторых случаях может наблюдаться "щелчок" бедра [29].
• Задний лабральный разрыв определяется путем приведения ноги пациента в положение разгибания, отведения и бокового вращения с последующим разгибанием с медиальным вращением и приведением ноги. Острая боль с "щелчком" или без него будет показанием к разрыву задней части лабрума.
• Импинджмент-тест (Тест на сгибание-Приведение-Внутреннее вращение/FADIR), пациент укладывается на спину, и исследователь пассивно сгибает бедро на 90 градусов, выполняя приведение и внутреннее вращение. Как и в случае с FABER-тестом, этот тест следует рассматривать как обобщенный тест, позиции теста и определения положительного теста различаются в литературе. Импинджмент-тест (Тест на сгибание-Приведение-Внутреннее вращение) имеет чувствительность 0,75 [5].
• Тест Фитцджеральда. Тест Фитцджеральда использует два разных тестовых положения, чтобы определить, есть ли у пациента передний или задний лабральный разрыв. Чтобы проверить наличие переднего лабрального разрыва, пациент лежит на спине, в то время как физиотерапевт (ПТ) выполняет сгибание, наружное вращение и полное отведение бедра с последующим разгибанием бедра, внутренним вращением и приведением. Чтобы проверить наличие заднего лабрального разрыва, физиотерапевт выполняет пассивное разгибание, отведение, внешнюю ротацию из положения полного сгибания бедра, внутреннюю ротацию и приведение, пока пациент лежит на спине. Тесты считаются положительными при воспроизведении боли с слышимым щелчком или без него [8][20]. Тест Фитцджеральда имеет чувствительность 0,98 [8][5].
• SLR с сопротивлением
• Импинджмент тест передней части бедра

Лечение

Наиболее распространенным методом лечения и, как правило, первым шагом в процессе лечения является консервативное лечение и медикаментозное лечение (НПВП). Когда консервативное лечение не устраняет симптомы, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Наиболее распространенной процедурой является иссечение или удаление разорванной ткани с помощью артроскопии сустава. Однако исследования показали неоднозначные послеоперационные результаты. Fargo и соавт. обнаружили значительную корреляцию между исходами и наличием артрита на рентгенографии. Только 21 % пациентов с обнаруживаемым артритом имели хорошие результаты после операции по сравнению с 75 % пациентов без артрита. Артроскопическое выявление хондромаляции было еще более сильным показателем плохого долгосрочного прогноза [20].

Для простого разрыва операция включает в себя биоабсорбируемый шовный якорь, который помещается поверх разрыва, чтобы стабилизировать фиброзно-хрящевую ткань.

Если патология вызвана неправильным расположением (например, Пертеса или дисплазия тазобедренного сустава), рассматриваются остеотомии бедра или таза. Остеотомия бедренной кости - это хирургическое лечение, при котором бедренная кость разрезается и наклоняется по-разному в попытке улучшить механику ноги.

Было показано, что хирургическое лечение привело к краткосрочному улучшению результатов, о которых сообщили пациенты, и функциональных показателей после операции, однако долгосрочные результаты остаются неизвестными [20][30].

Восстановление повреждения вертлужной впадины может быть выполнено как в положении лежа, так и в положении на боку. В положении лежа на спине используется стол для переломов стойки с увеличенной перинальной стойкой для вытяжения. Пораженное бедро помещается в небольшое разгибание/приведение, чтобы обеспечить доступ к суставу. Во время вытяжения важно, чтобы давление в области промежности было минимальным, чтобы избежать неврологических осложнений. Процедура проводится под рентгеноскопией. При дистракции в сустав вводят спинномозговую иглу 14 или 16 калибра, чтобы сломать вакуумное уплотнение и обеспечить дальнейшую дистракцию. Используются три портала (переднебоковой, передний и дистальный латеральный дополнительный).

Для восстановления отслоившейся суставной губы очерчивают края разрыва и накладывают шовные анкеры поверх вертлужного края в области отслоения. Если разрыв в суставной губе имеет надежный внешний обод и все еще прикреплена к вертлужной впадине, для фиксации можно использовать шов в средней части разрыва [31].

