Контрактура Фолькмана

Есть вопросы по лечению контрактуры Фолькмана?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Определение/описание

Контрактура Фолькмана - это деформация кисти, пальцев и запястья, возникающая в результате травм, таких как переломы, раздавливания, ожоги и повреждения артерий. После этой травмы возникает дефицит артериовенозного кровообращения в предплечье, что вызывает снижение кровотока, а гипоксия может привести к повреждению мышц, нервов и эндотелия сосудов. Это приводит к укорочению (контрактуре) мышц предплечья [1][2].

Клинически значимая анатомия

Кости являются важным фактором контрактуры Фолькмана. Мы видим, что плечевая кость плеча часто участвует в контрактуре Фолькмана. Перелом надмыщелкового пространства вызывает дефицит кровообращения плечевой артерии. Это вызвано блокировкой кровообращения и дефицитом кровоснабжения мышц и нарушением работы нервов. Возникает контрактура мышц, как правило, сгибателей запястья. Тем не менее, в разгибателях запястья также возникает контрактура, но это встречается реже. Мышцы, которые обычно задействованы:

  • Поверхностные сгибатели:
    • Круглый пронатор (иннервация срединным нервом)
    • Лучевой сгибатель запястья (иннервация срединным нервом)
    • Локтевой сгибатель запястья (иннервация локтевым нервом)
    • Поверхностный сгибатель пальцев (иннервация срединным нервом)
    • Длинная ладонная мышца (иннервация срединным нервом)
  • Глубокие сгибатели:
    • Длинный сгибатель большого пальца (иннервация срединным нервом)
    • Квадратный пронатор (иннервация срединным нервом)
    • Глубокий сгибатель пальцев (иннервация срединным нервом) [3][4]

Эпидемиология/этиология

Частота контрактуры Фолькмана невелика. Её распространенность составляет 0,5%, что означает, что это редкое заболевание. Внутриполостное давление возникает, когда возникает выпячивание, вызванное травмой. Таким образом, внутри этой фасции недостаточно места для мышц, нервов и кровеносных сосудов. Это приводит к сосудистым дефектам и дефектам нервов.

Возможными причинами могут быть укусы животных, переломы предплечья, нарушения свертываемости крови, ожоги, чрезмерные физические нагрузки и инъекции лекарств в предплечье [4][6].

Характеристики/клиническая картина

Клиническая картина контрактуры Фолькмана включает в себя то, что обычно называют 5 Ps (pain, pallor, pulselessness, paresthesias, and paralysis). Это боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии и параличи. Боль - самый ранний признак [4].

Особые находки:

  • Бледность кожи.
  • Запястье находится в ладонном сгибании
  • Когтистые пальцы
  • Боль возникает при пассивном растяжении сгибателя
  • Пальпация пораженной области создает персистирующую боль
  • Возможно, что пульс не ощущаются в опухшей руке, в основном в дистальной части (отсутствие пульса).
  • Существуют также неврологические ограничения, заметные из-за мышц, которые зажимают нервные пучки, наблюдается снижение чувствительности (парестезия) и наблюдается заметный двигательный дефицит (парез) [7].

Дифференциальный диагноз

Псевдо-контрактура Фолькмана [9]

Обследование

Для контрактуры Фолькмана находки являются специфическими, как описано в подзаголовке клинической картины выше. Основная физическая картина, которую мы видим, - это неврологический дефицит, возникающий в нервах, проходящих в пораженных областях. Сгибание запястья является результатом контрактуры и потери иннервации.

Деформацию, наблюдаемую при этом состоянии, можно разделить на разные степени тяжести:

  1. Легкая степень: Сгибательная контрактура 2 или 3 пальцев без или с ограниченной потерей чувствительности.
  2. Умеренная: Все пальцы согнуты, а большой палец ориентирован к ладони. Кулак в этом случае может оставаться постоянно согнутым, и обычно происходит потеря чувствительности в руке.
  3. Тяжелая: задействованы все мышцы предплечья (сгибатели и разгибатели). Это серьезное ограничивающее состояние.

Объективный тест для оценки ишемии и давления в мышечном отсеке является инвазивным тестом. Он измеряет абсолютное давление в области мышцы. Это также называется мониторированием внутриполостного давления (ВПД) [10][11].

