Внутренний разрыв межпозвоночного диска

Разрушение внутреннего диска (англ. internal disc disruption) – это деградация содержимого пульпозного ядра межпозвоночного диска без развития грыжи диска, она развивается, образуя радиальную трещину, проходящую от ядра к кольцу, вызывая разрыв кольца и раздражение свободных нервных окончаний, если она достигает наружной трети фиброзного кольца, радиальная трещина стимулирует химические и механорецепторы, вызывающие боль [1]. Считается, что повторяющиеся сдвиги, осевая нагрузка и сдавление диска связаны с развитием трещин, что приводит к перелому концевой пластины позвонка, при котором могут образовываться трещины, содержащие материал ядра разрушенного диска [2]. Это может вызвать аутоиммунный ответ [3].

Синдром ВРД был впервые предложен Кроком (1970), он был определен как боль в поясничном отделе позвоночника с отраженной болью или без нее, исходящая от межпозвоночного диска, вызванная внутренним нарушением нормальной структурной и биохимической целостности симптоматического диска [4][3].

Клинически значимая анатомия

Эпидемиология/этиология

Внутренний разрыв межпозвоночного диска – это подгруппа дискогенной боли. Сжимающая нагрузка на межпозвоночный диск приводит к перелому концевой пластины позвонка, и, если перелом не заживет, это вызовет деградацию диска (ВРД).

Распространенность ВРД, по оценкам, составляет 39% (95% ДИ: от 29% до 49%) у девяноста двух пациентов с хронической LBP. [5] В более позднем исследовании распространенность составила 42% (95% доверительный интервал [ДИ] = 35 – 49%). [6]

Классификация ВРД [1]

Эта классификация соответствует модифицированной шкале дискограмм Далласа. Где степень 0 – это обычный диск. Часто 1-я, 2-я степени не ассоциируются с болью, а 3-я и 4-я степени – с болью. [8][9]

Характеристики/клиническая картина

Симптомы пациента будут проявляться центральной болью в пояснице, боль описывается, как глубокая, тупая, ноющая, и уменьшается при разгибании или в положении лежа. Сидение, вождение, скручивание, сгибание, кашель и маневр Вальсальвы усугубляют симптомы [1].

Описание Кроком ВРД включало следующие особенности:

• Низкая подвижность позвоночника при физических нагрузках, непреодолимая боль в спине с усилением боли
• Боль в ноге
• Заметная потеря веса
• Глубокая депрессия
• Потеря энергии [10]

Согласно классификации хронической боли IASP, ВРД имеет следующие особенности:

• Боль в поясничном отделе позвоночника, с отраженной болью в поясе или нижних конечностях, или без нее;
• Боль усугубляется во время движения, которые нагружают межпозвоночный диск [4]

Согласно Sehgal (2000), большая часть симптомов пациента:

• Распространенная тупая боль
• Глубокая, жгучая, стреляющая боль в спине
• Ощущение слабой, неустойчивой спины
• Нередко боль переносится в бедра и нижние конечности
• Различная степень непереносимости сидения
• Движения поясничного отдела позвоночника медленные, осторожные и ограниченные
• Травма при подъеме в анамнезе предшествует боли в спине в острых случаях
• Боль и мышечный спазм менее выражены и менее заметны в постоянных случаях [11]

Дифференциальная диагностика

Грыжа межпозвоночного диска:

Распространение материала диска вблизи межпозвоночного пространства диска, вызывающее механическое сжатие нервного корешка. При котором грыжа пульпозного ядра может вызывать боль в спине/ногах.

Поврежденный диск:

Fernston заметил, что простой разрыв межпозвоночного диска без грыжи может иметь клинические проявления, аналогичные грыже пульпозного ядра [12].

Дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков:

Межпозвоночный диск переходит от бессимптомного состояния к боли, возникающей в результате дегенеративных изменений. Хотя изменение морфологии диска может протекать бессимптомно, существуют различные механизмы, которые могут привести к бессимптомному дегенеративному заболеванию диска. [13] [14] Считается, что ВРД не зависит от дегенеративного диска, который связан со старением и чаще всего протекает бессимптомно.

Диагностические процедуры

Одного только физикального обследования недостаточно для установления диагноза ВРД. Диагностическая визуализация, однако, способствовала постановке диагноза ВРД.

