Патологии суставной губы тазобедренного сустава

Суставная губа тазобедренного сустава — фиброзно-хрящевой ободок по краю вертлужной впадины. Она углубляет впадину, герметизирует сустав и распределяет нагрузку. Патологии суставной губы (hip labral disorders) — общее название её повреждений, в том числе разрывов и изменений при импинджмент-синдроме. Разрыв уменьшает площадь контакта в суставе и повышает нагрузку на хрящ, что ведёт к повреждению и нестабильности сустава.

Изменения губы часто находят и у людей без боли, поэтому у пациентов старше 40 лет предлагают говорить скорее о «трещине», чем о разрыве, чтобы избежать гипердиагностики и ненужных вмешательств.

Коротко о главном

• Суставная губа углубляет вертлужную впадину и герметизирует тазобедренный сустав, а её повреждения находят у 22–55% пациентов с болью в паху.
• Основные причины — импинджмент-синдром, травмы со скручиванием, слабость капсулы, дисплазия и дегенерация.
• Около 90% пациентов жалуются на боль спереди в тазобедренном суставе или в паху, бывают щелчки и заклинивание.
• Изменения губы часто есть и у людей без боли, поэтому диагноз ставят по сочетанию жалоб, тестов и МРТ или МР-артрографии.
• Лечение начинают с реабилитации, а после артроскопии восстановление проходит 4 этапа и занимает больше 12 недель.

Причины

По данным систематического обзора, разрывы суставной губы встречаются в возрасте от 8 до 72 лет, в среднем на пятом десятилетии жизни, у женщин чаще, чем у мужчин. Их находят у 22–55% пациентов с болью в тазобедренном суставе или паху. До 74% разрывов не связаны с конкретным событием. Если причина известна, это обычно чрезмерное отведение, скручивание, падение или удар при ДТП. Риск выше у женщин, бегунов, профессиональных спортсменов, в видах спорта с частой наружной ротацией и переразгибанием бедра, а также у тех, кто регулярно тренируется в зале.

Описано пять основных механизмов:

1. Импинджмент-синдром тазобедренного сустава.
2. Травма: сдвиговые силы при повороте, падении, неудачном шаге или столкновении. Повторяющееся переразгибание с наружной ротацией перегружает переход хряща в губу в передневерхней части. Сдавление сухожилием подвздошно-поясничной мышцы повреждает губу спереди.
3. Слабость капсулы — при системной гипермобильности, например синдроме Элерса — Данлоса, или из-за чрезмерной наружной ротации в балете, хоккее, гимнастике.
4. Дисплазия тазобедренного сустава: мелкая вертлужная впадина, избыточная антеверсия бедренной кости или впадины перегружают переднюю часть сустава.
5. Дегенерация.

Большинство разрывов находятся в передневерхней части губы. У жителей Азии чаще встречаются задневерхние разрывы, вероятно из-за привычки к глубоким приседаниям. При постепенном начале боли причиной считают микротравмы.

Классификация

Разрывы классифицируют по причине, расположению и форме.

• Передние разрывы — боль более постоянная, спереди в тазобедренном суставе или в паху. Самый частый вариант в Европе и США.
• Задние разрывы — боль по латеральной поверхности или глубоко в ягодице. Чаще встречаются в Японии.
• Верхние (латеральные) разрывы.

По форме различают:

• радиальный лоскутный — самый частый разрыв свободного края губы;
• радиальный разволокнённый — износ свободного края при артрозе;
• продольный периферический — самый редкий;
• нестабильный — при отслойке губы от края впадины.

Клиническая картина

Около 90% пациентов жалуются на боль спереди в тазобедренном суставе или в паху, что соответствует переднему разрыву. Реже боль бывает по передней или латеральной поверхности бедра, в ягодице (чаще при заднем разрыве) или отдаёт в область коленного сустава. Обычно это тупая боль, которая усиливается при беге, быстрой ходьбе, скручивании и подъёме по лестнице, а также при долгом сидении.

• Сгибание, приведение и внутренняя ротация бедра вызывают боль при передневерхних разрывах.
• Пассивное переразгибание, отведение и наружная ротация — при задних разрывах.

Бывают щелчки, заклинивание, ощущение неустойчивости и скованность, но их диагностическое значение сомнительно. При травме пациент может ощутить щелчок или подвывих. Симптомы часто длятся в среднем больше двух лет, прежде чем ставят диагноз.

Диагностика

Уже при ходьбе можно заметить, что пациент слегка сгибает коленный сустав, чтобы смягчить удар, и укорачивает шаг больной ногой. Разрыв губы трудно отличить от импинджмент-синдрома, и они часто сочетаются. Боль при изолированном разрыве чаще связана с разгибанием бедра, при импинджменте — со сгибанием. Напряжение и боль при проверке подвздошно-поясничной мышцы указывают на её роль в повреждении губы. Начальное лечение в обоих случаях одинаково.

Провокационные тесты

Убедительных доказательств точности провокационных тестов нет: большинство из них чувствительны, но малоспецифичны, и ни один не меняет существенно вероятность диагноза. Поэтому их результаты оценивают вместе с жалобами и осмотром.

