Внутренний разрыв межпозвоночного диска

Внутренний разрыв межпозвоночного диска (internal disc disruption) — разрушение внутренней структуры диска без грыжи. В фиброзном кольце образуются радиальные трещины от ядра к периферии. Когда трещина доходит до наружной трети кольца, где есть нервные окончания, она раздражает их и вызывает боль.

Это одна из форм дискогенной боли в пояснице. Синдром впервые описал Крок (Crock) в 1970 году: боль в пояснице, иногда отдающая в ногу, которая исходит из диска с нарушенной структурой. Большинству пациентов помогает консервативное лечение и упражнения.

Коротко о главном

• Внутренний разрыв диска — трещины в фиброзном кольце без грыжи, которые вызывают боль, когда доходят до его наружной трети.
• Он встречается примерно у 40% пациентов с хронической болью в пояснице.
• Типична глубокая центральная боль в пояснице, которая усиливается при сидении и наклонах и уменьшается лёжа.
• Рентген и КТ обычно в норме; МРТ может показать зону высокого сигнала, а дискографию используют только перед инвазивным лечением.
• Основа лечения — обезболивание, упражнения на стабилизацию и метод Маккензи; операция — крайний вариант.

Причины

Повторяющиеся сдвиговые и осевые нагрузки и сдавление диска приводят к микропереломам замыкательной пластинки позвонка. Если перелом не заживает, диск начинает разрушаться изнутри: в нём появляются трещины, а вещество ядра может проникать в них. Считается, что это запускает воспалительный и аутоиммунный ответ, который поддерживает боль.

Внутренний разрыв диска встречается часто: в одном исследовании он был у 39% из 92 пациентов с хронической болью в пояснице (95% доверительный интервал 29–49%), в более позднем — у 42% (35–49%).

Классификация

Это модифицированная Далласская шкала, по которой оценивают диск на КТ после дискографии; степень 0 — нормальный диск. Разрывы 1-й и 2-й степени часто не вызывают боли, а 3-я и 4-я степени связаны с болью.

Клиническая картина

Типична центральная боль в пояснице — глубокая, тупая, ноющая. Она уменьшается при разгибании и в положении лёжа и усиливается при сидении, вождении, скручивании, наклонах, кашле и натуживании.

Описание Крока

• ограничение подвижности позвоночника и сильная боль в спине, которая нарастает при нагрузке;
• боль в ноге;
• заметное снижение веса;
• выраженная депрессия и упадок сил.

Частые жалобы

По наблюдениям Сегала (Sehgal, 2000), пациенты чаще всего описывают:

• разлитую тупую боль или глубокую жгучую, простреливающую боль в спине;
• ощущение слабой, неустойчивой спины;
• боль, отдающую в бёдра и ноги;
• плохую переносимость сидения;
• медленные, осторожные и ограниченные движения в пояснице;
• травму при подъёме тяжести перед началом боли — в острых случаях.

При хроническом течении боль и мышечный спазм выражены меньше.

Диагностика

Поставить диагноз только по жалобам и осмотру очень сложно: нет клинического теста, который отличал бы внутренний разрыв диска от других причин боли в пояснице.

• Рентгенография и КТ обычно без изменений.
• МРТ может показать зону высокого сигнала в задней части фиброзного кольца на Т2-взвешенных изображениях и снижение сигнала от диска.
• Провокационная дискография считается золотым стандартом: в подозрительный диск вводят контраст. Тест положительный, если введение воспроизводит привычную боль, а введение в соседние диски — нет. КТ после дискографии показывает степень разрыва.

У дискографии много ложноположительных результатов, она сопряжена с рисками, дорогая и не везде доступна. Кроме того, она ускоряет дегенерацию диска, поэтому её применяют только при планировании инвазивного лечения.

Критерии Международной ассоциации по изучению боли

• боль в пояснице, с отражённой болью в ногу или без неё, усиливается при движениях, нагружающих диск;
• МРТ или КТ не показывают грыжи диска;
• дискография воспроизводит привычную боль, а введение в соседние диски — не вызывает её;
• КТ после дискографии показывает разрыв кольца 3-й степени или выше.

Дифференциальная диагностика

• Грыжа межпозвоночного диска — вещество диска выходит за его пределы и механически сдавливает нервный корешок, вызывая боль в спине и ноге.
• Простой разрыв диска — по наблюдению Ферстрёма (Fernström), разрыв без грыжи может давать симптомы, похожие на грыжу.
• Дегенерация межпозвоночного диска — возрастные изменения, которые чаще всего протекают без боли. Внутренний разрыв диска считается самостоятельным состоянием, не связанным напрямую со старением.

Лечение

Большинству пациентов помогает консервативное лечение: обезболивающие, разумное ограничение нагрузки и физическая терапия.

• Лекарства — парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты; опиоиды — коротко и только при сильной боли.
• Малоинвазивные процедуры — введение стероида в диск, радиочастотная денервация, внутридисковая электротермальная терапия.
• Операция — спондилодез на уровне поражённого диска. У неё есть недостатки: высота диска не сохраняется, а движения в сросшемся сегменте исчезают, что может приводить к сужению межпозвоночных отверстий и перегрузке соседних дисков.

Реабилитация

Главные цели — улучшить функцию и качество жизни, уменьшить боль и в долгосрочной перспективе предотвратить новые эпизоды боли в спине.

Динамическая стабилизация поясничного отдела

Упражнения тренируют глубокие мышцы, которые стабилизируют отдельные сегменты, — поперечную мышцу живота и многораздельные мышцы, — и крупные мышцы, которые двигают туловищем, — прямую мышцу живота и мышцы, выпрямляющие позвоночник. Сначала учат контролировать положение поясницы в простых позах, затем — при движениях и повседневных нагрузках.

Метод Маккензи

Механическая диагностика и терапия по Маккензи (McKenzie) оценивает, как боль реагирует на повторяющиеся движения поясницы, и находит направление, при котором симптомы уменьшаются и «уходят» из ноги к центру. Эти движения становятся основой индивидуальной программы упражнений.

Возвращение к нагрузкам

Время сидения и объём нагрузки увеличивают постепенно, чередуя сидение с ходьбой. Регулярная аэробная активность — ходьба, велотренажёр, плавание — поддерживает результат.

Частые вопросы