Триггерный палец

Есть вопросы по лечению триггерного пальца?

Проконсультируйтесь у реабилитолога!

  • лично: очный прием в Москве
  • дистанционно: онлайн-консультация по видеосвязи

Стоимость консультации 1 900 руб.

Запись по телефону +7 925 219 24 99

Вступление

Каждый палец руки имеет возможность свободно перемещаться по всему ДД в сгибании и разгибании.

Эффективность, плавность и сила таких движений становятся возможными благодаря нескольким "шкивам" на пальце руки. Эти системы шкивов состоят из ряда структур ретинакулярного типа, которые являются либо кольцевыми, либо крестообразными по своей природе [1]. Имеется пять кольцевых шкивов (A1-A5) и три крестообразных шкива (C1-C3).

Считается, что палец на курке вызван воспалением и последующим сужением шкива A1 пораженного пальца, обычно третьего или четвертого. Чаще всего поражается шкив A1, но есть несколько сообщений о случаях, когда были затронуты шкивы A2 и A3 [1]. Это также может произойти в большом пальце и тогда называется триггерным большим пальцем [2]. Разница в размерах между оболочкой сухожилия сгибателя и сухожилиями сгибателя может привести к нарушениям механизма скольжения, вызывая фактическое истирание между двумя поверхностями, что приводит к развитию прогрессирующего воспаления между сухожилиями и оболочкой [3].

Обычно палец на курке называют "стенозирующим теносиновитом". Однако были проведены гистологические исследования, показывающие, что воспаление чаще возникает в сухожильных оболочках, а не в тендосиновиуме, что делает это название ложным описанием реальной патофизиологии заболевания [1].

Эпидемиология/этиология

По статистике, палец на курке чаще развивается на пятом или шестом десятилетии жизни, и у женщин вероятность развития этого состояния в шесть раз выше, чем у мужчин [1][3]. Средний возраст составляет 58 лет [4]. Вероятность развития триггерного пальца составляет 2-3%, но в популяции диабетиков она возрастает до 10% [5]. Это происходит не из-за контроля гликемии, а скорее из-за продолжительности заболевания. Палец на курке может одновременно возникать у пациентов с:

  • Синдром запястного канала
  • Болезнь де Кервена
  • Гипотиреоз
  • Ревматоидный артрит
  • Заболевание почек
  • Амилоидоз [1]

В литературе обсуждается множество потенциальных причин появления триггерного пальца. Однако доказательств точной этиологии практически нет.

  • Были предложены профессиональные причины, связанные с пальцем на курке, но исследования, связывающие их, очень противоречивы [1][3]
  • Авторы предполагают, что палец на курке может проявляться в любой деятельности, требующей длительного сильного сгибания пальца (например, ношение сумок с покупками или портфеля, длительное письмо, скалолазание или интенсивное хватание небольших инструментов или предметов с острыми краями [4]) [1][3][6].
  • Важно учитывать, что причина появления триггерного пальца часто носит многофакторный характер.
  • Это состояние может развиться идиопатически или вторично по отношению к другим патологиям [4].

Клиническая картина

Палец на курке имеет целый ряд клинических проявлений. Первоначально пациенты могут испытывать безболезненные щелчки во время движения пальца. Это может прогрессировать до болезненного зацепления или щелканья, как правило, в ПФ или ДМФ суставах.

Возможными дополнительными симптомами являются:

  • Скованность и припухлость (особенно по утрам)
  • Прерывистая блокировка пальца во время активного сгибания, требующая пассивной силы для разгибания пальца [4]
  • Фиксация пальца или щелчок в согнутом положении, а затем выскакивание
  • Потеря полного сгибания/разгибания
  • Пальпируемый болезненный узелок проксимальнее A1 и/или палец, зафиксированный в согнутом положении [1]
  • Небольшое утолщение у основания пальца и боль, которая может отдавать в ладонь или в дистальную часть пальца [7]

Дифференциальный диагноз

Основной характеристикой пальца на курке является щелканье и/или заклинивание при движении пальца. Однако эта характеристика присуща не только пальцу на курке. Другие этиологии, связанные с этим, включают: [1]

  • Контрактура Дюпюитрена [6].
  • Очаговая дистония.
  • Опухоль сухожилия/оболочки сгибателя.
  • Аномалии сезамовидной кости.
  • Посттравматический разрыв сухожилия на головке пястной кости.

