fbpx

Разрыв связок локтевого сустава

Травмы локтевой коллатеральной связки (ЛоКС) локтевого сустава стали обычным явлением среди спортсменов, бросающих мяч над головой, особенно среди бейсбольных питчеров [1]. Недавние исследования сообщили о неудачном неоперативном лечении травм ЛКС у спортсменов, бросающих мяч над головой [2][3][4]. Напротив, реконструкция ЛоКС у бейсболистов оказалась эффективной процедурой для возвращения к игре и полной производительности [5][6][7]. Однако сообщается о быстро растущем числе реконструкций у спортсменов-любителей и подростков [7][8]. Предотвращение ненужных операций, связанных с длительным периодом восстановления, должно быть полезным в конкретных клинических сценариях [9]. Для неоперативного лечения травм ЛКС, таких как реабилитация, необходимо анатомическое и биомеханическое понимание медиального локтевого сустава [10].

Клинически значимая анатомия

Локтевой сустав стабилизируется в основном тремя связками:

  1. Медиальная коллатеральная связка
  2. Латеральная коллатеральная связка
  3. Кольцевая связка

Медиальная и латеральная коллатеральные связки обеспечивают вальгусную и варусную стабильность и допускают ротацию. Кольцевая связка окружает головку лучевой кости, стабилизируя ее в радиальной выемке. Каждая из этих связок может быть повреждена при травме локтя или чрезмерным использованием [11].

Сгибательно-пронаторные мышцы (СПМ) являются вторичными динамическими стабилизаторами и, как считается, оказывают защитное действие против повреждения локтевой коллатеральной связки (ЛоКС). Анатомические исследования показывают, что СПМ находятся в хорошем положении для защиты ЛоКС. Биомеханические исследования сообщают, что поверхностный сгибатель пальца играет наибольшую роль среди СПМ в качестве активного стабилизатора против вальгусного напряжения [12].

Механизм травмы / патологический процесс

Повреждения латеральных коллатеральных связок обычно связаны с переломом или вывихом [13].

Повреждения медиальных коллатеральных связок, как правило, вызваны чрезмерным использованием [14]. Некоторые распространенные причины травм связок локтя включают:

  • Принудительное выкручивание руки
  • Падение на протянутую руку
  • Повторяющееся движение над головой (например, при подаче, волейболе или теннисе)

 

Клиническая картина

Хотя повреждения связок встречаются редко, у пациентов может наблюдаться варусная или вальгусная слабость из-за чрезмерного использования или травмы. Повреждение латеральной коллатеральной связки часто связано с травмой и сильным варусным движением. Эти травмы обычно связаны с переломом или подвывихом в локтевом суставе. Разрыв или растяжение локтевой коллатеральной связки может произойти при вальгусной перегрузке или напряжении при подаче или броске. Обычно наблюдаемый у молодых питчеров мужского пола, разрыв или растяжение связок ЛоКС также можно обнаружить у спортсменов, занимающихся повторяющимися видами деятельности, такими как теннис или волейбол. Другое распространенное название разрыва ЛКС-синдром локтя Малой лиги.

Диагностические процедуры

  • Варусный стресс-тест, тесты на слабость латеральной коллатеральной связки (ЛКС).
  • Вальгусный стресс-тест, тесты на слабость локтевой коллатеральной связки (ЛоКС).
  • Двигательный вальгусный стресс-тест, тесты на хроническое растяжение или разрыв ЛоКС от чрезмерного использования (чувствительность: 100, специфичность: 0,75) [15].
  • Модифицированный маневр доения, тесты на растяжение или разрыв ЛоКС от чрезмерного использования.
  • Пальпация, чтобы вручную проверить целостность связок.

