Триада женщин-спортсменок

Определение/описание

«Триада женщин-спортсменок»(женская атлетическая триада) изначально была определена как взаимосвязь аменореи, остеопороза и нарушения питания, существующих одновременно.[1] Позже  было признано, что эти три состояния существуют как спектр, и с тех пор они были переименованы в дисфункцию менструального цикла, низкую минеральную плотность костной ткани и энергетический дисбаланс с расстройством пищевого поведения или без него.[2] Важно отметить, что для постановки диагноза необходимо наличие не всех компонентов триады, а только одного.[2][3] Своевременная профилактика, распознание и лечение важны для замедления прогрессирования заболевания, поскольку любой из трех компонентов триады повышает риск возникновения всех трех компонентов.[4][5] Каждый компонент триады может иметь необратимые последствия,[2] и степени тяжести компонентов может увеличиваться.

На рисунке выше изображен спектр триады женщин-спортсменок.[2]

Черные линии представляют спектр каждого из трех компонентов, а красный и зеленый треугольники показывают оба крайних значения. Правый верхний зеленый треугольник отражает целевое состояние, т.е., состояние здоровых спортсменок, с хорошим балансом между потреблением и расходом энергии. Благодаря этому, у них нормальный менструальный цикл, а минеральная плотность костной ткани (МПКТ) выше средней для возраста спортсменок. Левый нижний красный треугольник отражает нежелательное состояние спортсменок при дисбалансе между потреблением и расходом энергии, который может возникнуть в результате ограничительной диеты и/или клинических расстройств пищевого поведения. Из-за этого дисбаланса у них развивается функциональная гипоталамическая аменорея и остеопороз (подавляются гормоны, включая эстроген, способствующие формированию костей).

Уровень распространения заболевания

Женская атлетическая триада встречается у девушек и женщин, особенно  у высококонкурентных спортсменок. Развитие триады женщин-спортсменок возможно и у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни и активен в свободное время[6][7], но уровень распространенности в этом случае меньше, чем у более конкурентоспособных спортсменов.[8][9] На спортсменок более молодого возраста очень большое воздействие оказывают необратимые, долгосрочные последствия этого синдрома. На самом деле, исследование, проведенное на животных, показало, что энергетический дисбаланс может снизить рост и препятствовать половому развитию [10].

К сожалению, из-за непоследовательности и ограничений в критериях определения и схеме эксперимента[2][11] трудно определить распространенность всех трех компонентов триады, которые существуют одновременно. Однако есть много данных по распространенности каждого отдельного компонента[12].

В системном обзоре Гиббса и коллег (Gibbs and colleagues, 2013)[12] собраны имеющиеся данные и указаны 9 исследований, изучающих распространенность 3/3, 2/3 и 1/3 состояний триады у женщин-спортсменок. На основании этих 9 исследований[4][5][8][13][14][15][16][9][17] авторы выяснили, что распространенность для состояний 3/3 колеблется от 0 до 15,9%.[12] При  определении распространенности комбинации любых 2 компонентов они выявили следующее:

  1. Распространенность менструальной дисфункции (МД) и низкой минеральной плотности костной ткани (МПКТ) составляла 0-7,5%.
  1. Распространенность МД и нарушения пищевого поведения (НПП). Варьировалась от 2,7 до 50%.
  1. Распространенность низкой МПКТ и НПП колебалась в пределах от 0,9 до 3,2%.
  2. Распространенность МД и энергетического дисбаланса составила 17,5%, и
  1. Распространенность низкой МПКТ и энергетического дисбаланса была на уровне 3,75%.[12].

При изучении распространенности отдельных компонентов триады женщин-спортсменок Гиббс и коллеги (2013)[12] обнаружили, что распространенность варьируется в пределах от 0 до 56% для первичной аменореи, от 1до 60% для вторичной аменореи, от 0,9% до 52,5% для олигоменореи, от 7,1 до 89,2% для клинического и субклинического нарушения питания и от 0 до 39,8% для низкого МПКТ (определяемого по z-показателям от -1,0 до -2,0)[12].

Гиббс и коллеги (2013)[12] также нашли публикации, сообщающие о высокой распространенности компонентов триады у спортсменок, занимающихся спортом «для худощавых». [9][18][19][20][21][22][23][24][25] Это виды спорта на выносливость, художественные/дающие преимущества за счет худощавого телосложения  и/или антигравитационные; спорт «для нехудощавых» - это технические, силовые виды и/или спортивные игры с мячом.   Торствейт и Сундгот-Борген [Torstveit and Sundgot-Borgen, 2005) [9] обнаружили, что распространенность пищевых расстройств и МД у спортсменок, занимающихся видами спорта «для худощавых», почти в 2 раза выше, чем у тех, кто занимается спортом «для нехудощавых». Это подтверждает идею о том, что пищевые расстройства могут привести к МД, которая затем приводит к снижению МКПТ.[12].

Механизмы

Знание того, как может развиваться и проявляться каждый компонент, поможет медицинским работникам и другим заинтересованным лицам в спорте распознавать триады женщин-спортсменок на раннем этапе.

Энергетический дисбаланс с расстройством пищевого поведения или без него

Энергетический дисбаланс (ЭД) может быть вызван снижением потребления энергии с пищей и/или увеличением расхода энергии во время тренировок, и он приводит к уменьшению количества энергии, доступной для функций организма. Некоторые спортсменки применяют ограничительные диеты или используют таблетки или слабительные средства.[4][18][23][26][26][27][28] Другим ставят диагноз «расстройство пищевого поведения», включая нервную анорексию, нервную булимию, компульсивное переедание или другие уточненные или неуточненные расстройства питания или пищевого поведения.[29]

Энергетический дисбаланс (ЭД) может привести к нарушению менструальной функции и низкому МПКТ.