Реабилитация

Консервативная реабилитация

Когда консервативное лечение не в состоянии контролировать симптомы пациента, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [32].

Послеоперационная реабилитация

Необходимо избегать движений, которые вызывают стресс в этой области. Протокол реабилитации после дебридмента или восстановления вертлужной впадины разделен на четыре этапа.

Этап 1. Начальное упражнение (неделя 1-4)

Основными целями после дебридмента или восстановления вертлужной впадины являются сведение к минимуму боли и воспаления и начало ранних двигательных упражнений. Эта фаза первоначально состоит из упражнений на изометрическое сокращение приводящих мышц бедра, отводящих мышц, поперечных мышц живота и мышц-разгибателей. После лабрального дебридмента могут начаться действия закрытой цепи с ограниченным сопротивлением, такие как жим ногами.

Протокол переноса веса после дебридмента составляет 50 % в течение 7-10 дней, а отсутствие переноса веса или перенос веса по ощущениям в течение 3-6 недель в случае лабрального восстановления. Ненужная гипомобильность ограничит прогресс на будущих этапах, поэтому важно обеспечить пациенту сохранение достаточной подвижности и диапазона во время этой фазы.

Методы лечения:

• Водная терапия является подходящим подходом к лечению - движение в воде позволяет улучшить походку, позволяя накладывать соответствующие нагрузки на сустав, не вызывая ненужной нагрузки для заживающей ткани. Например, пациент может совершать легкие пробежки в воде с помощью флотационного устройства. Важно знать, что диапазон мер предосторожности при движении пациента, так как они могут варьироваться при дебридменте и восстановлении.
• Мануальная терапия для уменьшения боли и улучшения подвижности суставов и проприоцепции. Соображения включают в себя щадящую мобилизацию тазобедренного сустава, растяжку с расслаблением для внутренней и наружной ротации, дистракцию по длинной оси и оценку пояснично-крестцовой подвижности.
• Криотерапия
• Надлежащее обезболивание с помощью медикаментозного лечения.
• Щадящее растяжение групп мышц бедра, включая грушевидную мышцу, поясничную мышцу, четырехглавую мышцу, хамстринги с пассивным диапазоном движений.
• Велотренажер без сопротивления, с высотой сиденья, которая ограничивает бедра менее чем на 90°
• Такие упражнения, как: ходьба в воде, растяжка грушевидной мышцы, лодыжечные насосы.
• Для перехода к фазе 2 ДД должен быть больше или равен 75 %.

Фаза 2. Промежуточное упражнение (5-7 неделя)

Цель этого этапа - продолжать улучшать ДД и гибкость мягких тканей. Мануальная терапия должна продолжаться с более агрессивной мобилизацией, пассивные упражнения должны становиться более агрессивными по мере необходимости для наружной и внутренней ротации.

• Упражнения на гибкость с участием грушевидной мышцы, приводящей группы, поясничной мышцы/прямой мышцы бедра следует продолжать
• Велотренажер с сопротивлением
• Шаги вбок
• Укрепление кора
• Плавание
• Такие упражнения, как приседания у стены с отводящей лентой, мостик на двух ногах

Для перехода к третьей фазе важно, чтобы у пациента была нормальная походка без признаков Тренделенбурга. Пациент должен иметь симметричный ДД с минимальными жалобами на боль.

Фаза 3. Продвинутые упражнения (неделя 8-12)

• Мануальную терапию следует проводить по мере необходимости
• Гибкость и пассивные вмешательства в ДД должны стать немного более агрессивными, если ограничения сохраняются (если пациент достиг своего полного ДД или гибкости, следует начать терминальные растяжки)
• Укрепляющие упражнения: выпады при ходьбе, выпады с поворотами туловища, сопротивление спортивному корду, ходьба вперед/задом, плиометрические прыжки в воде.
• Упражнения, такие как стабилизация кора, прогрессия в гольфе, выпады

Для перехода к четвертой фазе важно, чтобы был симметричный ДД и гибкость поясничной мышцы и грушевидной мышцы.