Жалобы на боль в ПФ суставе могут быть связаны с любым из следующих: [1]

  • Де Кервен (только для триггерного большого пальца)
  • Повреждение локтевой коллатеральной связки / большой палец геймкипера [6]
  • Растяжение связок ПФ сустава
  • Повреждение разгибательного аппарата
  • Остеоартрит ПФ сустава [6]

Диагностика пальца на спусковом крючке основывается на признаках и симптомах пациента.

  • Ультразвук используется для измерения толщины пораженной оболочки и сравнения ее с незатронутой оболочкой. Степень утолщения, наблюдаемая при ультразвуковом исследовании, коррелирует с тяжестью симптомов [8]. Инъекция лидокаина в оболочку сгибателя для облегчения боли и обеспечения возможности движения в суставе также может помочь в диагностике [1].

Прочтите эти документы по дифференциальной диагностике:

  • Триггерные пальцы: Принципы, терапия и сложности
  • Расстройства кисти: Подход к тематическому исследованию

Обследование

Анамнез

Задайте пациенту конкретные вопросы, чтобы лучше понять природу его симптомов, которые помогут вам в диагностике его состояния, например:

  • Недавняя травма [1]
  • Повторяющиеся движения, связанные с работой
  • Блокировка или заклинивание при сгибании или разгибании пораженного пальца [9]
  • Иррадиирующая боль в ладони или пальцах [9]

История болезни в прошлом

  • У людей, страдающих диабетом, вероятность развития пальца на курке в четыре раза выше [9].
  • Расстройства, вызывающие изменения соединительной ткани, такие как РА и подагра, также связаны с пальцем на курке [7].

Наблюдение

  • Палец, зафиксированный в сгибании
  • Костные пролиферативные изменения в подлежащем ПМФ суставе [10]

Пальпация

  • Болезненный узелок в ладонном ПФС, вторичный по отношению к внутрисухожильному отеку [1]

Диапазон движений

  • Уменьшение диапазона, особенно разгибания

Ручное мышечное тестирование

  • Глубокий сгибатель пальцев
  • Поверхностный сгибатель пальцев
  • Сила захвата с использованием динамометра Джамара [7]

Примечание: Если палец заблокирован, тестирование может оказаться невозможным.

Подвижность суставов

  • ПМФС, ПФС, ДМФС и ПЗС всех затронутых цифр[1]
  • Окружающие ткани
  • Лучезапястный сустав

Специальные тесты

  • Сжать разжать кулак 10 раз [7]

Лечение

Хронический характер симптомов, связанных с пальцем на курке, делает консервативное лечение трудным и часто разочаровывающим. Тем не менее, консервативное лечение (перечисленное ниже в разделе "Физиотерапия") всегда рекомендуется в качестве плана лечения до хирургического вмешательства [10].

Консервативная терапия

Инъекция кортикостероидов

Применение кортикостероидов показало свою эффективность в снижении боли и частоты ее возникновения.  Укол вводится в пораженное сухожилие и уменьшает воспаление и давление на сухожилие для лучшего скольжения по шкивам сгибателей. Применение лечащим врачом является эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению.  Удовлетворенность пациентов, безопасность и функциональное улучшение являются характеристиками стероидных инъекций по сравнению с хирургическим лечением [11]. Хирургия связана с более высокими затратами, более длительным отсутствием на работе и возможностью хирургических осложнений.  Исследования также показали, что комбинация инъекций кортикостероидов с лидокаином обладает значительно большей эффективностью, чем один лидокаин [12].

Возможные побочные эффекты [11]

  • Жжение в месте инъекции
  • Местные инфекции
  • Разрывы сухожилий
  • Аллергические реакции
  • Атрофия подкожной жировой клетчатки

Противопоказания [11]

  • Младше 18 лет
  • Любое предшествующее лечение или хирургическое вмешательство в этой области в течение последних шести месяцев
  • Возможное травматическое или опухолевое происхождение симптомов

Физиотерапия

Как и при всех заболеваниях верхней конечности, необходимо обследовать проксимальные сегменты.  Кроме того, поскольку поза может способствовать возникновению дистальных проблем, ее следует лечить, чтобы обеспечить пациенту оптимальные результаты [13].

