Разрыв связок локтевого сустава

Травмы локтевой коллатеральной связки (ЛоКС) локтевого сустава стали обычным явлением среди спортсменов, бросающих мяч над головой, особенно среди бейсбольных питчеров [1]. Недавние исследования сообщили о неудачном неоперативном лечении травм ЛКС (англ. elbow sprain) у спортсменов, бросающих мяч над головой [2][3][4]. Напротив, реконструкция ЛоКС у бейсболистов оказалась эффективной процедурой для возвращения к игре и полной производительности [5][6][7]. Однако сообщается о быстро растущем числе реконструкций у спортсменов-любителей и подростков [7][8]. Предотвращение ненужных операций, связанных с длительным периодом восстановления, должно быть полезным в конкретных клинических сценариях [9]. Для неоперативного лечения травм ЛКС, таких как реабилитация, необходимо анатомическое и биомеханическое понимание медиального локтевого сустава [10].

Механизм травмы

Повреждения латеральных коллатеральных связок обычно связаны с переломом или вывихом [13].

Повреждения медиальных коллатеральных связок, как правило, вызваны чрезмерным использованием [14]. Некоторые распространенные причины травм связок локтя включают:

• Принудительное выкручивание руки
• Падение на протянутую руку
• Повторяющееся движение над головой (например, при подаче, волейболе или теннисе)

Клиническая картина

Хотя повреждения связок встречаются редко, у пациентов может наблюдаться варусная или вальгусная слабость из-за чрезмерного использования или травмы. Повреждение латеральной коллатеральной связки часто связано с травмой и сильным варусным движением. Эти травмы обычно связаны с переломом или подвывихом в локтевом суставе. Разрыв или растяжение локтевой коллатеральной связки может произойти при вальгусной перегрузке или напряжении при подаче или броске. Обычно наблюдаемый у молодых питчеров мужского пола, разрыв или растяжение связок ЛоКС также можно обнаружить у спортсменов, занимающихся повторяющимися видами деятельности, такими как теннис или волейбол. Другое распространенное название разрыва ЛКС-синдром локтя Малой лиги.

Диагностические процедуры

• Варусный стресс-тест, тесты на слабость латеральной коллатеральной связки (ЛКС).
• Вальгусный стресс-тест, тесты на слабость локтевой коллатеральной связки (ЛоКС).
• Двигательный вальгусный стресс-тест, тесты на хроническое растяжение или разрыв ЛоКС от чрезмерного использования (чувствительность: 100, специфичность: 0,75) [15].
• Модифицированный маневр доения, тесты на растяжение или разрыв ЛоКС от чрезмерного использования.
• Пальпация, чтобы вручную проверить целостность связок.

Методы лечения

Из-за отсутствия высококачественной литературы по этим состояниям рекомендуется использовать подход, основанный на использовании руководства по терапии.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для облегчения боли и воспаления. Если боль сильная, могут быть назначены легкие наркотические или кортикостероидные инъекции.
• Общие нарушения, которые необходимо оценить при обследовании, могут включать уменьшение диапазона движений в локтях или плечах, выпот в суставах и снижение силы мускулатуры верхних конечностей. Дефицит внутренней ротации плечевого сустава обычно наблюдается у питчеров и спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения над головой (броски). Исследования показали прямую корреляцию со снижением внутренней ротации и чрезмерным внешним вращением у бейсбольных питчеров и травмами ЛоКС [16].
• Рекомендуется, чтобы люди с этими состояниями оставались активными, защищая связки от нагрузки. Действия, которые усугубляют симптомы, первоначально должны быть сведены к минимуму, чтобы обеспечить заживление связок. После этого уровень активности можно постепенно повышать.
• Боль и отек могут быть облегчены периодическим прикладыванием льда во время острых стадий.
• Операция на ЛоКС показана в полном объеме и для спортсменов, желающих возобновить прежний уровень активности. Наиболее распространенная хирургическая процедура, операция Томми Джона, заключается в том, что ЛоКС заменяется сухожилием из других частей тела (часто из предплечья, хамстринга, колена или стопы того же пациента). Эта процедура наиболее распространена среди спортсменов из нескольких видов спорта, в первую очередь бейсбола.
• Операция по восстановлению только ЛКС встречается редко и обычно связана с переломом, вывихом или подвывихом локтя. В связи со сниженной структурной стабильностью сустава и ОРВФ (Открытая редукция и внутренняя фиксация) могут быть рассмотрены по усмотрению хирурга.

Дифференциальная диагностика

• Гетеротопическое окостенение: Значительная потеря пассивного диапазона движений без потери силы
• Малигнизация: Сильная прогрессирующая боль, которая не зависит от движений.
• Воспалительные артрозы: Аномальные системные признаки
• Перелом: Травма в анамнезе, тест на разгибание локтя (специфичность: 0,69, чувствительность: 0,97), выраженные ограничения в диапазоне движений и экхимоз
• Вывих: Чрезмерное выступание кости, выпот или появление удлинения предплечья и может повлиять на сосудисто-нервный статус.
• Инфекция: Внезапный отек без травмы
• Повреждение сосудов: онемение, покалывание, нарушения пульса
• Иррадиирующая боль в шею
• Иррадиирующая боль в плечо

Дифференциальная диагностика латеральной части

• Синдром радиального туннеля
• Латеральная эпикондилалгия

Дифференциальная диагностика медиальной части

• Синдром кубитального туннеля
• Медиальная эпикондилалгия

Реабилитация

Реабилитация после травмы локтя или операции на локте проводится в соответствии с последовательным и прогрессивным многофазным подходом. Этапы программы реабилитации должны пересекаться, чтобы обеспечить надлежащее прогрессирование. Конечная цель реабилитации локтя - как можно быстрее и безопаснее вернуть спортсмена к прежнему функциональному уровню [17].

• Фаза 1: Немедленное движение. Первая фаза реабилитации локтя - это фаза немедленного движения. Цели этой фазы состоят в том, чтобы свести к минимуму последствия иммобилизации, восстановить диапазон движений, не вызывающий боли, уменьшить боль и воспаление, а также замедлить мышечную атрофию.
• Фаза 2: Промежуточная. Фаза 2, промежуточная фаза, начинается, когда достигается следующее: полное выполнение броска (как это было до травмы), минимальная боль и болезненность, а также хороший (≥ 4/5) ручной мышечный тест мышц сгибателей и разгибателей локтя. Акцент на этой фазе включает поддержание и повышение подвижности локтя и верхних конечностей, повышение мышечной силы и выносливости, а также восстановление нервно-мышечного контроля локтевого комплекса.
• Фаза 3: Углубленное укрепление. Третья фаза включает в себя последовательность мероприятий по подготовке спортсмена к участию в спорте. Цели этой фазы заключаются в постепенном увеличении силы, мощности, выносливости и нервно-мышечного контроля, чтобы подготовиться к постепенному возвращению к спорту. Конкретные критерии, которым необходимо соответствовать перед входом в эту фазу, включают полное отсутствие внешних и внутренних ротаций, полное отсутствие боли или болезненности, а также силу, составляющую 70% контралатеральной конечности.
• Фаза 4: Возвращение к активности. Заключительная фаза реабилитации локтя, возвращение к активности, позволяет спортсмену постепенно возвращаться к полноценным соревнованиям, используя программу бросков с интервалами. Интервальные программы используются для теннисистов и гольфистов.

Упражнения

Упражнения после разрыва связок локтевого сустава включены в комплекс упражнений для локтевого сустава.