Контрактура Фолькмана

Контрактура Фолькмана (англ. volkmanns contracture) - это деформация кисти, пальцев и запястья, возникающая в результате травм, таких как переломы, раздавливания, ожоги и повреждения артерий. После этой травмы возникает дефицит артериовенозного кровообращения в предплечье, что вызывает снижение кровотока, а гипоксия может привести к повреждению мышц, нервов и эндотелия сосудов. Это приводит к укорочению (контрактуре) мышц предплечья [1][2].

Клинически значимая анатомия

Кости являются важным фактором контрактуры Фолькмана. Мы видим, что плечевая кость плеча часто участвует в контрактуре Фолькмана. Перелом надмыщелкового пространства вызывает дефицит кровообращения плечевой артерии. Это вызвано блокировкой кровообращения и дефицитом кровоснабжения мышц и нарушением работы нервов. Возникает контрактура мышц, как правило, сгибателей запястья. Тем не менее, в разгибателях запястья также возникает контрактура, но это встречается реже. Мышцы, которые обычно задействованы:

• Поверхностные сгибатели:
  • Круглый пронатор (иннервация срединным нервом)
  • Лучевой сгибатель запястья (иннервация срединным нервом)
  • Локтевой сгибатель запястья (иннервация локтевым нервом)
  • Поверхностный сгибатель пальцев (иннервация срединным нервом)
  • Длинная ладонная мышца (иннервация срединным нервом)
• Глубокие сгибатели:
  • Длинный сгибатель большого пальца (иннервация срединным нервом)
  • Квадратный пронатор (иннервация срединным нервом)
  • Глубокий сгибатель пальцев (иннервация срединным нервом) [3][4]

Эпидемиология/этиология

Частота контрактуры Фолькмана невелика. Её распространенность составляет 0,5%, что означает, что это редкое заболевание. Внутриполостное давление возникает, когда возникает выпячивание, вызванное травмой. Таким образом, внутри этой фасции недостаточно места для мышц, нервов и кровеносных сосудов. Это приводит к сосудистым дефектам и дефектам нервов.

Возможными причинами могут быть укусы животных, переломы предплечья, нарушения свертываемости крови, ожоги, чрезмерные физические нагрузки и инъекции лекарств в предплечье [4][6].

Клиническая картина

Клиническая картина контрактуры Фолькмана включает в себя то, что обычно называют 5 Ps (pain, pallor, pulselessness, paresthesias, and paralysis). Это боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии и параличи. Боль - самый ранний признак [4].

Особые находки:

• Бледность кожи.
• Запястье находится в ладонном сгибании
• Когтистые пальцы
• Боль возникает при пассивном растяжении сгибателя
• Пальпация пораженной области создает персистирующую боль
• Возможно, что пульс не ощущаются в опухшей руке, в основном в дистальной части (отсутствие пульса).
• Существуют также неврологические ограничения, заметные из-за мышц, которые зажимают нервные пучки, наблюдается снижение чувствительности (парестезия) и наблюдается заметный двигательный дефицит (парез) [7].

Дифференциальный диагноз

Псевдо-контрактура Фолькмана [9]

Обследование

Для контрактуры Фолькмана находки являются специфическими, как описано в подзаголовке клинической картины выше. Основная физическая картина, которую мы видим, - это неврологический дефицит, возникающий в нервах, проходящих в пораженных областях. Сгибание запястья является результатом контрактуры и потери иннервации.

Деформацию, наблюдаемую при этом состоянии, можно разделить на разные степени тяжести:

1. Легкая степень: Сгибательная контрактура 2 или 3 пальцев без или с ограниченной потерей чувствительности.
2. Умеренная: Все пальцы согнуты, а большой палец ориентирован к ладони. Кулак в этом случае может оставаться постоянно согнутым, и обычно происходит потеря чувствительности в руке.
3. Тяжелая: задействованы все мышцы предплечья (сгибатели и разгибатели). Это серьезное ограничивающее состояние.

Объективный тест для оценки ишемии и давления в мышечном отсеке является инвазивным тестом. Он измеряет абсолютное давление в области мышцы. Это также называется мониторированием внутриполостного давления (ВПД) [10][11].

Диагностические процедуры

Контроль давления

Внутриполостное давление может быть измерено несколькими способами, включая:

• Фитильный катетер
• Простая игольчатая манометрия
• Техники инфузии
• Датчики давления

Критическое давление для диагностики компартмент-синдрома неясно

Разные авторы рассматривают хирургическое вмешательство, если:

• Абсолютное ВПД более 30 мм рт.ст.
• Разница между диастолическим давлением и ВПД более 30 мм рт. ст.
• Разница между средним артериальным давлением и ВПД более 40 мм рт.ст. [12].

Лечение

Профилактика - лучшее лечение при данном состоянии. Однако бывают случаи, когда хирургическое вмешательство будет показано. Большинство контрактур Фолькмана вызваны надмыщелковым переломом, и очень важно, чтобы были приняты все меры для улучшения заживления перелома. При ВПД >30 мм рт.ст. [1][2] рекомендуется срочная фасциотомия, чтобы избежать дальнейших осложнений, повышенное ВПД угрожает жизнеспособности конечности, а компартмент-синдром требует неотложной медицинской помощи. Таким образом, возникает необходимость в декомпрессии путем снятия всей повязки вплоть до кожи с последующей фасциотомией - хирургическим вскрытием фасции вокруг мышц, чтобы освободить больше места для внутренних структур. Это делается для предотвращения возникновения контрактур Фолькмана.

При умеренной контрактуре Фолькмана следует выполнить операцию по смещению сухожилия [13] и нейролизу (срединный и локтевой) наряду с процедурами трансфера разгибателей.

Наконец, в тяжелых случаях контрактуры Фолькмана может быть проведена санация поврежденной мышцы с удалением рубцовой ткани. Диапазон движений и функции после травмы улучшаются с помощью физической и трудотерапии.

Физиотерапия

После операции важно убедиться, что подвижность восстановлена с помощью:

• Техники пассивной растяжки
• Комплекс двигательных упражнений для повышения эластичности мягких тканей.

Другая часть программы терапии включает активацию и усиление слабого агониста для обеспечения равновесия в тяге агониста и антагониста во время движения сустава.

Прогрессивное шинирование, пассивное растяжение и скольжение сухожилий, а также массаж могут быть использованы в легких и умеренных случаях контрактуры Фолькмана.

С помощью электромиографического устройства пациент может тренировать пораженные мышцы. Пациент становится более бдительным, и между пациентом и терапевтом происходит больше взаимодействия [4][6].

Итоги

Ранняя диагностика и лечение повышают шансы на успешный исход [13].