ЭД = потребление энергии с пищей (поступление калорий) - энергия, затраченная во время физических упражнений (расход калорий)

Менструальная дисфункция

Как показано в спектре триады спортсменок, менструальная функция варьируется от эуменореи до функциональной гипоталамической аменореи. Эуменорея - это менструальный цикл, наступающий через 28 +/- 7 дней, а аменорея - отсутствие менструального цикла более 90 дней. Аменорея может быть первичной, то есть с поздним наступлением возраста первой менструации (15 лет или старше, или в течение 5 лет после развития молочных желез), или вторичной, то есть возникающей после того, как девушка начала менструировать. [2] Олигоменорея - это нарушение, находящееся между двумя крайними точками спектра; она определяется как увеличенный интервал между менструальными циклами (более 35 дней)[2].

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), которая наиболее актуальна в триаде, может быть первичной или вторичной аменореей, вызванной энергетическим дисбалансом, она подразделяется на следующие три категории: аменорея, связанная с потерей веса, аменорея, связанная со стрессом, и аменорея, связанная с физическими нагрузками.[30] ФГА негативно влияет на гонадотропин-рилизинг гормон[31] и лютеинизирующий гормон,[32] что приводит к дефициту эстрогенов. Энергетический дисбаланс, приводящий к гипоэстрогенизму и другим метаболическим нарушениям, может стать причиной ановуляции и бесплодия,[33] выкидыша или преждевременных родов,[34] низкого индекса массы тела и переломов,[35][36] ишемической болезни сердца,[37][38] сахарного диабета, тревожности,[39][40] и депрессии.[39][41].

Низкая минеральная плотность костей

Низкая МПКТ устанавливается при z-показателе от -1,0 до -2,0, а об остеопорозе говорят, когда z-показатель меньше или равен -2,0, при наличии вторичного фактора риска, такого как энергетический дисбаланс, гипоэстрогенизм или переломы в анамнезе.[2]  У спортсменов, занимающиеся  антигравитационными видами спорта, МПКТ на 5-15% выше, чем у тех, кто не занимается спортом вообще.[42][43][44][45] Более того, если z-показатель у спортсмена равен -1. 0 или меньше, необходимо пройти дополнительные обследования, независимо от того, какие вторичные факторы риска присутствуют на тот момент.[2] Примерно половина пиковой костной массы (ПКМ) человека формируется в период полового созревания[46], и, кроме того, считается, что на 40-60% она зависит от гормонов и питания. [31] Энергетический дисбаланс играет большую роль в формировании МПКТ - об этом свидетельствует рандомизированное контролируемое исследование, которое показало, что формирование костной ткани у женщин, занимающихся спортом, снижалось вскоре после уменьшения поступления калорий до уровня ниже 30 ккал/кг.[47] Энергетический дисбаланс может привести к дефициту эстрогена, который играет ключевую роль в формировании костной ткани. Снижение массы тела может стать необратимым, поэтому важно выявить его как можно раньше, чтобы минимизировать риск стрессовых переломов и остеопороза.

Проявления (включая системные поражения)

  • Потеря веса
  • Отсутствие или нерегулярность менструальных циклов (включая первичную и вторичную аменорею, а также олигоменорею)
  • Хроническая усталость
  • Переломы без значительной травмы (в результате действия малой силы); наиболее распространенная локализация - большеберцовая кость[48][49][50][51]
  • Чрезмерные тренировки
  • Увеличение числа инфекционных и других заболеваний[2]
  • Снижение способности к восстановлению после травм (замедление восстановления тканей)[52]
  • Тревожность[39][40]
  • Депрессия[39][41]
  • Дефицит питательных веществ
  • Эзофагит и перфорация пищевода при самоиндуцированной рвоте[53]
  • Запор[54]
  • Изменения функции щитовидной железы, аппетита, снижение уровня инсулина, повышение уровня кортизола и резистентность к гормонам роста[47][55][56][57][58]
  • Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний (включая атеросклероз)[59] из-за повышения уровня плохих липидов и дисфункции эндотелия[38]
  • Снижение скорости метаболизма в состоянии покоя[60]
  • Замедление роста[61][62][63]
  • Ухудшение спортивных результатов
  • Снижение мышечной массы[64]
  • Вагинальная сухость[65]

Скрининг и стратификация факторов риска

Скрининг на триаду женщин-спортсменок должен проводиться для всех спортсменок старших классов и колледжей[3] в рамках физического обследования перед соревнованиями (PPE),[66][67][68] во время ежегодных осмотров,[69][70][71] а также во время обследования на признаки и симптомы, связанные с триадой (например, стрессовые переломы, менструальная дисфункция).[2] Часто первый клинический прием многих спортсменок осуществляют специалисты по физической реабилитации. Они имеют возможность направлять своих пациентов на дальнейшие исследования, что может потребовать определенной разъяснительной работы. Кроме того, знание триады и умение проводить скрининг на ее наличие является обязательным в первичной и вторичной профилактике. Вопросы скрининга могут быть включены в субъективную часть оценок специалиста по физической реабилитации и лечения[72].

Несмотря на то, что есть ряд проверенных инструментов для выявления расстройств пищевого поведения, инструмента, выявляющего энергетический дисбаланс (ЭД), в настоящее время не существует. Учитывая, что доказательства подтверждают роль энергетического дисбаланса в менструальной дисфункции и нарушении состояния костей, скрининговый инструмент для выявления этой триады на ранних стадиях помог бы минимизировать риск долгосрочных последствий. В наблюдательном исследовании Мелина и коллег (Melin and colleagues, 2014)[73] проверялась возможность с помощью анкеты для самоотчета выявлять спортсменок, подверженных риску развития женской атлетической триады. Эти исследователи составили LEAF-Q - опросник, состоящий из 25 пунктов, с чувствительностью 78% и специфичностью 90% для выявления энергетического дисбаланса, менструальной дисфункции и нарушения состояния костей.[73] К сожалению, этот инструмент, похоже, не очень доступен в Интернете.

