Спондилолиз

Спондилолиз (англ. spondylolysis) – это односторонний или двусторонний дефект кости в межсуставной области или в области ножки дуги, возникающее вследствие задержки развития заднего отдела позвоночника. Термин происходит от греческих слов spondylos (позвонок) и lysis (дефект).  [1] [2] Это может привести к смещению позвонка, и в этом случае используется термин спондилолизный спондилолистез.

В литературе несколько раз было подтверждено, что спондилолиз грудного отдела позвоночника (англ. thoracic spondylolysis) встречается не так часто, как спондилолиз шейного или поясничного отдела. Подавляющее большинство спондилолитических дефектов наблюдается на уровне позвонка L5 (85-95%), (15 LOE: 4), причем уровень позвонка L4 является вторым по вероятности поражения. Более высокие уровни поясничного отдела позвоночника поражаются реже. (15 LOE: 4)

Спондилолиз описывает различные формы дегенерации позвоночника, которые сопровождают естественный процесс старения.  «Спондилолиз» также известен как общий термин, используемый врачами для описания общего ухудшения состояния позвоночника. Этот дефект может протекать бессимптомно или может быть связан со значительной болью в спине (7: уровень доказательности 2A).

Причины возникновения

Спондилолиз поражает 3-6% населения. [1] [2] [3] Это состояние появляется в первом или втором десятилетии жизни;  частота спондилолиза увеличивается в возрасте до 20 лет.  [4] [5] Однако в возрасте от 20 до 80 лет распространенность не меняется.  Мужчины страдают от заболевания вдвое чаще, чем женщины. [2] [6] Существует возможная генетическая предрасположенность у людей с более низкой плотностью кортикальной кости в межсуставном пространстве. [2] [3] Наблюдается повышенная распространенность среди определенных этнических, спортивных и семейных групп. [7] Спондилолиз чаще встречается у молодых спортсменов.  Существует повышенный риск у гимнастов, футболистов, игроков в крикет, пловцов, дайверов, тяжелоатлетов и борцов.  [2] [3]

Спондилолиз считается стрессовым переломом, который возникает в результате механического напряжения в межсуставной области.  Эти стрессовые переломы возникают из-за повторяющейся нагрузки и стресса, а не из-за одного травматического события. [2] [3] Распределение напряжения в межсуставной области является самым высоким при разгибании и вращательных движениях. [1] [2] [3] Спондилолиз происходит в основном на уровне L5 (80-95%) из-за повторяющейся гиперэкстензии [2] [5] [3], что увеличивает контакт между каудальным краем нижней суставной грани L4 и  межсуставной областью L5.

Спондилолиз это не спондилез, поражающий 3-6% населения (17) (18) (17: loe: 4) (18: loe: 1A), но, как можно заметить, частота обнаружения спондилолиза среди молодых спортсменов увеличивается (47%). (24 LOE: 2B) Это наиболее распространенная причина болей в пояснице у пациентов детского возраста. (22) (loe: 2A) Это состояние появляется в первом или втором десятилетии жизни; частота спондилолиза увеличивается с возрастом до 20 лет. Однако с увеличением возраста с 20 до 80 лет распространенность заболевания не меняется. (19) (20)

Другими рисками являются:

• структура межсуставного пространства и позвоночника
• спорт и виды деятельности, требующие выполнения повторяющихся движений сгибания-разгибания, такие как футбол, танцы, гимнастика, борьба, плавание (2,3,6,12).
• Чрезмерные усилия при гиперэкстензии часто связаны с гипермобильностью.
• Мышечная слабость
• длительные периоды статического положения в разгибании и вращении (13) (LOE: 2A)
• Мужчины страдают от данного заболевания в два раза чаще, чем женщины (16) (17) (17 LOE: 4)
• Спондилолиз чаще встречается у молодых спортсменов. Повышенный риск возникновения заболевания существует у гимнастов, футболистов, игроков в крикет, пловцов, дайверов, тяжелоатлетов и борцов. (16) (18) (16 LOE: 4) (18 LOE: 1A)

Эти факторы влияют на эффективность, с которой нервная дуга поглощает силы (5 LOE: 1B).

