Триггерный палец

Каждый палец руки имеет возможность свободно перемещаться по всему ДД в сгибании и разгибании.

Эффективность, плавность и сила таких движений становятся возможными благодаря нескольким "шкивам" на пальце руки. Эти системы шкивов состоят из ряда структур ретинакулярного типа, которые являются либо кольцевыми, либо крестообразными по своей природе [1]. Имеется пять кольцевых шкивов (A1-A5) и три крестообразных шкива (C1-C3).

Считается, что триггерный палец (англ. trigger finger) вызван воспалением и последующим сужением шкива A1 пораженного пальца, обычно третьего или четвертого. Чаще всего поражается шкив A1, но есть несколько сообщений о случаях, когда были затронуты шкивы A2 и A3 [1]. Это также может произойти в большом пальце и тогда называется триггерным большим пальцем [2]. Разница в размерах между оболочкой сухожилия сгибателя и сухожилиями сгибателя может привести к нарушениям механизма скольжения, вызывая фактическое истирание между двумя поверхностями, что приводит к развитию прогрессирующего воспаления между сухожилиями и оболочкой [3].

Обычно палец на курке называют "стенозирующим теносиновитом". Однако были проведены гистологические исследования, показывающие, что воспаление чаще возникает в сухожильных оболочках, а не в тендосиновиуме, что делает это название ложным описанием реальной патофизиологии заболевания [1].

Эпидемиология/этиология

По статистике, палец на курке чаще развивается на пятом или шестом десятилетии жизни, и у женщин вероятность развития этого состояния в шесть раз выше, чем у мужчин [1][3]. Средний возраст составляет 58 лет [4]. Вероятность развития триггерного пальца составляет 2-3%, но в популяции диабетиков она возрастает до 10% [5]. Это происходит не из-за контроля гликемии, а скорее из-за продолжительности заболевания. Палец на курке может одновременно возникать у пациентов с:

• Синдром запястного канала
• Болезнь де Кервена
• Гипотиреоз
• Ревматоидный артрит
• Заболевание почек
• Амилоидоз [1]

В литературе обсуждается множество потенциальных причин появления триггерного пальца. Однако доказательств точной этиологии практически нет.

• Были предложены профессиональные причины, связанные с пальцем на курке, но исследования, связывающие их, очень противоречивы [1][3]
• Авторы предполагают, что палец на курке может проявляться в любой деятельности, требующей длительного сильного сгибания пальца (например, ношение сумок с покупками или портфеля, длительное письмо, скалолазание или интенсивное хватание небольших инструментов или предметов с острыми краями [4]) [1][3][6].
• Важно учитывать, что причина появления триггерного пальца часто носит многофакторный характер.
• Это состояние может развиться идиопатически или вторично по отношению к другим патологиям [4].

Клиническая картина

Палец на курке имеет целый ряд клинических проявлений. Первоначально пациенты могут испытывать безболезненные щелчки во время движения пальца. Это может прогрессировать до болезненного зацепления или щелканья, как правило, в ПФ или ДМФ суставах.

Возможными дополнительными симптомами являются:

• Скованность и припухлость (особенно по утрам)
• Прерывистая блокировка пальца во время активного сгибания, требующая пассивной силы для разгибания пальца [4]
• Фиксация пальца или щелчок в согнутом положении, а затем выскакивание
• Потеря полного сгибания/разгибания
• Пальпируемый болезненный узелок проксимальнее A1 и/или палец, зафиксированный в согнутом положении [1]
• Небольшое утолщение у основания пальца и боль, которая может отдавать в ладонь или в дистальную часть пальца [7]

Дифференциальный диагноз

Основной характеристикой пальца на курке является щелканье и/или заклинивание при движении пальца. Однако эта характеристика присуща не только пальцу на курке. Другие этиологии, связанные с этим, включают: [1]

• Контрактура Дюпюитрена [6].
• Очаговая дистония.
• Опухоль сухожилия/оболочки сгибателя.
• Аномалии сесамовидной кости.
• Посттравматический разрыв сухожилия на головке пястной кости.

Жалобы на боль в ПФ суставе могут быть связаны с любым из следующих: [1]

• Де Кервен (только для триггерного большого пальца)
• Повреждение локтевой коллатеральной связки / большой палец геймкипера [6]
• Растяжение связок ПФ сустава
• Повреждение разгибательного аппарата
• Остеоартрит ПФ сустава [6]

Диагностика пальца на спусковом крючке основывается на признаках и симптомах пациента.