В Согласованном заявлении Коалиции женской атлетической триады 2014 года (Коалиция триады) о лечении и возвращении в спорт женщин с синдромом атлетической триады, подготовленном Де Соуза и коллегами (De Souza and colleagues, 2014),[3] определены следующие 9 вопросов, которые следует задавать девочкам-подросткам в рамках PPE для выявления триады:[3] 

  • - "Была ли у вас когда-нибудь менструация?".
  • - "Сколько вам было лет, когда у вас была первая менструация?".
  • - "Когда у вас была последняя менструация?".
  • - "Сколько менструаций у вас было за последние 12 месяцев?".
  • - "Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо женские гормоны (эстроген, прогестерон, противозачаточные таблетки)?".
  • - "Беспокоит ли вас ваш вес?"
  • - "Пытаетесь ли вы набрать или сбросить вес или вам кто-нибудь рекомендовал это сделать?"
  • - " Соблюдаете ли вы какую-нибудь специальную диету или не едите определенные виды продуктов или групп продуктов?"
  • - "Было ли у вас когда-нибудь расстройство пищевого поведения?"
  • - "Был ли у вас когда-нибудь стрессовый перелом?"
  • - "Говорили ли вам когда-нибудь, что у вас низкая плотность костной ткани (остеопения или остеопороз)?".

Де Соуза и коллеги (2014)[3] также разработали Оценку совокупного риска, в которой спортсменки подразделяются на группы высокого риска, умеренного риска или низкого риска, что напрямую коррелирует с тем, в каком объеме им можно заниматься спортом. Для определения степени риска по совокупности факторы риска суммируются. Для допуска к участию в соревнованиях без ограничений требуется 0-1 балл, для временного/ограниченного допуска - 2-5 баллов, а 6 и более баллов означают запрет на тренировки и соревнования.[3] Нажмите здесь, чтобы перейти к статье и оценке совокупного риска (Click here to access the article and the Cumulative Risk Assessment.)  

Примерно в то же время Группа Международного олимпийского комитета (МОК) в поддержку консенсуса[53] дала новое название триаде -"Относительный дефицит энергии в спорте" (RED-S). Маунтджой и коллеги (Mountjoy and colleagues, 2014)[53] считают RED-S более подходящим термином, поскольку на самом деле речь идет не о триаде, а о синдроме, связанном с многочисленными физиологическими нарушениями, которые влияют на здоровье и работоспособность. Инструмент клинической оценки RED-S можно легко получить по следующей ссылке: RED-S Clinical Assessment Tool for the Evaluation of Athletes (Инструмент клинической оценки спортсменок RED-S). С помощью этого инструмента спортсменок можно разделить на группы высокого риска, умеренного риска и низкого риска, которые также коррелируют с тем, в каком объеме им можно заниматься спортом. Кроме того, оценка риска RED-S[53] также применяет поэтапный подход для определения готовности спортсменки к возвращению в спорт.

Колтун и коллеги (Koltun and colleagues, 2019)[74] сравнили инструменты Коалиции триады(Triad Coalition) [3] и RED-S[53] и то, как они классифицировали уровень риска спортсмена, а  также рекомендации по возвращению в спорт, используя тех же 166 человек. При применении инструмента Triad Coalition 25,3% испытуемых были полностью допущены к тренировкам и соревнованиям, 62,0% - условно допущены, а 12,7% - ограничены. [74] Для сравнения, при использовании инструмента RED-S 71,7% были полностью допущены, 18,7% - условно допущены, а 9,6% - ограничены. [74] Более того, оба инструмента различаются довольно существенно, т.к., инструмент Triad Coalition более консервативен, а инструмент RED-S - более либерален.[74] Колтун и коллеги (2019) [74] приходят к выводу, что это не должно вызывать беспокойства, поскольку основные различия, вероятно, заключаются в решении вопроса о том, можно ли спортсменке возобновить тренировки/участие в соревнованиях на постоянной или временной основе.

Хольцман и коллеги (Holtzman and colleagues, 2019)[75] провели еще одно исследование, сравнивая два указанных инструмента. В исследовании приняли участие 1000 спортсменов. Исследователи обнаружили, что при использовании инструмента Triad Coalition у 54,7% участников был выявлен умеренный риск, и у 7,9% - высокий, а при использовании инструмента RED-S умеренный риск был установлен у 63,2% участников,  и высокий риск – у 33%.[75] Хольцман и коллеги (2019)[75] пришли к выводу, что оба инструмента одинаково определяют, какие спортсмены находятся в группе  риска, но не обязательно аналогично оценивают степень этого риска. 

Де Соуза и коллеги (De Souza and colleagues, 2020)[76] рассмотрели различия в результатах, к которым пришли такие авторы, как Колтун и коллеги (2019)[74] и Хольцман и коллеги (2019).[75] Де Соуза и коллеги (2020)[76] объясняют их различиями между пользователями, которые возникли из-за отсутствия "явных, четко определенных факторов риска и инструкций по подсчету баллов"[76] для инструмента RED-S. Де Соуза и коллеги (2020)[76] рекомендовали команде RED-S внести изменения. Однако они также отметили, что некоторые ограничения существуют и у инструмента Triad Coalition, несмотря на то, что он имеет более четко определенную систему баллов для стратификации риска.[76] Например, инструмент Triad Coalition требует доступа к двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и создает затруднения при выявлении энергетического дисбаланса. [76] В недавней статье Колтун и коллеги (2020)[77] предложили способы устранения недостатков инструмента Triad Coalition,[3] которые включали, среди прочего, замену позднего менархе на низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и включение анкет для самоотчета для определения энергетического дисбаланса.