Термины «спондилолиз» и «спондилолистез» часто путают друг с другом. Спондилолистез на самом деле является проблемой со здоровьем, которая возникает после спондилолиза.

Другое состояние, называемое спондилолистезом, может возникнуть при полном двустороннем переломе. Этот перелом приводит к смещению (в переднезаднем или переднекаудальном) направлении тела одного позвонка над соседним позвонком, что может привести к неврологическим проблемам (из-за сдавливания нервов и спинного мозга между костными структурами). (6,9, 20,21) (уровень доказательности 1A)

Клиническая картина

В большинстве случаев спондилолиз протекает бессимптомно.  Если есть какие-либо симптомы, они часто имеют следующие характеристики:

• Боль возникает постепенно или остро (после интенсивной спортивной активности) [8] [9] [1]
• Возможная локальная травма в анамнезе (недавняя или в прошлом) [8]
• Сильная боль ограничивает повседневную активность или занятия спортом [8] [1]
• Симптомы обостряются после стрессового события [8]
• Отдых обычно облегчает симптомы [1]

Конкретные симптомы зависят от пораженной области позвоночника.  Поясничный спондилолиз проявляется другими симптомами по сравнению со спондилолизом грудного или шейного отделов.

Симптомами поясничного спондилолиза являются:

• Очаговая боль в пояснице, распространяющаяся на ягодицы или проксимальный отдел нижней конечности [10] [8] [9] [1]
• Симптомы могут усиливаться при движении, особенно при разгибании или вращении поясницы [9] [1]
• У детей младше 13 лет наблюдается болезненность или боль при растяжении [11]
• У детей может наблюдаться деформация осанки или аномальная походка [1]
• Боль во всем поясничном диапазоне движений [12]

Спондилолиз можно разделить на три стадии:

• ранняя
• прогрессирующая
• продолжительная

Ранняя стадия, которая следует за стрессовым переломом, видна на компьютерной томографии в виде линии роста волос.

Если обнаружить спондилолиз на ранней стадии, примерно в 90% случаев он может зажить в костях в течение 3 месяцев. Скорость заживления снижается на прогрессирующей стадии.

В начале прогрессирующей стадии отчетливо виден разрыв в месте повреждения. Прогрессирующая стадия похожа на псевдоартроз, проявляющийся склерозом в месте перелома. Даже при использовании компьютерной томографии раннюю стадию иногда очень трудно диагностировать.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) менее инвазивна, чем компьютерная томография или обычная рентгенография, и совсем недавно мы показали, что высокий сигнал на ножке в осевом срезе Т2-взвешенных МР-изображений может быть эффективно использован для выявления ранней стадии заболевания. (14,21) (14: уровень доказательности 2b) и (21: уровень доказательности 1А)

Диагностика спондилолиза

Золотым стандартом диагностики спондилолиза является сочетание ОФЭКТ и компьютерной томографии (КТ).  При переломе костей компьютерная томография может четко визуализировать спондилолиз. На аксиальной компьютерной томографии нервная дуга должна быть закрытой и непрерывной на уровне ножек.  Когда есть дефект кости, на этом уровне возникает разрыв.  Сагиттальные КТ-изображения лучше различают дефект кости и фасеточный сустав, а также наиболее точно показывают неполные переломы. МРТ эффективна в обнаружении спондилолиза, но также может использоваться для определения состояния диска выше и ниже пораженного позвонка.  [1] [6] [13]

До сих пор не было найдено оптимального инструмента для диагностики спондилолиза. Наиболее надежным способом диагностики является комбинация различных методов исследования. Однако было установлено, что ранняя диагностика заболевания увеличивает вероятность выздоровления (25, 26: уровень доказательности 4).

Существует множество методов визуализации, которые можно использовать для выявления спондилолиза. КТ-сканирование (компьютерная томография), ОФЭКТ-сканирование и МРТ-сканирование были признаны чувствительными диагностическими инструментами для выявления спондилолиза (8, 27: уровень доказательности 2A).