Обучение пациентов

Поскольку палец на курке рассматривается как травма от чрезмерного использования, обучение очень важно. Следует проводить обучение по:

  • Отдых
  • Изменения в деятельности [14]
  • Специализированные инструменты
  • Шинирование
  • Воздействия
  • Поза

Шинирование

Первым шагом в лечении является прекращение занятий, которые усугубляют состояние.  Шинирование - один из лучших способов ограничить движение. Большинство авторов сходятся во мнении, что цель шинирования состоит в том, чтобы изменить биомеханику сухожилий сгибателей, одновременно способствуя максимальному дифференциальному скольжению сухожилий.  Однако авторы расходятся во мнениях относительно того, какие суставы включать в шину и градус положения сустава [7]. Существуют различные способы наложить шину пациенту, но, в конечном счете, это будет зависеть от того, что обеспечивает пациенту наибольшее облегчение. Шины обычно носят в течение 6-10 недель [15]. Некоторые авторы рекомендовали расположить ПФ сустав под углом 0 градусов и обеспечить полное движение [4]. Следует отметить, что шинирование дает более низкие показатели успеха у пациентов с тяжелым случаем заболевания или длительной продолжительностью симптомов [1].

Два основных типа шинирования, наиболее недавно изученных:

  1. Шинирование ДМФ сустава. Это показало разрешение 50% симптомов пациента [1].
  2. Шинирование ПФ сустава с 15 градусами сгибания. Это показало, что разрешение симптомов пациента составило 92,9% [7].

Упражнения

При терапии пальца на курке, особенно после хирургического высвобождения, рекомендуется выполнять три упражнения [4].:

  • Блокировка пальца: пациент блокирует ПФ сустав и позволяет ПМФ суставам сгибаться. Это упражнение можно выполнять всеми пальцами одновременно или по отдельности. То же самое упражнение можно повторить на ДМФ суставе. Повторение и частота рекомендуются в зависимости от уровня скованности и боли
  • Скольжение сухожилий
  • Активный диапазон движений: Отведение и приведение пальцев рекомендуется для укрепления межкостных и червеобразных мышц.

Другие воздействия

Такие методы, как тепло/лед, ультразвук, электростимуляция, массаж, растяжка и движение суставов (активные и пассивные), могут оказать некоторое положительное влияние на триггерный палец. Считается, что тепло может помочь, обеспечивая увеличение притока крови и растяжимости сухожилия. Растяжение после приложения тепла может обеспечить большую растяжимость при пластической деформации. Движение и мобилизация суставов увеличивают подвижность суставов и мягких тканей за счет медленного, пассивного терапевтического вытяжения и поступательного скольжения [14].

Несмотря на отсутствие доказательств, существуют некоторые документированные случаи и исследования улучшения с помощью различных комбинаций этих методов:

  • 74 пациентам было проведено десять сеансов восковой терапии, ультразвука, упражнений на растяжку мышц и массажа. Через 3 месяца 68,8 процента пациентов сообщили об отсутствии боли или раздражения. Из этих 68,8 процента пациентов ни у кого не было боли или рецидива в течение 6 месяцев [14].
  • 60 больших пальцев на курке у 48 детей ежедневно подвергались пассивным упражнениям их пораженного большого пальца со стороны матери. Это привело к тому, что скорость излечения составила 80 процентов для 2-й стадии и 25 процентов для больших пальцев 3-й стадии в среднем через 6 месяцев [17].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

В последнее время экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) была выдвинута в качестве возможной альтернативы операции для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов, не поддающихся традиционному консервативному лечению.

Yildirim и его коллеги провели проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование для определения эффективности ЭУВТ при лечении пальца на курке по сравнению с инъекцией кортикостероидов [18]. Пациенты наблюдались в течение одного, трех и шести месяцев. Они обнаружили, что три сеанса лечения ЭУВТ могут быть столь же эффективными, как инъекция кортикостероидов, для улучшения тяжести симптомов и функционального состояния у пациентов с классификацией 2 степени в соответствии с классификацией Квиннелла. Пациенты в группе ЭУВТ получали 1000 ударов током при плотности потока энергии 2,1 бар (частота 15 Гц) в течение трех сеансов. Между каждой сессией был недельный перерыв [18]. Они обнаружили, что как в группах ЭУВТ, так и в группах кортикостероидов наблюдались статистически значимые улучшения всех результатов после лечения [18].