Исследования

Если есть подозрение, что у спортсменки возможно наличие одного из компонентов триады, исследования должны быть проведены соответствующими членами многопрофильной медицинской команды.[2][3] Медицинский работник должен измерить рост, вес и жизненные показатели,[78][79] а также проверить наличие плохого кровообращения в руках и ногах, пушковых волос и увеличение околоушной железы.[78]

Спортсмены с нарушением режима питания или энергетическим дисбалансом могут пройти следующие лабораторные исследования:[78][80][81][82]

  • Электролиты
  • Химический профиль
  • Полный анализ крови
  • Скорость оседания эритроцитов
  • Функциональные тесты щитовидной железы
  • Анализ мочи

Для оценки потребления спортсменками энергии вместе с пищей диетологи также должны использовать диетические журналы (3-дневные, 4-дневные, 7-дневные, 24-часовые диетические опросники или опросники частоты приема пищи)[83].

Энергозатраты можно измерить с помощью пульсометров и акселерометров.[84] Также можно использовать самоотчеты, а для расчета можно применить 2011 Compendium of Physical Activities (Компендиум физической активности, 2011 г.) (затраты на физическую активность в ккал = метаболические эквиваленты задачи x вес в килограммах x продолжительность активности в часах).[85]

Диагноз функциональной гипоталамической аменореи ставится после исключения других причин аменореи (тех, которые не связаны с потерей веса, стрессом или физической нагрузкой).[81][86][87][88] Диагностика может включать тест на беременность и другие тесты для исключения эндокринопатий.

Де Соуза и коллеги (De Souza and colleagues, 2014)[3] рекомендуют двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA) для оценки МПКТ спортсменки, если она соответствует следующим критериям:

  • наличие 1 или больше факторов высокого риска: 1) диагностированное расстройство пищевого поведения в анамнезе, 2) индекс массы тела (ИМТ) ≤17,5 кг/м^2, <85% от расчетного веса или ≥10% потери веса за 1 месяц, 3) менархе в возрасте ≥16 лет, 4) частота менструаций <6 в течение 12 месяцев в анамнезе, 5) 2 стрессовых или нетравматических перелома в анамнезе, 6) величина z-показателя <-2,0, измеренного не менее 1 года назад.
  • наличие 2 или более факторов умеренного риска: 1) нарушение режима питания в течение не менее 6 месяцев, 2) ИМТ 17,5-18,5, <90% от расчетного веса или потеря 5-10% веса за 1 месяц, 3) менархе между 15 и 16 годами, 4) 6-8 менструаций в течение 12 месяцев, 5) 1 перелом без значительной травмы в анамнезе, 6) величина z-показателя от -1,0 до -2,0, измеренная не менее 1 года назад.
  • для спортсменок, принимающих в течение не менее 6 месяцев лекарственные препараты, которые могут негативно влиять на здоровье костей, также должны стоит задуматься над проведением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA).

Повторные исследования DXA зависят от состояния спортсменки.[3] Рекомендуется, чтобы спортсменка прошла DXA повторно через 1-2 года после первого исследования.[3]

Лечение

При изучении триады у заболевших спортсменок важно понимать, что тема может быть деликатной. Лечение требует междисциплинарного подхода.[2][89] Команда может состоять из различных медицинских работников, включая терапевта,  дипломированного диетолога, специалиста по психическому здоровью, специалиста по физической реабилитации [2][90][91] (и/или спортивного инструктора или инструктора ЛФК) и тренера. [72] Хотя вмешательство может включать как фармакологические, так и нефармакологические составляющие, начинать надо с нефармакологических методов лечения.[3] Фармакологическое воздействие следует рассматривать, если нет улучшения после года нефармакологического вмешательства и/или у спортсменки есть соответствующие переломы в анамнезе.[3]

Фармакологическое воздействие

Фармакологическое воздействие может включать оральные контрацептивы, гонадальные стероиды (эстроген, прогестерон и тестостерон), другие препараты для восстановления костной ткани, рекомбинантный паратиреоидный гормон, антидепрессанты. Однако, как уже говорилось ранее, фармакологические воздействие не должно быть терапией первой линии. Доказательств в их поддержку недостаточно[3].

Нефармакологическое воздействие

Энергетический дисбаланс (ЭД) обычно напрямую связан с менструальной дисфункцией и низкой минеральной плотностью костной ткани (МПКТ), поэтому с ним борются в первую очередь.[2][53] В зависимости от причины энергетического дисбаланса спортсменку следует направить к спортивному диетологу для обучения и консультирования по вопросам питания. Если есть подозрение на клиническое расстройство пищевого поведения, спортсменку следует направить к специалисту по психическому здоровью для психологического лечения.[2][92] В зависимости от степени тяжести может потребоваться стационарное лечение. Также может потребоваться изменение энергозатрат путем снижения или прекращения физических нагрузок.[93] Считается, что нормализация массы тела будет способствовать восстановлению менструального цикла и улучшению здоровья костей.[2][69][94][95][96] При низком ИМТ рекомендуется решить проблему энергетического дисбаланса, увеличить массу тела, наладить регулярный менструальный цикл и обеспечить достаточное количество кальция и витамина D.[3]

Роль физической терапии в лечении

В исследовании Пантано (Pantano 2009)[97] приняли участие 205 специалистов по физической реабилитации, и выяснилось, что 61% из них заявили, что знают о триаде и всех трех ее компонентах. Однако при более тщательной оценке оказалось, что только 21% знали о спектре.[97] Пантано (2009)[97] заключил, что специалисты по физической реабилитации должны играть более значительную роль в профилактике триады. Специалисты по физической реабилитации обладают знаниями и навыками, позволяющими предотвратить возникновение или усиление тяжести заболевания. Они также помогают поддерживать и восстанавливать функции у тех, кто столкнулся с конкретными заболеваниями.

