Спондилолиз

Спондилолиз (spondylolysis) — одно- или двусторонний дефект межсуставной части дуги позвонка, чаще всего стрессовый перелом. Название происходит от греческих слов spondylos — позвонок и lysis — разрушение. Если позвонок смещается, развивается спондилолистез. Спондилолиз не стоит путать со спондилёзом — возрастными изменениями позвоночника.

В 85–95% случаев поражается позвонок L5, реже L4; в грудном и шейном отделах спондилолиз встречается редко. Он часто протекает без симптомов, но у детей и подростков это самая частая причина боли в пояснице. Дефект, найденный на ранней стадии, примерно в 90% случаев срастается за 3 месяца консервативного лечения.

Коротко о главном

• Спондилолиз — стрессовый перелом межсуставной части дуги позвонка, в 85–95% случаев на уровне L5.
• Он чаще встречается у молодых спортсменов, особенно в видах спорта с разгибанием и скручиванием, и вдвое чаще у мужчин.
• Типична боль в пояснице при разгибании, которая отдаёт в ягодицы и стихает в покое.
• Для диагностики используют КТ, однофотонную эмиссионную КТ и МРТ; ранняя диагностика повышает шансы на сращение.
• Основа лечения — перерыв в спорте не меньше 3 месяцев и поэтапная реабилитация: защита, гибкость, стабилизация, функциональные движения.

Причины

Спондилолиз — стрессовый перелом от повторяющейся нагрузки, а не от одной травмы. Нагрузка на межсуставную часть дуги максимальна при разгибании и скручивании. При частом переразгибании нижний суставной отросток L4 упирается в межсуставную часть L5, поэтому чаще всего страдает именно этот позвонок.

Спондилолиз есть у 3–6% населения. Он появляется в первые два десятилетия жизни: частота растёт до 20 лет, а затем не меняется. Мужчины болеют вдвое чаще женщин. Среди молодых спортсменов с болью в пояснице его находят почти у половины.

Факторы риска:

• наследственность и особенности строения дуги, например менее плотная кость в межсуставной части;
• спорт с повторным сгибанием, разгибанием и скручиванием — гимнастика, футбол, крикет, плавание, прыжки в воду, тяжёлая атлетика, борьба, танцы;
• гипермобильность и чрезмерное переразгибание;
• слабость мышц;
• долгие статические позы с разгибанием и поворотом туловища.

При полном двустороннем переломе тело позвонка может сместиться вперёд — так развивается спондилолистез, иногда со сдавлением нервов.

Клиническая картина

Чаще всего спондилолиз протекает без симптомов. Если боль есть, то обычно:

• она появляется постепенно или остро после интенсивной тренировки;
• локализуется в пояснице и отдаёт в ягодицы или верхнюю часть бедра;
• усиливается при разгибании и скручивании поясницы;
• ограничивает спорт и повседневную активность и стихает в покое;
• у детей бывают нарушения осанки и походки.

Стадии

• Ранняя — на КТ видна тонкая линия перелома. В этой стадии дефект срастается примерно в 90% случаев за 3 месяца.
• Прогрессирующая — щель хорошо видна, шансы на сращение ниже.
• Конечная — формируется ложный сустав со склерозом краёв.

Раннюю стадию трудно увидеть даже на КТ; на МРТ её выдаёт повышенный сигнал в ножке дуги на Т2-взвешенных изображениях.

Диагностика

Осмотр

• усиленный поясничный лордоз и боль при разгибании поясницы;
• тест разгибания на одной ноге: стоя на одной ноге, пациент отклоняется назад; боль на стороне опорной ноги указывает на одностороннее поражение;
• неврологический осмотр обычно в норме, нарушения появляются при смещении позвонка;
• оценка силы мышц и опросники нарушения функции, например индекс Освестри.

Визуализация

Единого оптимального метода нет, поэтому методы сочетают. Чувствительны КТ, однофотонная эмиссионная КТ и МРТ.