Считается, что ЭУВТ индуцирует восстановление воспаленных тканей путем регенерации тканей и стимулирует синтез оксида азота, что приводит к подавлению продолжающегося воспаления в мягких тканях. Существуют также слабые доказательства того, что один из этих механизмов может оказывать благотворное влияние на утолщение сухожилия сгибателя и его оболочки. Это может позволить преодолеть препятствие в триггерном пальце [19]. ЭУВТ предлагает альтернативу людям, которые отказываются от инъекций кортикостероидов из-за потенциальных осложнений, или у которых аллергия на местные анестетики, или у которых сильный страх перед инъекциями ("фобия иглы") [20].

Оперативное вмешательство

Открытая хирургическая техника

Когда консервативное лечение не помогает, показано хирургическое вмешательство [2]. Открытая операция в сочетании с эффективной реабилитацией позволяет быстро и значительно улучшить функцию кисти с низким риском осложнений [2]. Эта техника, считающаяся золотым стандартом, [21] выполняется путем выполнения продольного разреза в ладонной складке над пястнофаланговым суставом пораженного пальца с последующим высвобождением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Эта процедура длится 2-7 минут и имеет среднее время дискомфорта (45 дней) после операции. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет увидеть шкив и, следовательно, имеет меньший риск повреждения пальцевых нервов по сравнению с эндоскопическими методами.

Эндоскопическая хирургическая техника

Эта техника выполняется путем выполнения двух разрезов: одного в ладонной складке над пястнофаланговым суставом, а другого в воларной складке пальца. Затем вводится эндоскоп, чтобы разрезать шкив для высвобождения сухожилия сгибателей.  Эта процедура длится от двух до девяти минут и имеет более короткое среднее время дискомфорта (23 дня) после операции.  Другими преимуществами являются отсутствие шрамов и проблем, связанных со шрамами, а также более короткая послеоперационная реабилитация.  Однако существует большая кривая обучения, а инструменты являются дорогостоящими.

Чрескожное высвобождение

Эта техника может быть выполнена как с визуализацией, так и без нее.  Чрескожное высвобождение вслепую выполняется с использованием анатомических ориентиров, чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудисто-нервных структур. Время восстановления короче, чем при открытой операции, но вероятность повреждения пальцевых нервов выше, особенно пальцев 1, 2 и 5.  Новая методика, использующая ультразвуковое наведение, помогает четко идентифицировать сухожилия и сосудисто-нервные структуры, предотвращая потенциальные осложнения, которые возникают при чрескожном высвобождении без визуализации, а также выгодно отличается от хирургических методов.

 

Источники

  1. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiology, evaluation, and treatment. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
  2. Deskur A, Deskur Z. Surgical Treatment and Rehabilitation of Trigger Thumb and Finger. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
  3. Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Hand pain other than carpal tunnel syndrome (CTS): The role of occupational factors. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2011;25:31–42.
  4. Szmiga L. Trigger Finger. Phsyioplus Course 2020
  5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Ultrasound Features of Trigger Finger: Review of the Literature. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019 Dec;38(12):3141-54.
  6. Schöffl VR, Schöffl I. Finger pain in rock climbers: reaching the right differential diagnosis and therapy. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
  7. Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
  8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Trigger finger: An overview of the treatment options. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
  9. Tendon trouble in the hand: de quarvain's tenosynovitis and trigger finger. Harvard Women's Health Watch.2010:4-5.
  10. Howitt S. The conservative treatment of trigger thumb using Graston techniques and active release technique. JCCA. 206;50(4):249-254.
  11. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomised placebo controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67;1262-1266.
  12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
  13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Screening for head, neck, and shoulder pathology in patients with upper extremity signs and symptoms. Journal Of Hand Therapy [serial online]. April 2010;23(2):173-186. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed November 23, 2011.
  14. Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan, and N. H. M. Haflah.Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. November 19, 2011.
  15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Conservative management of trigger finger: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
  16. Tendon Glide Exercises | Ability Rehabilitation . Available from:https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk[last accessed 2/12/2020]
  17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima, and Koki Nagasawa. Conservative treatment for trigger thumb in children. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2001;121(7):388-90.
  18. Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Extracorporeal shock wave therapy versus corticosteroid injection in the treatment of trigger finger: a randomized controlled study. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
  19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy vs. local steroid injection for management of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
  20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
  21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Ultrasound-guided percutaneous release of the annular pulley in trigger digit. European Society of Radiology. 2009;19:2232-2237.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram WhatsApp

г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00