Диагностические процедуры

Контроль давления

Внутриполостное давление может быть измерено несколькими способами, включая:

  • Фитильный катетер
  • Простая игольчатая манометрия
  • Техники инфузии
  • Датчики давления

Критическое давление для диагностики компартмент-синдрома неясно

Разные авторы рассматривают хирургическое вмешательство, если:

  • Абсолютное ВПД более 30 мм рт.ст.
  • Разница между диастолическим давлением и ВПД более 30 мм рт. ст.
  • Разница между средним артериальным давлением и ВПД более 40 мм рт.ст. [12].

Лечение

Профилактика - лучшее лечение при данном состоянии. Однако бывают случаи, когда хирургическое вмешательство будет показано. Большинство контрактур Фолькмана вызваны надмыщелковым переломом, и очень важно, чтобы были приняты все меры для улучшения заживления перелома. При ВПД >30 мм рт.ст. [1][2] рекомендуется срочная фасциотомия, чтобы избежать дальнейших осложнений, повышенное ВПД угрожает жизнеспособности конечности, а компартмент-синдром требует неотложной медицинской помощи. Таким образом, возникает необходимость в декомпрессии путем снятия всей повязки вплоть до кожи с последующей фасциотомией - хирургическим вскрытием фасции вокруг мышц, чтобы освободить больше места для внутренних структур. Это делается для предотвращения возникновения контрактур Фолькмана.

При умеренной контрактуре Фолькмана следует выполнить операцию по смещению сухожилия [13] и нейролизу (срединный и локтевой) наряду с процедурами трансфера разгибателей.

Наконец, в тяжелых случаях контрактуры Фолькмана может быть проведена санация поврежденной мышцы с удалением рубцовой ткани. Диапазон движений и функции после травмы улучшаются с помощью физической и трудотерапии.

Физиотерапия

После операции важно убедиться, что подвижность восстановлена с помощью:

  • Техники пассивной растяжки
  • Комплекс двигательных упражнений для повышения эластичности мягких тканей.

Другая часть программы терапии включает активацию и усиление слабого агониста для обеспечения равновесия в тяге агониста и антагониста во время движения сустава.

Прогрессивное шинирование, пассивное растяжение и скольжение сухожилий, а также массаж могут быть использованы в легких и умеренных случаях контрактуры Фолькмана.

С помощью электромиографического устройства пациент может тренировать пораженные мышцы. Пациент становится более бдительным, и между пациентом и терапевтом происходит больше взаимодействия [4][6].

Итоги

Ранняя диагностика и лечение повышают шансы на успешный исход [13].

 

Источники

  1. Von Schroeder HP, Botte MJ. Definitions and terminology of compartment syndrome and Volkmann's ischemic contracture of the upper extremity. Hand clinics. 1998 Aug;14(3):331.
  2. Clover J. Sports Medicine Essentials: Core concepts in athletic training & fitness instruction. Cengage Learning; 2015 Feb 27.
  3. H.J. Seddon. Volkmann’s contracture: Treatment by excision of the infarct. London, England; from the institute of orthopaedics.
  4. John AK. Volkmann Contracture. Available from: http://emedicine.medscape.com
  5. AnatomyZone. Forearm Muscles Part 1 - Anterior (Flexor) Compartment - Anatomy Tutorial. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=BjIab-huqgU [last accessed 31/10/2021]
  6. nlm.nih.gov/medlineplus/Volkmann`s ischemic contracture Author: Linda J. Vorvick, MD, C. Benjamin Ma, MD, David Zieve, MD.
  7. Garner AJ, Handa A. Screening tools in the diagnosis of acute compartment syndrome. Angiology. 2010 Jul;61(5):475-81.
  8. Nabil Ebreaheim. Volkmann's Ischemic Contracture Classic - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=8ZnbtrOOSmc [last accessed 31/10/2021]
  9. A. LANDI, G. DE SANTIS, P. TORRICELLI, A. COLOMBO, P. BEDESCHI CT in Established Volkmann’s Contracture in Forearm MusclesJ Hand Surg [Br] February 1989 14: 49-52,
  10. Carson S, Woolridge DP, Colletti J, Kilgore K. Pediatric upper extremity injuries. Pediatr Clin North Am. 2006;53(1):41-67.
  11. Prof Dr J.A.N. Verhaar, dr J.B.A. Van Mourik; Orthopedic manual Bohn Stafleu Von Loghum; Pag 100
  12. http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?principles/emergency/compartment_syndrome.htm~right
  13. Stevanovic M, Sharpe F.Management of established Volkmann's contracture of the forearm in children. Hand clinics,2006;22(1):99-111.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00