• Многие исследователи считают золотым стандартом сцинтиграфию с однофотонной эмиссионной КТ, а при положительном результате — КТ.
• КТ, особенно в сагиттальных срезах, точно показывает дефект, отличает острый перелом от застарелого и помогает спланировать лечение.
• МРТ не связана с облучением и показывает ранний отёк кости и состояние дисков, поэтому её используют всё чаще, хотя данных о её чувствительности меньше.

Ранняя диагностика повышает шансы на сращение.

Дифференциальная диагностика

• грыжа диска и дискогенная боль;
• фасеточный синдром;
• острые переломы и растяжения мышц;
• спондилолистез;
• миофасциальная боль у спортсменов;
• повреждение крестцово-подвздошного сустава;
• поясничная радикулопатия;
• остеоид-остеома и остеомиелит;
• стеноз позвоночного канала.

Лечение

Обычно достаточно консервативного лечения: оно уменьшает боль и помогает дефекту срастись. Крупных контролируемых исследований нет, поэтому единого алгоритма тоже нет.

• Отказ от провоцирующего спорта — по данным Эль Расси (El Rassi), лучшие результаты у спортсменов были при перерыве не меньше 3 месяцев.
• Корсет — его роль спорна: он скорее ограничивает активность, чем движения в позвонке. В исследовании Штайнера и Микели (Steiner, Micheli) у 67 пациентов с антилордотическим корсетом у 78% были хорошие и отличные результаты с полным возвращением к активности.
• Обезболивающие — нестероидные противовоспалительные препараты лучше применять коротко и осторожно: они могут замедлять сращение кости. При остеопорозе назначают алендронат.
• Стимуляция сращения — изометрические упражнения для окружающих мышц и импульсный ультразвук улучшают кровоток; электростимуляторы кости, по-видимому, ускоряют сращение.

Операция

Операцию проводят в 9–15% случаев спондилолиза с симптомами, когда консервативное лечение не помогло. Показания:

• невыносимая боль;
• нарастающее смещение позвонка;
• неврологические нарушения;
• нестабильность сегмента.

Современные операции восстанавливают дугу с помощью винтов, проволоки или крючков и сохраняют движения в сегменте. Если нерв сдавлен разрастанием ткани в зоне перелома, выполняют декомпрессию, а при нестабильности — задний спондилодез. После операции носят корсет и осторожно возвращаются к активности в первые недели.

Реабилитация

Программу ведут по боли и переносимости. Её цели — помочь кости срастись, уменьшить боль, исправить причины перегрузки, например гипермобильность и технику в спорте, и восстановить функцию. Ежедневная аэробная активность — обязательная часть программы.

1. Контроль боли и защита

Избегают разгибания и скручивания поясницы, временно прекращают спорт, при необходимости носят корсет. Изометрические сокращения окружающих мышц улучшают кровоток. Пациента учат безопасным позам во сне, сидя, стоя, при ходьбе и подъёме предметов.

2. Сила и гибкость

Часто напряжены мышцы спины и задней поверхности бедра, поэтому добавляют растяжку мышц задней поверхности бедра и сгибателей бедра. Начинают общее укрепление мышц живота и спины, сохраняя наклон таза, который разгружает дугу позвонка.

3. Стабилизация

Учат удерживать нейтральное положение позвоночника и включать поперечную мышцу живота и другие стабилизаторы. Укрепляют разгибатели спины, квадратную мышцу поясницы и косые мышцы живота: сначала изометрически в разных положениях и в ограниченном диапазоне, затем динамически.

4. Функциональные движения

Когда боль стихает, добавляют упражнения на равновесие и координацию, прыжковые и функциональные упражнения с гантелями, фитболом и роликом, постепенно возвращаются к спорту и работе. Полезна эргономическая оценка рабочего места. Домашние упражнения продолжают и после окончания программы.

Частые вопросы