С помощью презентаций и обсуждений специалисты по физической реабилитации могут просвещать заинтересованные стороны в спорте относительно важности здорового поведения и роли физиотерапии в профилактике и лечении триады.[97] Как уже упоминалось ранее на этой странице, очень важно проводить обследование спортсменок. Если есть подозрение на наличие какого-либо компонента триады, спортсменку следует направить к терапевту, диетологу и/или специалисту по психическому здоровью для дальнейшего обследования. Возможно, специалисту по физической реабилитации придется отстаивать интересы своих пациентов.

Специалисты по физической реабилитации могут сыграть определенную роль в оценке, модификации и мониторинге активности спортсменок, что поможет снизить акцент на кардиоваскулярные тренировки.[97] Тематические исследования показали улучшение состояния костей после того, как спортсменки с аменореей набрали некоторый вес,[98][99] но маловероятно, что это само по себе восстановит МПКТ. [3] Упражнения на сопротивление,[100][101] включая силовые тренировки, также должны включаться 2-3 дня в неделю.[102] Хотя было продемонстрировано, что простые упражнения с отягощениями с низкой ударной нагрузкой увеличивают ИМТ в период менопаузы, для молодых спортсменок этого, скорее всего, недостаточно.[103] Кроме того, высокоударные виды спорта, включая бег, могут увеличить риск развития стрессовых переломов, если у спортсмена недостаточный ИМТ, чтобы выдержать повторяющиеся нагрузки. Наконец, важно отметить, что специалисты по физической реабилитации обладают знаниями и навыками для распознавания и лечения стрессовых переломов и остеопороза. См. American College of Sports Medicine Position Stand: Physical Activity and Bone Health. (Позиция американского колледжа спортивной медицины физическая активность и здоровое состояние костной ткани).

Как часть многопрофильной команды, специалисты по физической реабилитации будут тесно сотрудничать с другими специалистами, чтобы определить готовность спортсменки к возвращению в спорт. Если спортсменка не готова полностью вернуться в спорт, рекомендуется, чтобы она получила письменный договор от врача. Врач будет работать с каждым членом многопрофильной команды для разработки целей лечения и плана, который позволит спортсменке двигаться вперед. До 2014 года не существовало никаких рекомендаций по допуску спортсменок к тренировкам/соревнованиям, но можно было бы включить что-нибудь вроде "Руководства по допуску и возвращению в спорт на основе групп медицинских рисков" или "Модели возвращения в спорт на основе принятых решений"[3].

 

