Каждый палец руки имеет возможность свободно перемещаться по всему ДД в сгибании и разгибании.
Эффективность, плавность и сила таких движений становятся возможными благодаря нескольким "шкивам" на пальце руки. Эти системы шкивов состоят из ряда структур ретинакулярного типа, которые являются либо кольцевыми, либо крестообразными по своей природе [1]. Имеется пять кольцевых шкивов (A1-A5) и три крестообразных шкива (C1-C3).
Считается, что триггерный палец (англ. trigger finger) вызван воспалением и последующим сужением шкива A1 пораженного пальца, обычно третьего или четвертого. Чаще всего поражается шкив A1, но есть несколько сообщений о случаях, когда были затронуты шкивы A2 и A3 [1]. Это также может произойти в большом пальце и тогда называется триггерным большим пальцем [2]. Разница в размерах между оболочкой сухожилия сгибателя и сухожилиями сгибателя может привести к нарушениям механизма скольжения, вызывая фактическое истирание между двумя поверхностями, что приводит к развитию прогрессирующего воспаления между сухожилиями и оболочкой [3].
Обычно палец на курке называют "стенозирующим теносиновитом". Однако были проведены гистологические исследования, показывающие, что воспаление чаще возникает в сухожильных оболочках, а не в тендосиновиуме, что делает это название ложным описанием реальной патофизиологии заболевания [1].
По статистике, палец на курке чаще развивается на пятом или шестом десятилетии жизни, и у женщин вероятность развития этого состояния в шесть раз выше, чем у мужчин [1][3]. Средний возраст составляет 58 лет [4]. Вероятность развития триггерного пальца составляет 2-3%, но в популяции диабетиков она возрастает до 10% [5]. Это происходит не из-за контроля гликемии, а скорее из-за продолжительности заболевания. Палец на курке может одновременно возникать у пациентов с:
В литературе обсуждается множество потенциальных причин появления триггерного пальца. Однако доказательств точной этиологии практически нет.
Палец на курке имеет целый ряд клинических проявлений. Первоначально пациенты могут испытывать безболезненные щелчки во время движения пальца. Это может прогрессировать до болезненного зацепления или щелканья, как правило, в ПФ или ДМФ суставах.
Возможными дополнительными симптомами являются:
Основной характеристикой пальца на курке является щелканье и/или заклинивание при движении пальца. Однако эта характеристика присуща не только пальцу на курке. Другие этиологии, связанные с этим, включают: [1]
Жалобы на боль в ПФ суставе могут быть связаны с любым из следующих: [1]
Диагностика пальца на спусковом крючке основывается на признаках и симптомах пациента.
Прочтите эти документы по дифференциальной диагностике:
Анамнез
Задайте пациенту конкретные вопросы, чтобы лучше понять природу его симптомов, которые помогут вам в диагностике его состояния, например:
История болезни в прошлом
Наблюдение
Пальпация
Диапазон движений
Ручное мышечное тестирование
Примечание: Если палец заблокирован, тестирование может оказаться невозможным.
Подвижность суставов
Специальные тесты
Хронический характер симптомов, связанных с пальцем на курке, делает консервативное лечение трудным и часто разочаровывающим. Тем не менее, консервативное лечение (перечисленное ниже в разделе "Физиотерапия") всегда рекомендуется в качестве плана лечения до хирургического вмешательства [10].
Консервативная терапия
Инъекция кортикостероидов
Применение кортикостероидов показало свою эффективность в снижении боли и частоты ее возникновения. Укол вводится в пораженное сухожилие и уменьшает воспаление и давление на сухожилие для лучшего скольжения по шкивам сгибателей. Применение лечащим врачом является эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению. Удовлетворенность пациентов, безопасность и функциональное улучшение являются характеристиками стероидных инъекций по сравнению с хирургическим лечением [11]. Хирургия связана с более высокими затратами, более длительным отсутствием на работе и возможностью хирургических осложнений. Исследования также показали, что комбинация инъекций кортикостероидов с лидокаином обладает значительно большей эффективностью, чем один лидокаин [12].
Возможные побочные эффекты [11]
Противопоказания [11]
Как и при всех заболеваниях верхней конечности, необходимо обследовать проксимальные сегменты. Кроме того, поскольку поза может способствовать возникновению дистальных проблем, ее следует лечить, чтобы обеспечить пациенту оптимальные результаты [13].
Обучение пациентов
Поскольку палец на курке рассматривается как травма от чрезмерного использования, обучение очень важно. Следует проводить обучение по:
Шинирование
Первым шагом в лечении является прекращение занятий, которые усугубляют состояние. Шинирование - один из лучших способов ограничить движение. Большинство авторов сходятся во мнении, что цель шинирования состоит в том, чтобы изменить биомеханику сухожилий сгибателей, одновременно способствуя максимальному дифференциальному скольжению сухожилий. Однако авторы расходятся во мнениях относительно того, какие суставы включать в шину и градус положения сустава [7]. Существуют различные способы наложить шину пациенту, но, в конечном счете, это будет зависеть от того, что обеспечивает пациенту наибольшее облегчение. Шины обычно носят в течение 6-10 недель [15]. Некоторые авторы рекомендовали расположить ПФ сустав под углом 0 градусов и обеспечить полное движение [4]. Следует отметить, что шинирование дает более низкие показатели успеха у пациентов с тяжелым случаем заболевания или длительной продолжительностью симптомов [1].