Однако в литературных источниках присутствует большое противоречие относительно того, какой метод визуализации является наиболее подходящим для диагностики спондилолиза. Во многих исследованиях золотым стандартом считается сцинтиграфия костей с использованием ОФЭКТ-сканирования с дальнейшим проведением КТ-сканирования (26, 28: уровень доказательности 4).

Masci и соавт. обнаружили, что МРТ уступает сцинтиграфии костей (с ОФЭКТ) или КТ. Это исследование подтверждает заключение Standaert и соавт. о том, что сцинтиграфия костей (с ОФЭКТ) должна оставаться исследованием первой линии, за которым в дальнейшем следует проведение компьютерной томографии, если результат сцинтиграфии костей положительный (27: уровень доказательности 3B).

Компьютерная томография позволяет дифференцировать острый и хронический спондилолиз, а также тип перелома, что дает нам важную информацию для составления плана лечения. МРТ широко используется и зачастую является предпочтительным методом исследования, потому что при данной визуализации не используется ионизирующее излучение. Тем не менее, существует мало доказательств, подтверждающих его чувствительность при диагностике спондилолиза.

Обследование

Наиболее частыми проявлениями поясничного спондилолиза являются лордотическая осанка и боль в пояснице при разгибании поясницы.  [14]

Для подтверждения диагноза может быть проведен тест Michelis или тест на одностороннее разгибание.  Пациент выполняет гиперэкстензию поясничного отдела позвоночника стоя на одной ноге. При положительном результате теста воспроизводится боль.  Односторонние повреждения часто вызывают боль при стоянии на ипсилатеральной ноге.  [13] [6]

Неврологический осмотр обычно проходит нормально, но нейрогенные симптомы могут возникнуть, если состояние прогрессирует до спондилолистеза.

Неврологическое обследование в большинстве случаев обычно проходит нормально, за исключением случаев, когда позвонок смещается. Смещение позвонка может вызвать возникновение нейрогенных симптомов (1).

• Боль при стоянии на ипсилатеральной ноге во время выполнения гиперэкстензии на одной ноге: пациент должен встать на одну ногу и отклониться назад (2). (LOE: 2А)
• Тест подъема одной ноги: пациент поднимает одну ногу и выполняет гиперэкстензию туловищем. Тест считается положительным, когда присутствует боль (односторонняя или двусторонняя) в крестцово-подвздошной области или поясничном отделе позвоночника, что указывает на силы сдвига в межсуставной области. (6). (уровень доказательности 1A)
• Индекс инвалидности Освестри
• Тестирование мышечной силы

Дифференциальная диагностика

• Травмы диска: грыжа межпозвоночного диска
• Дискогенный болевой синдром поясничного отдела
• Фасеточный синдром
• Острые повреждения костей
• Травмы от растяжения
• Спондилолистез
• Миофасциальная боль у спортсменов
• Травма крестцово-подвздошного сустава
• Поясничная радикулопатия
• Остеоид-остеома
• Остеомиелит
• Стеноз позвоночного канала

Методы лечения спондилолиза

Консервативного лечения обычно достаточно для лечения симптоматического спондилолиза и направлено на уменьшение боли и облегчение процессов заживления [10].

Возможными особенностями консервативного лечения являются: [14] [16]

• НПВП для облегчения боли
• прекращение отягчающих (спортивных) занятий
• использование спинного бандажа для предотвращения движения травмированных частей и восстановления костной ткани [17]
• физиотерапия

Когда сильная боль не проходит, необходимо предотвратить прогрессирование спондилолистеза: может потребоваться хирургическое лечение.  Это происходит только у некоторых пациентов, и доказательства долгосрочной эффективности все еще сомнительны.  Последние процедуры пытаются восстановить пораженные части с сохранением подвижности сегментов, тогда как более ранние методы иногда включали процедуру спондилодеза [10] [16].

Методы лечения спондилолиза было изучено с использованием различных диагностических стандартов, терапевтических вмешательств и показателей результатов. Отсутствие консенсуса по этим вопросам и отсутствие каких-либо крупномасштабных контролируемых клинических испытаний по диагностике и лечению спондилолиза затрудняют определение оптимального алгоритма лечения. (2: Уровень доказательности 2А)

Консервативное лечение

Настоятельно рекомендуется применять консервативные методы лечения пациентов с грудным спондилолизом. Большинство симптоматических случаев хорошо поддаются консервативному лечению. Многие повреждения pars могут заживать, если их лечить консервативно, особенно те, которые имеют дефекты на ранней стадии.