Источники

  1. Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. American College of Sports Medicine position stand: the Female Athlete Triad. Med Sci Sports Exerc. 1997;29(5):i–ix 
  2. Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J, Warren MP; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand: the female athlete triad. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(10):1867–1882
  3. De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, Misra M, Williams NI, Mallinson RJ, Gibbs JC, Olmsted M, Goolsby M, Matheson G, Panel E. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on treatment and return to play of the female athlete triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med. 2014 Feb 1;48(4):289-.
  4. Beals KA, Hill AK. The prevalence of disordered eating, menstrual dysfunction, and low bone mineral density among US collegiate athletes. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2006 Feb 1;16(1):1-23.
  5. Nichols JF, Rauh MJ, Lawson MJ, Ji M, Barkai HS. Prevalence of the female athlete triad syndrome among high school athletes. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2006 Feb 1;160(2):137-42.
  6. De Souza MJ, Miller BE, Loucks AB, Luciano AA, Pescatello LS, Campbell CG, Lasley BL. High frequency of luteal phase deficiency and anovulation in recreational women runners: blunted elevation in follicle-stimulating hormone observed during luteal-follicular transition. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1998 Dec 1;83(12):4220-32.
  7. De Souza MJ, Toombs RJ, Scheid JL, O'Donnell E, West SL, Williams NI. High prevalence of subtle and severe menstrual disturbances in exercising women: confirmation using daily hormone measures. Human reproduction. 2010 Feb 1;25(2):491-503.
  8. Hoch AZ, Pajewski NM, Moraski L, Carrera GF, Wilson CR, Hoffmann RG, Schimke JE, Gutterman DD. Prevalence of the female athlete triad in high school athletes and sedentary students. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2009 Sep;19(5):421.
  9. TORSTVEIT MK, SUNDGOT-BORGEN JO. The female athlete triad exists in both elite athletes and controls. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2005 Sep 1;37(9):1449-59.
  10. Schneider JE, Wade GN. Inhibition of reproduction in service of energy balance. Reproduction in Context: Social and Environmental Influences on Reproductive Physiology and Behavior. 2000:35-82.
  11. De Souza MJ, Williams NI. Physiological aspects and clinical sequelae of energy deficiency and hypoestrogenism in exercising women. Human reproduction update. 2004 Sep;10(5):433-48.
  12. Gibbs JC, Williams NI, De Souza MJ. Prevalence of individual and combined components of the female athlete triad. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2013 May 1;45(5):985-96.
  13. Burrows M, Shepherd H, Bird S, Macleod K, Ward B. The components of the female athlete triad do not identify all physically active females at risk. Journal of sports sciences. 2007 Oct 1;25(12):1289-97.
  14. Hoch AZ, Stavrakos JE, Schimke JE. Prevalence of female athlete triad characteristics in a club triathlon team. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007 May 1;88(5):681-2.
  15. Pollock N, Grogan C, Perry M, Pedlar C, Cooke K, Morrissey D, Dimitriou L. Bone-mineral density and other features of the female athlete triad in elite endurance runners: a longitudinal and cross-sectional observational study. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2010 Oct 1;20(5):418-26.
  16. Schtscherbyna A, Soares EA, de Oliveira FP, Ribeiro BG. Female athlete triad in elite swimmers of the city of Rio de Janeiro, Brazil. Nutrition. 2009 Jun 1;25(6):634-9.
  17. Vardar SA, Vardar E, Altun GD, Kurt C, Öztürk L. Prevalence of the female athlete triad in Edirne, Turkey. Journal of sports science & medicine. 2005 Dec;4(4):550.
  18. Beals KA, Manore MM. Disorders of the female athlete triad among collegiate athletes. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2002 Sep 1;12(3):281-93.
  19. Byrne S, McLean N. Elite athletes: effects of the pressure to be thin. Journal of science and medicine in sport. 2002 Jun 1;5(2):80-94.
  20. Nichols JF, Rauh MJ, Barrack MT, Barkai HS, Pernick Y. Disordered eating and menstrual irregularity in high school athletes in lean-build and nonlean-build sports. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2007 Aug 1;17(4):364-77.
  21. Reinking MF, Alexander LE. Prevalence of disordered-eating behaviors in undergraduate female collegiate athletes and nonathletes. Journal of athletic training. 2005 Jan;40(1):47.
  22. Rosendahl J, Bormann B, Aschenbrenner K, Aschenbrenner F, Strauss B. Dieting and disordered eating in German high school athletes and non‐athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2009 Oct;19(5):731-9.
  23. Sundgot-Borgen J. Prevalence of eating disorders in elite female athletes. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism. 1993 Mar 1;3(1):29-40.
  24. Torstveit MK, Rosenvinge JH, Sundgot‐Borgen J. Prevalence of eating disorders and the predictive power of risk models in female elite athletes: a controlled study. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2008 Feb;18(1):108-18.
  25. Torstveit MK, Sundgot-Borgen J. The female athlete triad: are elite athletes at increased risk?. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2005 Feb 1;37(2):184-93.
  26. Yager J, Devlin MJ, Halmi KA, Herzog DB, Mitchell JE, Powers PS, Zerbe KJ. Guideline watch: Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. Focus. 2005 Oct;3(4):546-51.
  27. Johnson C, Powers PS, Dick R. Athletes and eating disorders: the National Collegiate Athletic Association study. International Journal of Eating Disorders. 1999 Sep;26(2):179-88.
  28. Sundgot-Borgen J. Nutrient intake of female elite athletes suffering from eating disorders. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism. 1993 Dec 1;3(4):431-42.
  29. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub; 2013 May 22.
  30. Meczekalski B, Katulski K, Czyzyk A, Podfigurna-Stopa A, Maciejewska-Jeske M. Functional hypothalamic amenorrhea and its influence on women’s health. Journal of endocrinological investigation. 2014 Nov 1;37(11):1049-56.
  31. Gordon CM. Functional hypothalamic amenorrhea. New England Journal of Medicine. 2010 Jul 22;363(4):365-71.
  32. Meczekalski B, Podfigurna-Stopa A, Warenik-Szymankiewicz A, Genazzani AR. Functional hypothalamic amenorrhea: current view on neuroendocrine aberrations. Gynecological Endocrinology. 2008 Jan 1;24(1):4-11.
  33. Hind K. Recovery of bone mineral density and fertility in a former amenorrheic athlete. Journal of sports science & medicine. 2008 Sep;7(3):415.
  34. Easter A, Treasure J, Micali N. Fertility and prenatal attitudes towards pregnancy in women with eating disorders: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011 Nov;118(12):1491-8.