Два основных типа шинирования, наиболее недавно изученных:
Упражнения
При терапии пальца на курке, особенно после хирургического высвобождения, рекомендуется выполнять три упражнения [4].:
Другие воздействия
Такие методы, как тепло/лед, ультразвук, электростимуляция, массаж, растяжка и движение суставов (активные и пассивные), могут оказать некоторое положительное влияние на триггерный палец. Считается, что тепло может помочь, обеспечивая увеличение притока крови и растяжимости сухожилия. Растяжение после приложения тепла может обеспечить большую растяжимость при пластической деформации. Движение и мобилизация суставов увеличивают подвижность суставов и мягких тканей за счет медленного, пассивного терапевтического вытяжения и поступательного скольжения [14].
Несмотря на отсутствие доказательств, существуют некоторые документированные случаи и исследования улучшения с помощью различных комбинаций этих методов:
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
В последнее время экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) была выдвинута в качестве возможной альтернативы операции для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов, не поддающихся традиционному консервативному лечению.
Yildirim и его коллеги провели проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование для определения эффективности ЭУВТ при лечении пальца на курке по сравнению с инъекцией кортикостероидов [18]. Пациенты наблюдались в течение одного, трех и шести месяцев. Они обнаружили, что три сеанса лечения ЭУВТ могут быть столь же эффективными, как инъекция кортикостероидов, для улучшения тяжести симптомов и функционального состояния у пациентов с классификацией 2 степени в соответствии с классификацией Квиннелла. Пациенты в группе ЭУВТ получали 1000 ударов током при плотности потока энергии 2,1 бар (частота 15 Гц) в течение трех сеансов. Между каждой сессией был недельный перерыв [18]. Они обнаружили, что как в группах ЭУВТ, так и в группах кортикостероидов наблюдались статистически значимые улучшения всех результатов после лечения [18].
Считается, что ЭУВТ индуцирует восстановление воспаленных тканей путем регенерации тканей и стимулирует синтез оксида азота, что приводит к подавлению продолжающегося воспаления в мягких тканях. Существуют также слабые доказательства того, что один из этих механизмов может оказывать благотворное влияние на утолщение сухожилия сгибателя и его оболочки. Это может позволить преодолеть препятствие в триггерном пальце [19]. ЭУВТ предлагает альтернативу людям, которые отказываются от инъекций кортикостероидов из-за потенциальных осложнений, или у которых аллергия на местные анестетики, или у которых сильный страх перед инъекциями ("фобия иглы") [20].
Открытая хирургическая техника
Когда консервативное лечение не помогает, показано хирургическое вмешательство [2]. Открытая операция в сочетании с эффективной реабилитацией позволяет быстро и значительно улучшить функцию кисти с низким риском осложнений [2]. Эта техника, считающаяся золотым стандартом, [21] выполняется путем выполнения продольного разреза в ладонной складке над пястнофаланговым суставом пораженного пальца с последующим высвобождением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Эта процедура длится 2-7 минут и имеет среднее время дискомфорта (45 дней) после операции. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет увидеть шкив и, следовательно, имеет меньший риск повреждения пальцевых нервов по сравнению с эндоскопическими методами.
Эндоскопическая хирургическая техника
Эта техника выполняется путем выполнения двух разрезов: одного в ладонной складке над пястнофаланговым суставом, а другого в воларной складке пальца. Затем вводится эндоскоп, чтобы разрезать шкив для высвобождения сухожилия сгибателей. Эта процедура длится от двух до девяти минут и имеет более короткое среднее время дискомфорта (23 дня) после операции. Другими преимуществами являются отсутствие шрамов и проблем, связанных со шрамами, а также более короткая послеоперационная реабилитация. Однако существует большая кривая обучения, а инструменты являются дорогостоящими.
Чрескожное высвобождение
Эта техника может быть выполнена как с визуализацией, так и без нее. Чрескожное высвобождение вслепую выполняется с использованием анатомических ориентиров, чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудисто-нервных структур. Время восстановления короче, чем при открытой операции, но вероятность повреждения пальцевых нервов выше, особенно пальцев 1, 2 и 5. Новая методика, использующая ультразвуковое наведение, помогает четко идентифицировать сухожилия и сосудисто-нервные структуры, предотвращая потенциальные осложнения, которые возникают при чрескожном высвобождении без визуализации, а также выгодно отличается от хирургических методов.
Телефон: +7 925 219-24-99
E-mail: info@physiotherapist.ru
Telegram
WhatsApp
г. Москва, Люсиновская улица, 36, стр. 2
метро Добрынинская / Серпуховская
ежедневно 09:00-21:00