Использование фиксации при лечении спондилолиза было спорным. Многие авторы выступают за регулярное использование брекетов при лечении этих пациентов, в то время как другие этого не делают. Одним из аргументов в пользу этого является то, что брекеты могут ограничивать грубое движение и, следовательно, чрезмерную физическую активность (задерживая или усложняя процесс оздоровления), а не ограничивать движение межпозвоночных дисков в попытке добиться заживления костей.

Штайнер и Микели оценили заживление костей и клинические результаты у 67 пациентов со спондилолизом, которые лечились модифицированным бостонским бандажом с анти-лордотиком. У двенадцати из этих пациентов были обнаружены признаки заживления костей, и у 78% были хорошие или отличные клинические результаты, включая полное возвращение к активности и отсутствие использования скобок. (32: Уровень доказательности 2A)

Фармакологическое лечение

Фармакологическое вмешательство включает применение обезболивающих препаратов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно не следует применять, поскольку они замедляют рост и заживление костей. Если пациент страдает остеопорозом или остеопенией, алендронат натрия является фармакологической альтернативой (2: Уровень доказательности 2A).

Физические упражнения

Как только уровень боли будет контролироваться, может быть начато импульсное ультразвуковое исследование и терапевтические изометрические сокращения окружающих мышц для стимулирования дополнительного кровотока. Таким образом, процесс заживления также облегчается. Более того, использование электрических костных стимуляторов, по-видимому, способствует заживлению (8: уровень доказательности 2A).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется только в симптоматических случаях, когда все консервативные методы не дали никакого эффекта. Примерно в 9-15% случаев симптоматического спондилолиза проводится хирургическое вмешательство. К основным показаниям относятся:

• невыносимая боль
• прогрессивное скольжение
• развитие неврологического дефицита
• сегментарная нестабильность позвоночника

Хирургические процедуры, как правило, направлены на прямое восстановление парс, которое иногда сопровождается процедурой слияния. Специальные хирургические методы, такие как трансляминарная винтовая фиксация, петля для проводки церк-лажа и винты с пендикулоламинарным крючком, сохраняют сегментарное движение за счет устранения перешейкового дефекта.

Существует два основных вида хирургических вмешательств:              

1. Ламинэктомия: сдавление нерва может быть вызвано избытком хряща там, где сломанные кости пытаются заживить. Свободная пластинка удаляется, чтобы снять давление с нерва (6: уровень доказательности: 1A).
2. Задний спондилодез: эта техника рекомендуется, когда сегмент позвоночника неустойчив или ослаблен. В результате сращения позвоночника образуется одна сплошная кость, поскольку это позволяет двум или более костям срастаться вместе с помощью небольших трансплантатов в проблемной области на задней части позвоночника. В некоторых случаях хирург применяет винты и металлические пластины, чтобы соединить два позвонка вместе, чтобы избежать движения (6,9). (6: уровень доказательств A1) (9: уровень доказательности: 2A)

После операции пациентам рекомендуется использовать поддерживающий пояс или скобу, и они должны быть осторожны с возобновлением деятельности в первые недели (9).

Хотя лечение спондилолиза может показаться сложным, может наблюдаться неблагоприятный исход. Реабилитационные программы настоятельно рекомендуются для симптоматических и послеоперационных пациентов. Крайне важно, чтобы эти программы руководствовались болью и переносимостью пациентов, а их целями были содействие заживлению костей, облегчение боли и оптимизация физических функций. (32: уровень доказательности 2А)

Реабилитация при спондилолизе

Физиотерапия при спондилолизе преследует несколько целей: [9] [14] [16]