 

Лечение

Из-за отсутствия высококачественной литературы по этим состояниям рекомендуется использовать подход, основанный на использовании руководства по терапии.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно используются для облегчения боли и воспаления. Если боль сильная, могут быть назначены легкие наркотические или кортикостероидные инъекции.
  • Общие нарушения, которые необходимо оценить при обследовании, могут включать уменьшение диапазона движений в локтях или плечах, выпот в суставах и снижение силы мускулатуры верхних конечностей. Дефицит внутренней ротации плечевого сустава обычно наблюдается у питчеров и спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения над головой (броски). Исследования показали прямую корреляцию со снижением внутренней ротации и чрезмерным внешним вращением у бейсбольных питчеров и травмами ЛоКС [16].
  • Рекомендуется, чтобы люди с этими состояниями оставались активными, защищая связки от нагрузки. Действия, которые усугубляют симптомы, первоначально должны быть сведены к минимуму, чтобы обеспечить заживление связок. После этого уровень активности можно постепенно повышать.
  • Боль и отек могут быть облегчены периодическим прикладыванием льда во время острых стадий.
  • Операция на ЛоКС показана в полном объеме и для спортсменов, желающих возобновить прежний уровень активности. Наиболее распространенная хирургическая процедура, операция Томми Джона, заключается в том, что ЛоКС заменяется сухожилием из других частей тела (часто из предплечья, хамстринга, колена или стопы того же пациента). Эта процедура наиболее распространена среди спортсменов из нескольких видов спорта, в первую очередь бейсбола.
  • Операция по восстановлению только ЛКС встречается редко и обычно связана с переломом, вывихом или подвывихом локтя. В связи со сниженной структурной стабильностью сустава и ОРВФ (Открытая редукция и внутренняя фиксация) могут быть рассмотрены по усмотрению хирурга.

 

Дифференциальный диагноз

  • Гетеротопическое окостенение: Значительная потеря пассивного диапазона движений без потери силы
  • Малигнизация: Сильная прогрессирующая боль, которая не зависит от движений.
  • Воспалительные артриты: Аномальные системные признаки
  • Перелом: Травма в анамнезе, тест на разгибание локтя (специфичность: 0,69, чувствительность: 0,97), выраженные ограничения в диапазоне движений и экхимоз
  • Вывих: Чрезмерное выступание кости, выпот или появление удлинения предплечья и может повлиять на сосудисто-нервный статус.
  • Инфекция: Внезапный отек без травмы
  • Повреждение сосудов: онемение, покалывание, нарушения пульса
  • Иррадиирующая боль в шею
  • Иррадиирующая боль в плечо

Дифференциальная диагностика латеральной части

  • Синдром радиального туннеля
  • Латеральная эпикондилалгия

Дифференциальная диагностика медиальной части

  • Синдром кубитального туннеля
  • Медиальная эпикондилалгия

 

Основные рекомендации по реабилитации

Реабилитация после травмы локтя или операции на локте проводится в соответствии с последовательным и прогрессивным многофазным подходом. Этапы программы реабилитации должны пересекаться, чтобы обеспечить надлежащее прогрессирование. Конечная цель реабилитации локтя - как можно быстрее и безопаснее вернуть спортсмена к прежнему функциональному уровню [17].

  • Фаза 1: Немедленное движение. Первая фаза реабилитации локтя - это фаза немедленного движения. Цели этой фазы состоят в том, чтобы свести к минимуму последствия иммобилизации, восстановить диапазон движений, не вызывающий боли, уменьшить боль и воспаление, а также замедлить мышечную атрофию.
  • Фаза 2: Промежуточная. Фаза 2, промежуточная фаза, начинается, когда достигается следующее: полное выполнение броска (как это было до травмы), минимальная боль и болезненность, а также хороший (≥ 4/5) ручной мышечный тест мышц сгибателей и разгибателей локтя. Акцент на этой фазе включает поддержание и повышение подвижности локтя и верхних конечностей, повышение мышечной силы и выносливости, а также восстановление нервно-мышечного контроля локтевого комплекса.
  • Фаза 3: Углубленное укрепление. Третья фаза включает в себя последовательность мероприятий по подготовке спортсмена к участию в спорте. Цели этой фазы заключаются в постепенном увеличении силы, мощности, выносливости и нервно-мышечного контроля, чтобы подготовиться к постепенному возвращению к спорту. Конкретные критерии, которым необходимо соответствовать перед входом в эту фазу, включают полное отсутствие внешних и внутренних ротаций, полное отсутствие боли или болезненности, а также силу, составляющую 70% контралатеральной конечности.
  • Фаза 4: Возвращение к активности. Заключительная фаза реабилитации локтя, возвращение к активности, позволяет спортсмену постепенно возвращаться к полноценным соревнованиям, используя программу бросков с интервалами. Интервальные программы используются для теннисистов и гольфистов.