• Тест FADIR: лёжа на спине бедро сгибают на 90°, приводят и ротируют внутрь. Чувствительность 0,75, но тест общий для внутрисуставной патологии.
• Тест FABER (сгибание, отведение, наружная ротация) выявляет 88% пациентов с патологией сустава, но неспецифичен.
• Тест Фицджеральда (Fitzgerald): для переднего разрыва бедро из сгибания, наружной ротации и отведения переводят в разгибание, внутреннюю ротацию и приведение; для заднего — из сгибания, внутренней ротации и приведения в разгибание, отведение и наружную ротацию. Положителен при боли с щелчком или без него, чувствительность 0,98.
• Тест Маккарти (McCarthy): болезненный щелчок при переводе бедра из сгибания в разгибание.
• Подъём прямой ноги с сопротивлением.

Визуализация

Боль плохо соответствует изменениям на снимках: по данным систематического обзора, повреждения губы, паралабральные кисты и грыжи встречаются одинаково часто у людей с болью и без неё. Если визуализация нужна, МР-артрография точнее обычной МРТ, а МРТ с полем 3 Тл не уступает МР-артрографии с полем 1,5 Тл.

Дифференциальная диагностика

Боль в тазобедренном суставе вызывают также:

• ушибы, особенно над костными выступами;
• спортивная пубалгия и остеит лобковой кости;
• синдром щёлкающего бедра;
• бурситы: вертельный, седалищный, подвздошно-поясничный;
• синдром грушевидной мышцы;
• артроз тазобедренного сустава, аваскулярный некроз головки бедренной кости;
• воспалительные заболевания суставов и септический артрит;
• переломы и вывихи, опухоли;
• паховая и бедренная грыжи;
• эпифизеолиз головки бедренной кости и болезнь Легга — Кальве — Пертеса;
• отражённая боль из поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения.

Лечение

Лечение начинают с консервативных мер: физической терапии и противовоспалительных препаратов. Если они не помогают, выполняют артроскопию:

• иссечение повреждённой части губы — самая частая операция, но с неоднозначными результатами: при артрозе на рентгенограммах хороший результат бывает лишь у 21% пациентов против 75% без артроза, а хондромаляция, найденная при артроскопии, ещё сильнее ухудшает прогноз;
• шов губы рассасывающимися якорными фиксаторами при простом разрыве или отслойке;
• остеотомия бедренной кости или таза, если губа повреждена из-за дисплазии или последствий болезни Пертеса.

Операция улучшает симптомы и функцию в краткосрочной перспективе, отдалённые результаты неизвестны.

Реабилитация

Консервативная реабилитация

Цель — улучшить положение головки бедренной кости во впадине и точность движений в суставе:

• уменьшить нагрузку на переднюю часть сустава, исправив работу мышц и движения при разгибании бедра в упражнениях и при ходьбе;
• научиться избегать поворотов на опорной ноге, когда таз вращается вокруг нагруженного бедра;
• улучшить контроль глубоких наружных ротаторов, большой ягодичной и подвздошно-поясничной мышц; если работу берут на себя четырёхглавая мышца и мышцы задней поверхности бедра, нагрузка на переднюю часть сустава растёт;
• по анализу ходьбы исправить переразгибание в коленном суставе, ходьбу с развёрнутым наружу бедром и скованность подтаранного сустава тейпированием, стельками или укреплением мышц;
• избегать болезненных положений: сидения нога на ногу, вставания со стула с поворотом таза, чрезмерного разгибания бедра на беговой дорожке.

Исследований мобилизации и манипуляций на тазобедренном суставе при этой патологии нет. После восстановления движений и силы переходят к сенсомоторной тренировке и специфическим для спорта упражнениям.

Реабилитация после операции

• Этап 1, недели 1–4: уменьшение боли и воспаления, ранние движения. Изометрические упражнения для приводящих и отводящих мышц, поперечной мышцы живота и разгибателей бедра. После иссечения губы нагрузка на ногу — 50% веса 7–10 дней, после шва — без нагрузки или с касанием пола 3–6 недель. Упражнения в воде, бережная мобилизация и вытяжение сустава, холод, лёгкая растяжка, велотренажёр без сопротивления со сгибанием бедра меньше 90°. Переход дальше — при амплитуде движений не меньше 75% от нормы.
• Этап 2, недели 5–7: амплитуда движений и гибкость, велотренажёр с сопротивлением, шаги в сторону, мышцы туловища, плавание, полуприседания у стены с лентой, ягодичный мост. Переход дальше — нормальная ходьба без симптома Тренделенбурга, симметричная амплитуда движений, минимальная боль.
• Этап 3, недели 8–12: выпады, в том числе с поворотом туловища, упражнения с эластичным жгутом, ходьба вперёд и назад, прыжки в воде, стабилизация туловища.
• Этап 4, после 12 недель: специфические для спорта упражнения и функциональное тестирование. Нужны выносливость мышц, хороший эксцентрический контроль и способность развивать мощность.

Частые вопросы