• Облегчение процессов заживления путем стимулирования дополнительного притока крови и, таким образом, заживления пораженных частей. Этого можно добиться за счет изометрических сокращений окружающих мышц.
• Предотвращение обострения или перехода в хроническое состояние путем устранения основных причин (например, гипермобильность, перенапряжение в определенных видах спорта, таких как борьба или катание на коньках)
• Оптимизация физических функций
• Общие и специальные упражнения на укрепление
• Уменьшение боли
• Развитие нормальных моделей движения

 Программа реабилитации должна проходить в четыре этапа: [1] [11] [14] [16]

1. Контроль боли и воспаления: снятие стресса с травмированной области способствует физиологическим процессам заживления. Следовательно, может возникнуть необходимость избежать вращательных сдвигающих сил и движений разгибания путем временного прекращения занятий спортом и / или ношения корсета.  Это снижает интенсивность боли и снижает уровень функциональной нетрудоспособности. [1]  [14] [16] [9] [18]
2. Сила и гибкость: поскольку у пациентов со спондилолизом часто наблюдаются спазмы параспинальных мышц и напряжение подколенных сухожилий, в программу реабилитации можно добавить упражнения на растяжку. Тренировка на гибкость полезна пациентам с гипомобильностью позвоночника. [19] [16] [14] Следует начать общую программу укрепления мышц, которая может включать специальные упражнения для укрепления спины. [20]
3. Стабилизация: в некоторых более ранних исследованиях было показано, что методы нейромышечной стабилизации, включая активацию поперечной мышцы живота и других мышц-стабилизаторов, уменьшают боль. Этот метод включает в себя обучение и упражнения для осанки.  Есть данные, свидетельствующие о том, что определенные упражнения по стабилизации туловища способствуют спондилолизу. [1] [16] [14]
4. Функциональное движение: основная цель физиотерапии – повысить функциональные способности с помощью программы домашних упражнений. Как только первичная боль уменьшится, пациентов следует направлять к возобновлению деятельности по мере переносимости. [1]  [16] [11]

На ранней стадии лечения следует избегать действий, провоцирующих боль, и назначать относительный покой. El Rassi и соавт. пришли к выводу, что прекращение спортивных занятий в течение по крайней мере 3 месяцев привело к наиболее улучшенным результатам у спортсменов с симптомами поясничного спондилолиза. (33: Уровень доказательств 1B) Основной целью является минимизация биомеханических сил, ответственных за распространение стрессовой реакции в парс.

Консервативное лечение, направленное на увеличение притока крови к пораженному участку, стимулирование физической активности и заживления, а также контроль боли при симптоматическом спондилолизе, включает:

• Физиотерапия
• Электростимуляция
• Ультразвук
• Тепло и лед (2: Уровень доказательств: A2), (6: Уровень доказательств: A1).
• Укрепление (см. раздел " Медицинское управление - консервативное)

• Первым шагом является улучшение заживления и кровотока с помощью терапевтических изометрических сокращений окружающей мускулатуры и импульсного ультразвука.

Электрический костный стимулятор (внутренний или внешний) также может использоваться для содействия заживлению (7: Уровень доказательств: A2).

• Пациентам с симптоматическим спондилолизом и послеоперационным пациентам может быть полезна реабилитация для восстановления подвижности в этой конкретной области позвоночника, а также для уменьшения боли (5: Уровень доказательности: 1A).
• Во время реабилитации важно ежедневно заниматься аэробной физической активностью. Основными целями программы реабилитации являются:

• Активное облегчение связанной с этим боли и содействие заживлению костей
• Контролируйте боль и воспаление
• Оптимизация физических функций
• Регулярное участие в программах физических упражнений

• ежедневная стабилизация, сила, гибкость и функциональные движения - это четыре этапа, на которых должна развиваться программа реабилитации.