• Ультразвук используется для измерения толщины пораженной оболочки и сравнения ее с незатронутой оболочкой. Степень утолщения, наблюдаемая при ультразвуковом исследовании, коррелирует с тяжестью симптомов [8]. Инъекция лидокаина в оболочку сгибателя для облегчения боли и обеспечения возможности движения в суставе также может помочь в диагностике [1].

Прочтите эти документы по дифференциальной диагностике:

• Триггерные пальцы: Принципы, терапия и сложности
• Расстройства кисти: Подход к тематическому исследованию

Обследование

Анамнез

Задайте пациенту конкретные вопросы, чтобы лучше понять природу его симптомов, которые помогут вам в диагностике его состояния, например:

• Недавняя травма [1]
• Повторяющиеся движения, связанные с работой
• Блокировка или заклинивание при сгибании или разгибании пораженного пальца [9]
• Иррадиирующая боль в ладони или пальцах [9]

История болезни в прошлом

• У людей, страдающих диабетом, вероятность развития пальца на курке в четыре раза выше [9].
• Расстройства, вызывающие изменения соединительной ткани, такие как РА и подагра, также связаны с пальцем на курке [7].

Наблюдение

• Палец, зафиксированный в сгибании
• Костные пролиферативные изменения в подлежащем ПМФ суставе [10]

Пальпация

• Болезненный узелок в ладонном ПФС, вторичный по отношению к внутрисухожильному отеку [1]

Диапазон движений

• Уменьшение диапазона, особенно разгибания

Ручное мышечное тестирование

• Глубокий сгибатель пальцев
• Поверхностный сгибатель пальцев
• Сила захвата с использованием динамометра Джамара [7]

Примечание: Если палец заблокирован, тестирование может оказаться невозможным.

Подвижность суставов

• ПМФС, ПФС, ДМФС и ПЗС всех затронутых цифр[1]
• Окружающие ткани
• Лучезапястный сустав

Специальные тесты

• Сжать разжать кулак 10 раз [7]

Лечение

Хронический характер симптомов, связанных с пальцем на курке, делает консервативное лечение трудным и часто разочаровывающим. Тем не менее, консервативное лечение (перечисленное ниже в разделе "Физиотерапия") всегда рекомендуется в качестве плана лечения до хирургического вмешательства [10].

Консервативная терапия

Инъекция кортикостероидов

Применение кортикостероидов показало свою эффективность в снижении боли и частоты ее возникновения.  Укол вводится в пораженное сухожилие и уменьшает воспаление и давление на сухожилие для лучшего скольжения по шкивам сгибателей. Применение лечащим врачом является эффективной и безопасной альтернативой хирургическому лечению.  Удовлетворенность пациентов, безопасность и функциональное улучшение являются характеристиками стероидных инъекций по сравнению с хирургическим лечением [11]. Хирургия связана с более высокими затратами, более длительным отсутствием на работе и возможностью хирургических осложнений.  Исследования также показали, что комбинация инъекций кортикостероидов с лидокаином обладает значительно большей эффективностью, чем один лидокаин [12].

Возможные побочные эффекты [11]

• Жжение в месте инъекции
• Местные инфекции
• Разрывы сухожилий
• Аллергические реакции
• Атрофия подкожной жировой клетчатки

Противопоказания [11]

• Младше 18 лет
• Любое предшествующее лечение или хирургическое вмешательство в этой области в течение последних шести месяцев
• Возможное травматическое или опухолевое происхождение симптомов

Физиотерапия

Как и при всех заболеваниях верхней конечности, необходимо обследовать проксимальные сегменты.  Кроме того, поскольку поза может способствовать возникновению дистальных проблем, ее следует лечить, чтобы обеспечить пациенту оптимальные результаты [13].

Обучение пациентов

Поскольку палец на курке рассматривается как травма от чрезмерного использования, обучение очень важно. Следует проводить обучение по:

• Отдых
• Изменения в деятельности [14]
• Специализированные инструменты
• Шинирование
• Воздействия
• Поза

Шинирование

Первым шагом в лечении является прекращение занятий, которые усугубляют состояние.  Шинирование - один из лучших способов ограничить движение. Большинство авторов сходятся во мнении, что цель шинирования состоит в том, чтобы изменить биомеханику сухожилий сгибателей, одновременно способствуя максимальному дифференциальному скольжению сухожилий.  Однако авторы расходятся во мнениях относительно того, какие суставы включать в шину и градус положения сустава [7]. Существуют различные способы наложить шину пациенту, но, в конечном счете, это будет зависеть от того, что обеспечивает пациенту наибольшее облегчение. Шины обычно носят в течение 6-10 недель [15]. Некоторые авторы рекомендовали расположить ПФ сустав под углом 0 градусов и обеспечить полное движение [4]. Следует отметить, что шинирование дает более низкие показатели успеха у пациентов с тяжелым случаем заболевания или длительной продолжительностью симптомов [1].

