Спондилолиз

Спондилолиз (англ. spondylolysis) – это односторонний или двусторонний дефект кости в межсуставной области или в области ножки дуги, возникающее вследствие задержки развития заднего отдела позвоночника. Термин происходит от греческих слов spondylos (позвонок) и lysis (дефект).  [1] [2] Это может привести к смещению позвонка, и в этом случае используется термин спондилолизный спондилолистез.

Клинически значимая анатомия

Позвонки состоят из тела позвонка и костного кольца или дуги, которая защищает спинной мозг. Дуга образована двумя ножками, которые прикрепляются к дорсальной стороне тела позвонка, и двумя пластинками, завершающими дугу. Область между ножкой и пластинкой называется межсуставной областью и фактически является самой слабой частью дуги.  При спондилолизе поражается межсуставная область.

Эпидемиология/Этиология

Спондилолиз поражает 3-6% населения. [1] [2] [3] Это состояние появляется в первом или втором десятилетии жизни;  частота спондилолиза увеличивается в возрасте до 20 лет.  [4] [5] Однако в возрасте от 20 до 80 лет распространенность не меняется.  Мужчины страдают от заболевания вдвое чаще, чем женщины. [2] [6] Существует возможная генетическая предрасположенность у людей с более низкой плотностью кортикальной кости в межсуставном пространстве. [2] [3] Наблюдается повышенная распространенность среди определенных этнических, спортивных и семейных групп. [7] Спондилолиз чаще встречается у молодых спортсменов.  Существует повышенный риск у гимнастов, футболистов, игроков в крикет, пловцов, дайверов, тяжелоатлетов и борцов.  [2] [3]

Спондилолиз считается стрессовым переломом, который возникает в результате механического напряжения в межсуставной области.  Эти стрессовые переломы возникают из-за повторяющейся нагрузки и стресса, а не из-за одного травматического события. [2] [3] Распределение напряжения в межсуставной области является самым высоким при разгибании и вращательных движениях. [1] [2] [3] Спондилолиз происходит в основном на уровне L5 (80-95%) из-за повторяющейся гиперэкстензии [2] [5] [3], что увеличивает контакт между каудальным краем нижней суставной грани L4 и  межсуставной областью L5.

Характеристики/Клиническая картина

В большинстве случаев спондилолиз протекает бессимптомно.  Если есть какие-либо симптомы, они часто имеют следующие характеристики:

• Боль возникает постепенно или остро (после интенсивной спортивной активности) [8] [9] [1]
• Возможная локальная травма в анамнезе (недавняя или в прошлом) [8]
• Сильная боль ограничивает повседневную активность или занятия спортом [8] [1]
• Симптомы обостряются после стрессового события [8]
• Отдых обычно облегчает симптомы [1]

Конкретные симптомы зависят от пораженной области позвоночника.  Поясничный спондилолиз проявляется другими симптомами по сравнению со спондилолизом грудного или шейного отделов.

Симптомами поясничного спондилолиза являются:

• Очаговая боль в пояснице, распространяющаяся на ягодицы или проксимальный отдел нижней конечности [10] [8] [9] [1]
• Симптомы могут усиливаться при движении, особенно при разгибании или вращении поясницы [9] [1]
• У детей младше 13 лет наблюдается болезненность или боль при растяжении [11]
• У детей может наблюдаться деформация осанки или аномальная походка [1]
• Боль во всем поясничном диапазоне движений [12]

Дифференциальная диагностика

• Травмы диска: грыжа межпозвоночного диска
• Дискогенный болевой синдром поясничного отдела
• Фасеточный синдром
• Острые повреждения костей
• Травмы от растяжения
• Спондилолистез
• Миофасциальная боль у спортсменов
• Травма крестцово-подвздошного сустава
• Поясничная радикулопатия
• Остеоид-остеома
• Остеомиелит
• Стеноз позвоночного канала

Диагностические процедуры

Золотым стандартом диагностики спондилолиза является сочетание ОФЭКТ и компьютерной томографии (КТ).  При переломе костей компьютерная томография может четко визуализировать спондилолиз. На аксиальной компьютерной томографии нервная дуга должна быть закрытой и непрерывной на уровне ножек.  Когда есть дефект кости, на этом уровне возникает разрыв.  Сагиттальные КТ-изображения лучше различают дефект кости и фасеточный сустав, а также наиболее точно показывают неполные переломы. МРТ эффективна в обнаружении спондилолиза, но также может использоваться для определения состояния диска выше и ниже пораженного позвонка.  [1] [6] [13]