Чтобы снять стресс с области поражения:

• Во время консервативной фазы может потребоваться проявлять крайнюю осторожность, чтобы избежать вращательных сдвигающих движений и растяжений, поскольку они вызывают нагрузку на структуры пластинки (15: Уровень доказательств: A1). Поддержание наклона таза используется во время упражнений на силу и гибкость, чтобы избежать этого стресса. Функциональная активность и более агрессивное усиление добавляются после того, как острые симптомы стихают и когда устанавливается определенная основа стабильности.
• Основными целями этой программы упражнений являются:
  • для повышения функциональных возможностей
  • способствовать улучшению самочувствия и функциональных возможностей пациента
  • улучшите диапазон движений позвоночника и поддержите облегчение боли
• Эта программа фокусируется на:
  • гибкость спинного мозга
  • стабилизация всей спины
  • координация мышц-агонистов и антагонистов
  • укрепление ствола (5: Уровень доказательности: А1).
• Стабилизация ядра должна быть добавлена к терапии и включать упражнения для увеличения силы и стабильности позвоночника M. Erector, поясничного отдела M. Quadratus, Мм Внутреннего/наружного косого живота и переднего зубчатого. (9: Уровень доказательности: A2).

Упражнения для укрепления мышц живота и спины и упражнения на растяжку подколенных сухожилий и разгибателей бедра показали хорошие результаты в сочетании с тораколумбосакральным ортопедическим бандажом (34: уровень доказательности 1B).

• В программу должны быть добавлены мероприятия по повседневной жизни и осознанию осанки. Пациентов с острыми симптомами следует обучать удобным позам и позам (во время сна, сидения, лежания, стояния, ходьбы и поднятия предметов), которые безопасны для структур позвоночника, и знакомить с мягкими упражнениями на туловище (2: Уровень доказательности: A2).
• Для контроля зоны спондилолиза необходимо подчеркнуть методы нервно-мышечной стабилизации, включая активацию M. Transversus брюшного пресса и других основных мышц-стабилизаторов (6: Уровень доказательности: A1), (9: Уровень доказательности: A2).
• Чтобы уменьшить давление на межсуставную область, важно научить пациента стоять в нейтральном положении позвоночника, поэтому контроль наклона таза является назначенным упражнением.
• Для расширения диапазона контроля чувствительности и усиления силы рекомендуется использовать ограниченные диапазоны движений и изометрические захваты в различных положениях.
• Чтобы подготовить пациента к будущей функциональной деятельности, необходимо развивать силу, гибкость и выносливость, по мере того как воспаление и боль утихают.

1. В первую очередь:

упражнения на координацию и равновесие добавляются как плиометрическая проприоцептивная части.

2. Во вторую очередь:

функциональные упражнения должны быть включены в программу, чтобы обеспечить естественное выполнение функциональных повседневных действий. Это домашние упражнения, выполняемые с использованием различного оборудования (гантели для рук, мячи для стабилизации, пенопластовые ролики...) (: Уровень доказательности: 1A). Пациентов необходимо направлять к возобновлению деятельности, если это допустимо (2: Уровень доказательности: 2A).

3. Кроме того:

пациенту рекомендуется выполнять домашнюю программу упражнений на ежедневной основе и продолжать самостоятельно после завершения программы реабилитации. В некоторых случаях на раннем этапе реабилитации рекомендуется кратковременное использование корсета, чтобы контролировать боль и подвижность (6: Уровень доказательности: 1A). Очень важно, чтобы рабочее место пациента прошло эргономическую оценку, и чтобы он/она был обучен правильной механике тела. Эти изменения предназначены для того, чтобы помочь сотруднику вернуться к работе (2: Уровень доказательности: 2A).

Заключение

Необходимо детальное знание анатомии позвоночника и поддержание функции/качества жизни пациента.  Объективная интерпретация медицинских изображений необходима для того, чтобы избежать преждевременных выводов, поскольку существует низкая корреляция между клиническими данными и симптомами. Из-за того, что большинство пациентов со спондилолизом являются спортсменами, важно быть хорошо информированным о принципах тренировок и спортивных упражнениях, чтобы обеспечить пациенту наилучшую доступную реабилитацию.

Чтобы обеспечить пострадавшему пациенту наилучший уход, физиотерапевты должны обладать глубокими знаниями анатомии и функционирования грудного отдела позвоночника. Главным принципом правильного лечения спондилолиза является постановка правильного диагноза в течение первых недель после травмы. Это также должно включать выявление и диагностику связанных с этих травм. [58] Лечение травмы и возвращение к повседневной активности и нормальной жизни полностью зависит от степени тяжести повреждения и связанных с ним травм.