  35. Lambrinoudaki I, Papadimitriou D. Pathophysiology of bone loss in the female athlete. Annals of the New York Academy of Sciences. 2010 Sep;1205(1):45-50.
  36. Misra M. What is the best strategy to combat low bone mineral density in functional hypothalamic amenorrhea?. Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. 2008 Oct;4(10):542-3.
  37. Friday KE, Drinkwater BL, Bruemmer B, CHESNUT 3rd C, Chait A. Elevated plasma low-density lipoprotein and high-density lipoprotein cholesterol levels in amenorrheic athletes: effects of endogenous hormone status and nutrient intake. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1993 Dec 1;77(6):1605-9.
  38. Rickenlund A, Eriksson MJ, Schenck-Gustafsson K, Hirschberg AL. Amenorrhea in female athletes is associated with endothelial dysfunction and unfavorable lipid profile. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005 Mar 1;90(3):1354-9.
  39. Berga SL, Loucks TL. Use of cognitive behavior therapy for functional hypothalamic amenorrhea. Annals of the New York Academy of Sciences. 2006 Dec;1092(1):114-29.
  40. Nappi RE, Facchinetti F. Psychoneuroendocrine correlates of secondary amenorrhea. Archives of women's mental health. 2003 Apr 1;6(2):83-9.
  41. Stice E, South K, Shaw H. Future directions in etiologic, prevention, and treatment research for eating disorders. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2012 Nov 1;41(6):845-55.
  42. Fehling PC, Alekel L, Clasey J, Rector A, Stillman RJ. A comparison of bone mineral densities among female athletes in impact loading and active loading sports. Bone. 1995 Sep 1;17(3):205-10.
  43. Risser WL, Lee EJ, LeBlanc AD, Poindexter HB, Risser JM, Schneider VI. Bone density in eumenorrheic female college athletes. Medicine and science in sports and exercise. 1990 Oct;22(5):570-4. 
  44. NICHOLS, D. L., and C. F. SANBORN. Female Athlete and Bone. In: Nutrition for Sport and Exercise, J. R. Berning and S. N. Steen. Gaithersburg, Md.: Aspen Publishers, pp. 205–215, 1998.
  45. Robinson TL, Snow‐Harter C, Taaffe DR, Gillis D, Shaw J, Marcus R. Gymnasts exhibit higher bone mass than runners despite similar prevalence of amenorrhea and oligomenorrhea. Journal of Bone and Mineral Research. 1995 Jan;10(1):26-35.
  46. Juul A, Hagen CP, Aksglaede L, Sørensen K, Mouritsen A, Frederiksen H, Main KM, Mogensen SS, Pedersen AT. Endocrine evaluation of reproductive function in girls during infancy, childhood and adolescence. InPediatric and Adolescent Gynecology 2012 (Vol. 22, pp. 24-39). Karger Publishers.
  47. Ihle R, Loucks AB. Dose‐response relationships between energy availability and bone turnover in young exercising women. Journal of bone and mineral research. 2004 Aug;19(8):1231-40.
  48. Barrow GW, Saha S. Menstrual irregularity and stress fractures in collegiate female distance runners. The American journal of sports medicine. 1988 May;16(3):209-16.
  49. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, Wark JD, Brukner PD. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes: a twelve-month prospective study. The American journal of sports medicine. 1996 Mar;24(2):211-7.
  50. Iwamoto J, Takeda T. Stress fractures in athletes: review of 196 cases. Journal of Orthopaedic Science. 2003 May 1;8(3):273-8.
  51. Shaffer RA, Rauh MJ, Brodine SK, Trone DW, Macera CA. Predictors of stress fracture susceptibility in young female recruits. The American journal of sports medicine. 2006 Jan;34(1):108-15.
  52. Manore MM, Kam LC, Loucks AB. The female athlete triad: components, nutrition issues, and health consequences. Journal of sports sciences. 2007 Dec 1;25(S1):S61-71.
  53. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A. The IOC consensus statement: beyond the female athlete triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med. 2014 Apr 1;48(7):491-7.
  54. Norris ML, Harrison ME, Isserlin L, Robinson A, Feder S, Sampson M. Gastrointestinal complications associated with anorexia nervosa: A systematic review. International Journal of Eating Disorders. 2016 Mar;49(3):216-37.
  55. Loucks AB, Thuma JR. Luteinizing hormone pulsatility is disrupted at a threshold of energy availability in regularly menstruating women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2003 Jan 1;88(1):297-311.
  56. Allaway HC, Southmayd EA, De Souza MJ. The physiology of functional hypothalamic amenorrhea associated with energy deficiency in exercising women and in women with anorexia nervosa. Hormone molecular biology and clinical investigation. 2016 Feb 1;25(2):91-119.
  57. Logue D, Madigan SM, Delahunt E, Heinen M, Mc Donnell SJ, Corish CA. Low energy availability in athletes: a review of prevalence, dietary patterns, physiological health, and sports performance. Sports Medicine. 2018 Jan 1;48(1):73-96.
  58. Misra M. Neuroendocrine mechanisms in athletes. InHandbook of clinical neurology 2014 Jan 1 (Vol. 124, pp. 373-386). Elsevier.
  59. O'Donnell E, Goodman JM, Harvey PJ. Cardiovascular consequences of ovarian disruption: a focus on functional hypothalamic amenorrhea in physically active women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011 Dec 1;96(12):3638-48.
  60. Melin A, Tornberg ÅB, Skouby S, Møller SS, Sundgot‐Borgen J, Faber J, Sidelmann JJ, Aziz M, Sjödin A. Energy availability and the female athlete triad in elite endurance athletes. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2015 Oct;25(5):610-22.
  61. Lantzouni E, Frank GR, Golden NH, Shenker RI. Reversibility of growth stunting in early onset anorexia nervosa: a prospective study. Journal of Adolescent Health. 2002 Aug 1;31(2):162-5.
  62. Modan-Moses D, Yaroslavsky A, Novikov I, Segev S, Toledano A, Miterany E, Stein D. Stunting of growth as a major feature of anorexia nervosa in male adolescents. Pediatrics. 2003 Feb 1;111(2):270-6.
  63. Modan-Moses D, Yaroslavsky A, Kochavi B, Toledano A, Segev S, Balawi F, Mitrany E, Stein D. Linear growth and final height characteristics in adolescent females with anorexia nervosa. PloS one. 2012;7(9).
  64. Fagerberg P. Negative consequences of low energy availability in natural male bodybuilding: A review. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2018 Jul 1;28(4):385-402.
  65. Hammar ML, Hammar-Henriksson MB, Frisk J, Rickenlund A, Wyon YA. Few oligo-amenorrheic athletes have vasomotor symptoms. Maturitas. 2000 Mar 31;34(3):219-25.
  66. Rumball JS, Lebrun CM. Preparticipation physical examination: selected issues for the female athlete. Clinical Journal of Sport Medicine. 2004 May 1;14(3):153-60.
  67. Rumball JS, Lebrun CM. Use of the preparticipation physical examination form to screen for the female athlete triad in Canadian interuniversity sport universities. Clinical Journal of Sport Medicine. 2005 Sep 1;15(5):320-5.