Обследование

Наиболее частыми проявлениями поясничного спондилолиза являются лордотическая осанка и боль в пояснице при разгибании поясницы.  [14]

Для подтверждения диагноза может быть проведен тест Michelis или тест на одностороннее разгибание.  Пациент выполняет гиперэкстензию поясничного отдела позвоночника стоя на одной ноге. При положительном результате теста воспроизводится боль.  Односторонние повреждения часто вызывают боль при стоянии на ипсилатеральной ноге.  [13] [6]

Неврологический осмотр обычно проходит нормально, но нейрогенные симптомы могут возникнуть, если состояние прогрессирует до спондилолистеза.

Медицинское лечение

Консервативного лечения обычно достаточно для лечения симптоматического спондилолиза и направлено на уменьшение боли и облегчение процессов заживления [10].

Возможными особенностями консервативного лечения являются: [14] [16]

• НПВП для облегчения боли
• прекращение отягчающих (спортивных) занятий
• использование спинного бандажа для предотвращения движения травмированных частей и восстановления костной ткани [17]
• физиотерапия

Когда сильная боль не проходит, необходимо предотвратить прогрессирование спондилолистеза: может потребоваться хирургическое лечение.  Это происходит только у некоторых пациентов, и доказательства долгосрочной эффективности все еще сомнительны.  Последние процедуры пытаются восстановить пораженные части с сохранением подвижности сегментов, тогда как более ранние методы иногда включали процедуру спондилодеза [10] [16].

Лечение физиотерапией

Физиотерапия при спондилолизе преследует несколько целей: [9] [14] [16]

• Облегчение процессов заживления путем стимулирования дополнительного притока крови и, таким образом, заживления пораженных частей. Этого можно добиться за счет изометрических сокращений окружающих мышц.
• Предотвращение обострения или перехода в хроническое состояние путем устранения основных причин (например, гипермобильность, перенапряжение в определенных видах спорта, таких как борьба или катание на коньках)
• Оптимизация физических функций
• Общие и специальные упражнения на укрепление
• Уменьшение боли
• Развитие нормальных моделей движения

 Программа реабилитации должна проходить в четыре этапа: [1] [11] [14] [16]

1. Контроль боли и воспаления: снятие стресса с травмированной области способствует физиологическим процессам заживления. Следовательно, может возникнуть необходимость избежать вращательных сдвигающих сил и движений разгибания путем временного прекращения занятий спортом и / или ношения корсета.  Это снижает интенсивность боли и снижает уровень функциональной нетрудоспособности. [1]  [14] [16] [9] [18]
2. Сила и гибкость: поскольку у пациентов со спондилолизом часто наблюдаются спазмы параспинальных мышц и напряжение подколенных сухожилий, в программу реабилитации можно добавить упражнения на растяжку. Тренировка на гибкость полезна пациентам с гипомобильностью позвоночника. [19] [16] [14] Следует начать общую программу укрепления мышц, которая может включать специальные упражнения для укрепления спины. [20]
3. Стабилизация: в некоторых более ранних исследованиях было показано, что методы нейромышечной стабилизации, включая активацию поперечной мышцы живота и других мышц-стабилизаторов, уменьшают боль. Этот метод включает в себя обучение и упражнения для осанки.  Есть данные, свидетельствующие о том, что определенные упражнения по стабилизации туловища способствуют спондилолизу. [1] [16] [14]
4. Функциональное движение: основная цель физиотерапии – повысить функциональные способности с помощью программы домашних упражнений. Как только первичная боль уменьшится, пациентов следует направлять к возобновлению деятельности по мере переносимости. [1]  [16] [11]

Клинический итог

Необходимо детальное знание анатомии позвоночника и поддержание функции/качества жизни пациента.  Объективная интерпретация медицинских изображений необходима для того, чтобы избежать преждевременных выводов, поскольку существует низкая корреляция между клиническими данными и симптомами. Из-за того, что большинство пациентов со спондилолизом являются спортсменами, важно быть хорошо информированным о принципах тренировок и спортивных упражнениях, чтобы обеспечить пациенту наилучшую доступную реабилитацию.