• Рентгеновские снимки и компьютерные томограммы (КТ), как правило, являются нормальными. [11]
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяет идентифицировать области зоны высокой интенсивности/высокого сигнала заднего фиброзного кольца на изображении T2 с потерей интенсивности сигнала, коррелирующей с аномальной морфологией диска на дискографии. [15][4]
• Провокационная дискография – золотой стандарт диагностики дискогенной боли в пояснице. Это физиологический тест, который четко определяет, является ли диск болезненным. В диск, подозреваемый в причинении боли, вводят рентгенопрозрачный краситель. Цель состоит в том, чтобы спровоцировать клинические симптомы и выявить морфологические нарушения в фиброзном кольце. [3] Тест считается положительным, если при стимуляции предполагаемого болезненного диска воспроизводится конкордатная боль человека, а инъекция соседних дисков не воспроизводит типичные симптомы. [5] У бессимптомных людей дискография безболезненна, но часто бывает болезненной у людей с болью в пояснице. Компьютерная томография после дискографии может быть использована для оценки степени внутреннего разрушения диска.

Несмотря на клиническое применение дискографии, ее эффективность подверглась сомнению из-за высоких показателей ложноположительных результатов. [3][6][10] Это также связано с процедурными рисками, является дорогостоящим и может быть труднодоступным. [11] Дискография также приводит к ускоренной дегенерации диска по сравнению с контрольной группой. [12]

Критерии диагностики ВРД от Международной ассоциации по изучению боли:

1. Боль в поясничном отделе позвоночника, с отраженной болью в поясе или нижних конечностях, или без нее;
2. Боль усугубляется во время движения, которые нагружают межпозвоночный диск [4]
3. МРТ или КТ не показывают видимой грыжи межпозвоночного диска
4. Инъекция диска выше или ниже предполагаемого болезненного диска не должна вызывать боли
5. Диагностические критерии поясничной дискогенной боли должны быть выполнены, включая:

1. 1. Селективная анастезия предполагаемого симптоматического межпозвоночного диска полностью снимает привычную боль или показывает, что любая сохраняющаяся боль может быть отнесена к какому-либо другому сосуществующему источнику или причине.
   2. Провокационная дискография предположительно симптоматического диска воспроизводит привычную боль пациента, но не менее двух соседних дисков, и боль не может быть отнесена к какому-либо другому источнику, иннервируемому теми же сегментами, что и симптоматический диск.

6. КТ-дискография должна демонстрировать 3-ю или более высокую степень разрушения кольца.

Обследование

Очень сложно поставить клинический диагноз только на основании анамнеза и физического обследования, когда нет объективных клинических данных. Не существует клинического теста, который мог бы провести различие между пациентами с ВРД и пациентами с другими заболеваниями. [5] Единственным убедительным средством установления ВРД является провокационная дискография, описанная выше.

Медицинское лечение

1) Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение в обезболивающих целях может включать применение ацетаминофена (парацетамол), нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов или опиоидов. [13]

2) Минимально инвазивные интервенционные процедуры:

• Интрадисковая инъекция стероидов
• Радиочастотная денервация
• - Интрадисковая электротермальная терапия (ВЭТ)

3) Хирургическое лечение:

Внутренний разрыв межпозвоночного диска можно лечить хирургическим путем, сращивая позвонки на уровне разрыва диска.

К недостаткам хирургического сращения относятся:

• Неспособность поддерживать высоту межпозвоночного диска
• Меньшее сегментарное движение на слитых уровнях, что может способствовать цефалокаудальному стенозу фораминальных нервов и перегрузке соседних уровней диска [11]

Большинство симптомов должны реагировать на консервативное медикаментозное лечение, относительный покой и физиотерапевтическое вмешательство [16]

Реабилитация

Основными целями лечения являются улучшение функций и качества жизни, лечение боли и, в долгосрочной перспективе, предотвращение будущих травм спины и инвалидности.

1) Динамическая поясничная стабилизация (стабильность кора):

Традиционно стабильность кора относится к активному компоненту стабилизирующей системы. Это включает в себя локальные мышцы, которые обеспечивают сегментарную стабильность (например, поперечная мышца живота, поясничная многораздельная мышца) и/или общие мышцы (например, прямая мышца живота, мышцы, выпрямляющие позвоночник), которые обеспечивают движение туловища/создание крутящего момента и помогают в стабильности при выполнении более сложных с физической точки зрения задач. [14]

2) Механическая диагностика и терапия (метод Маккензи) [15]:

Метод Маккензи использует реакцию пациента на повторяющиеся движения поясницы, чтобы оценить, какие движения уменьшают наиболее периферические симптомы человека. Затем эти движения объединяются в индивидуальный режим упражнений.