  68. Ljungqvist A, Jenoure P, Engebretsen L, Alonso JM, Bahr R, Clough A, De Bondt G, Dvorak J, Maloley R, Matheson G, Meeuwisse W. The International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on periodic health evaluation of elite athletes March 2009. British journal of sports medicine. 2009 Sep 1;43(9):631-43.
  69. Committee on Sports Medicine and Fitness. Medical concerns in the female athlete. Pediatrics. 2000 Sep 1;106(3):610-3.
  70. Nattiv A, Agostini R, Drinkwater B, Yeager KK. The female athlete triad. The inter-relatedness of disordered eating, amenorrhea, and osteoporosis. Clinics in sports medicine. 1994 Apr;13(2):405-18.
  71. Otis CL. American College of Sports Medicine position stand. The Female Athlete Triad. Med. Sci. Sports Exerc.. 1997;29(5):1669-71.
  72. Stickler L, Hoogenboom BJ, Smith L. The Female Athlete Triad‐What Every Physical Therapist Should Know. International journal of sports physical therapy. 2015 Aug;10(4):563.
  73. Melin A, Tornberg ÅB, Skouby S, Faber J, Ritz C, Sjödin A, Sundgot-Borgen J. The LEAF questionnaire: a screening tool for the identification of female athletes at risk for the female athlete triad. Br J Sports Med. 2014 Apr 1;48(7):540-5.
  74. Koltun KJ, Strock NC, Southmayd EA, Oneglia AP, Williams NI, De Souza MJ. Comparison of Female Athlete Triad Coalition and RED-S risk assessment tools. Journal of sports sciences. 2019 Nov 2;37(21):2433-42.
  75. Holtzman B, Tenforde AS, Parziale AL, Ackerman KE. Characterization of Risk Quantification Differences Using Female Athlete Triad Cumulative Risk Assessment and Relative Energy Deficiency in Sport Clinical Assessment Tool. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2019 Nov 1;29(6):569-75.
  76. De Souza MJ, Williams NI, Koltun KJ, Strock NC. Female Athlete Triad Coalition risk assessment tool is an evidenced-based tool that is reliable and well-described. Journal of Sports Sciences. 2020 May 2;38(9):996-9.
  77. Koltun KJ, Williams NI, De Souza MJ. Female Athlete Triad Coalition Cumulative Risk Assessment Tool: Proposed alternative scoring strategies. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. 2020 Jun 5(ja).
  78. BECKER, A. E., S. K. GRINSPOON, A. KLIBANSKI, and D. B. HERZOG. Eating disorders. N. Engl. J. Med. 340:1092–1098, 1999.
  79. Rome ES, Ammerman S, Rosen DS, Keller RJ, Lock J, Mammel KA, O’Toole J, Rees JM, Sanders MJ, Sawyer SM, Schneider M. Children and adolescents with eating disorders: the state of the art. Pediatrics. 2003 Jan 1;111(1):e98-108.
  80. American Academy of Pediatrics. Identifying and treating eating disorders. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):204.
  81. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertility and sterility. 2004 Sep 1;82:33-9.
  82. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertility and sterility. 2006 Nov 1;86(5):S148-55.
  83. Heaney S, O’Connor H, Gifford J, Naughton G. Comparison of strategies for assessing nutritional adequacy in elite female athletes’ dietary intake. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2010 Jun 1;20(3):245-56.
  84. Loucks AB. Low energy availability in the marathon and other endurance sports. Sports Medicine. 2007 Apr 1;37(4-5):348-52.
  85. Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N, Bassett Jr DR, Tudor-Locke C, Greer JL, Vezina J, Whitt-Glover MC, Leon AS. 2011 Compendium of Physical Activities: a second update of codes and MET values. Medicine & science in sports & exercise. 2011 Aug 1;43(8):1575-81.
  86. Hall JE, Nieman LK, editors. Handbook of diagnostic endocrinology. Springer Science & Business Media; 2003 Jan 22.
  87. Speroff L, Fritz MA, editors. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. lippincott Williams & wilkins; 2005.
  88. Warren MP, Hagey AR. The genetics, diagnosis and treatment of amenorrhea. Minerva ginecologica. 2004 Oct;56(5):437-55.
  89. Zach KN, Machin AL, Hoch AZ. Advances in management of the female athlete triad and eating disorders. Clinics in sports medicine. 2011 Jul 1;30(3):551-73.
  90. Nazem TG, Ackerman KE. The female athlete triad. Sports Health. 2012 Jul;4(4):302-11.
  91. Papanek PE. The female athlete triad: An emerging role for physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther.
  92. Temme KE, Hoch AZ. Recognition and rehabilitation of the female athlete triad/tetrad: a multidisciplinary approach. Current Sports Medicine Reports. 2013 May 1;12(3):190-9.
  93. Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, Ackerman KE, Blauwet C, Constantini N, Lebrun C, Lundy B, Melin AK, Meyer NL, Sherman RT. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. British Journal of Sports Medicine. 2018 May 15.
  94. Arends JC, Cheung MY, Barrack MT, Nattiv A. Restoration of menses with nonpharmacologic therapy in college athletes with menstrual disturbances: a 5-year retrospective study. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. 2012 Apr 1;22(2):98-108.
  95. Misra M, Prabhakaran R, Miller KK, Goldstein MA, Mickley D, Clauss L, Lockhart P, Cord J, Herzog DB, Katzman DK, Klibanski A. Weight gain and restoration of menses as predictors of bone mineral density change in adolescent girls with anorexia nervosa-1. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008 Apr 1;93(4):1231-7.
  96. Audí L, Vargas DM, Gussinyé M, Yeste D, Martí G, Carrascosa A. Clinical and biochemical determinants of bone metabolism and bone mass in adolescent female patients with anorexia nervosa. Pediatric research. 2002 Apr;51(4):497-504.
  97. Pantano KJ. Strategies used by physical therapists in the US for treatment and prevention of the female athlete triad. Physical Therapy in Sport. 2009 Feb 1;10(1):3-11.
  98. ZANKER CL, COOKE CB, TRUSCOTT JG, OLDROYD B, JACOBS HS. Annual changes of bone density over 12 years in an amenorrheic athlete. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2004 Jan 1;36(1):137-42.
  99. Fredericson M, Kent K. Normalization of bone density in a previously amenorrheic runner with osteoporosis. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2005 Sep 1;37(9):1481-6.
  100. Martyn-St James M, Carroll S. Progressive high-intensity resistance training and bone mineral density changes among premenopausal women. Sports Medicine. 2006 Aug 1;36(8):683-704.
  101. Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of exercise on bone mass in pre-and postmenopausal women. Calcified Tissue International. 2000 Jul 1;67(1):10-8.
  102. Martyn-St James M, Carroll S. Effects of different impact exercise modalities on bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis. Journal of bone and mineral metabolism. 2010 May 1;28(3):251-67.
  103. Papanek PE. The female athlete triad: an emerging role for physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003 Oct;33(10):594-614.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00