 

Источники

  1. Fleisig, Glenn S.; Andrews, James R. Prevention of elbow injuries in youth baseball pitchers. Sports health, 2012, 4.5: 419-424.
  2. Rettig AC, Sherrill C, Snead DS, Mendler JC, Mieling P. Nonoperative treatment of ulnar collateral ligament injuries in throwing athletes. Am J Sports Med. 2001;29(1):15-17.
  3. Ford GM, Genuario J, Kinkartz J, Githens T, Noonan T. Return-to-Play Outcomes in Professional Baseball Players After Medial Ulnar Collateral Ligament Injuries: Comparison of Operative Versus Nonoperative Treatment Based on Magnetic Resonance Imaging Findings. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):723-8.
  4. Frangiamore SJ, Lynch TS, Vaughn MD, Soloff L, Forney M, Styron JF, Schickendantz MS. Magnetic Resonance Imaging Predictors of Failure in the Nonoperative Management of Ulnar Collateral Ligament Injuries in Professional Baseball Pitchers. Am J Sports Med. 2017 Jul;45(8):1783-1789.
  5. Erickson BJ, Nwachukwu BU, Rosas S, Schairer WW, McCormick FM, Bach BR Jr, Bush-Joseph CA, Romeo AA. Trends in Medial Ulnar Collateral Ligament Reconstruction in the United States: A Retrospective Review of a Large Private-Payer Database From 2007 to 2011. Am J Sports Med. 2015 Jul;43(7):1770-4.
  6. Osbahr DC, Cain EL Jr, Raines BT, Fortenbaugh D, Dugas JR, Andrews JR. Long-term Outcomes After Ulnar Collateral Ligament Reconstruction in Competitive Baseball Players: Minimum 10-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2014 Jun;42(6):1333-42.
  7. Hodgins JL, Vitale M, Arons RR, Ahmad CS. Epidemiology of Medial Ulnar Collateral Ligament Reconstruction: A 10-Year Study in New York State. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):729-34.
  8. Jones KJ, Dines JS, Rebolledo BJ, Weeks KD, Williams RJ, Dines DM, Altchek DW. Operative management of ulnar collateral ligament insufficiency in adolescent athletes. Am J Sports Med. 2014 Jan;42(1):117-21.
  9. Rebolledo BJ, Dugas JR, Bedi A, Ciccotti MG, Altchek DW, Dines JS. Avoiding Tommy John Surgery: What Are the Alternatives? Am J Sports Med. 2017 Nov;45(13):3143-3148.
  10. Hoshika S, Nimura A, Yamaguchi R, Nasu H, Yamaguchi K, Sugaya H, Akita K. Medial elbow anatomy: A paradigm shift for UCL injury prevention and management. Clin Anat. 2019 Apr;32(3):379-389.
  11. Chumbley E. O'Connor F, Nirschl R. Evaluation of Overuse Elbow Injuries. American Family Physician. Feb 2000. Available at http://www.aafp.org/afp/20000201/691.html. Accessed March 2010.
  12. Hoshika S, Nimura A, Takahashi N, Sugaya H, Akita K. Valgus stability is enhanced by flexor digitorum superficialis muscle contraction of the index and middle fingers. J Orthop Surg Res. 2020 Mar 30;15(1):121.
  13. Sevivas N, Ferreira N, Pereira H, da Silva MV, Monteiro A, Espregueira MJ. Complex Elbow Dislocations. In: Pederzini L, Eygendaal D, Denti M. (eds) Elbow and Sport. Berlin, Heidelberg, Springer, 2016
  14. Acosta Batlle J, Cerezal L, López Parra MD, Alba B, Resano S, Blázquez Sánchez J. The elbow: review of anatomy and common collateral ligament complex pathology using MRI. Insights Imaging. 2019 Apr 3;10(1):43.
  15. O'Driscoll, Shawn WM, Richard L. Lawton, and Adam M. Smith. "The “moving valgus stress test” for medial collateral ligament tears of the elbow." The American journal of sports medicine 33.2 (2005): 231-239.
  16. Dines JS, Frank JB, Akerman M, Yocum LA. Glenohumeral Internal Rotation Deficits in Baseball Players with Ulnar Collateral Ligament Insufficiency. American Journal of Sports Medicine.2009 Mar;37(3):566-70
  17. Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. Rehabilitation of the Overhead Athlete's Elbow. Sports Health. 2012 Sep;4(5):404-14.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00