Этап 4. Специальная спортивная подготовка (12-*)

На этом этапе важно безопасно и эффективно вернуться к соревнованиям или предыдущему уровню активности. Мануальная терапия, упражнения на гибкость и ДД могут продолжаться по мере необходимости.

Важно, чтобы пациент обладал хорошей мышечной выносливостью, хорошим эксцентрическим мышечным контролем и способностью генерировать энергию.

Пациенту могут быть даны специальные спортивные упражнения, и он должен обладать способностью демонстрировать хороший нервно-мышечный контроль нижней конечности во время занятий.

Упражнения, такие как: специальные спортивные упражнения, функциональное тестирование

Цель во время физиотерапии лабрального разрыва вертлужной впадины состоит в том, чтобы оптимизировать выравнивание тазобедренного сустава и точность движений в суставе [20]. Это можно сделать с помощью:

1. Уменьшение нагрузок, направленных спереди на бедро, путем устранения закономерностей набора мышц, контролирующих движение бедра, и путем коррекции моделей движений во время упражнений, таких как разгибание бедра и во время ходьбы [20].
2. Инструктирование пациентов избегать поворотных движений, особенно при нагрузке, так как вертлужная впадина вращается на нагруженной бедренной кости, тем самым увеличивая нагрузку на лабрум [9][20].

До сих пор не проводилось исследований эффективности мобилизации тазобедренного сустава или манипуляций при лечении лабральных расстройств. Хотя предполагается, что терапия должна быть направлена на оптимизацию выравнивания тазобедренного сустава и точности движений в суставах, избегая поворотных движений и корректируя характер походки [23].

Поскольку у этих пациентов наблюдаются аномальные паттерны набора мышц бедра из-за биомеханики патологии, лечение должно оптимизировать контроль над этими мышцами, в частности приводящими мышцами бедра, глубокими наружными ротаторами, большой ягодичной и подвздошно-поясничной мышцами [20][33]. Кроме того, если четырехглавая мышца бедра и хамстринги доминируют, это следует исправить, так как уменьшение вклада силы от подвздошно-поясничной мышцы во время сгибания бедра и от ягодичных мышц во время активного разгибания бедра приводит к увеличению передних нагрузок бедра [34].

С помощью анализа походки и движений ног можно проанализировать любые аномалии, такие как гиперэкстензия колена, вызывающая гиперэкстензию бедра, ходьба с повернутым наружу бедром или скованность в подтаранном суставе, и их можно исправить с помощью тейпирования, ортезов или укрепления [20]. Анализ походки может также выявить уменьшение отведения бедра как во время фазы стояния, так и во время фазы качания, а также уменьшение разгибания бедра во время фазы качания - характеристики, которые могут быть частью стратегии стабилизации тазобедренного сустава, используемой пациентами для компенсации недостаточной функциональности мышц бедра [35].

Кроме того, пациентов необходимо обучать относительно модификации функциональных действий, чтобы избегать любых положений, вызывающих боль, таких как сидение с коленями ниже бедер или со скрещенными ногами, вставание со стула путем вращения таза на нагруженной бедренной кости, чрезмерное разгибание бедра при ходьбе на беговой дорожке и т.д.

После устранения аномальных моделей движений, целенаправленной работы по укреплению мышц и восстановления нормального диапазона движений пациентам в конечном итоге необходимо перейти к продвинутой сенсомоторной тренировке и функциональным упражнениям, специфичным для спорта, если это применимо [33].

Если проводится операция, обычно первые шесть недель после операции нога не нагружается, либо нагружается частично. Активные и вспомогательные упражнения подходят в положениях с минимальной силой тяжести для поддержания движения бедра. Подходит велотренажер; терминальное сгибание бедра должно выполняться пассивно, а не активно. Протоколы реабилитации в настоящее время основаны на опыте хирурга и физиотерапевта и могут следовать рекомендациям по удалению или восстановлению лабральной области, в зависимости от выполняемой процедуры, и проходить через 4 основных этапа. Четыре основных этапа - начальные упражнения, промежуточные упражнения, продвинутые упражнения и специальная спортивная подготовка [6].