Два основных типа шинирования, наиболее недавно изученных:

1. Шинирование ДМФ сустава. Это показало разрешение 50% симптомов пациента [1].
2. Шинирование ПФ сустава с 15 градусами сгибания. Это показало, что разрешение симптомов пациента составило 92,9% [7].

Упражнения

При терапии пальца на курке, особенно после хирургического высвобождения, рекомендуется выполнять три упражнения [4].:

• Блокировка пальца: пациент блокирует ПФ сустав и позволяет ПМФ суставам сгибаться. Это упражнение можно выполнять всеми пальцами одновременно или по отдельности. То же самое упражнение можно повторить на ДМФ суставе. Повторение и частота рекомендуются в зависимости от уровня скованности и боли
• Скольжение сухожилий
• Активный диапазон движений: Отведение и приведение пальцев рекомендуется для укрепления межкостных и червеобразных мышц.

Другие воздействия

Такие методы, как тепло/лед, ультразвук, электростимуляция, массаж, растяжка и движение суставов (активные и пассивные), могут оказать некоторое положительное влияние на триггерный палец. Считается, что тепло может помочь, обеспечивая увеличение притока крови и растяжимости сухожилия. Растяжение после приложения тепла может обеспечить большую растяжимость при пластической деформации. Движение и мобилизация суставов увеличивают подвижность суставов и мягких тканей за счет медленного, пассивного терапевтического вытяжения и поступательного скольжения [14].

Несмотря на отсутствие доказательств, существуют некоторые документированные случаи и исследования улучшения с помощью различных комбинаций этих методов:

• 74 пациентам было проведено десять сеансов восковой терапии, ультразвука, упражнений на растяжку мышц и массажа. Через 3 месяца 68,8 процента пациентов сообщили об отсутствии боли или раздражения. Из этих 68,8 процента пациентов ни у кого не было боли или рецидива в течение 6 месяцев [14].
• 60 больших пальцев на курке у 48 детей ежедневно подвергались пассивным упражнениям их пораженного большого пальца со стороны матери. Это привело к тому, что скорость излечения составила 80 процентов для 2-й стадии и 25 процентов для больших пальцев 3-й стадии в среднем через 6 месяцев [17].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

В последнее время экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) была выдвинута в качестве возможной альтернативы операции для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов, не поддающихся традиционному консервативному лечению.

Yildirim и его коллеги провели проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование для определения эффективности ЭУВТ при лечении пальца на курке по сравнению с инъекцией кортикостероидов [18]. Пациенты наблюдались в течение одного, трех и шести месяцев. Они обнаружили, что три сеанса лечения ЭУВТ могут быть столь же эффективными, как инъекция кортикостероидов, для улучшения тяжести симптомов и функционального состояния у пациентов с классификацией 2 степени в соответствии с классификацией Квиннелла. Пациенты в группе ЭУВТ получали 1000 ударов током при плотности потока энергии 2,1 бар (частота 15 Гц) в течение трех сеансов. Между каждой сессией был недельный перерыв [18]. Они обнаружили, что как в группах ЭУВТ, так и в группах кортикостероидов наблюдались статистически значимые улучшения всех результатов после лечения [18].

Считается, что ЭУВТ индуцирует восстановление воспаленных тканей путем регенерации тканей и стимулирует синтез оксида азота, что приводит к подавлению продолжающегося воспаления в мягких тканях. Существуют также слабые доказательства того, что один из этих механизмов может оказывать благотворное влияние на утолщение сухожилия сгибателя и его оболочки. Это может позволить преодолеть препятствие в триггерном пальце [19]. ЭУВТ предлагает альтернативу людям, которые отказываются от инъекций кортикостероидов из-за потенциальных осложнений, или у которых аллергия на местные анестетики, или у которых сильный страх перед инъекциями ("фобия иглы") [20].

Оперативное вмешательство

Открытая хирургическая техника

Когда консервативное лечение не помогает, показано хирургическое вмешательство [2]. Открытая операция в сочетании с эффективной реабилитацией позволяет быстро и значительно улучшить функцию кисти с низким риском осложнений [2]. Эта техника, считающаяся золотым стандартом, [21] выполняется путем выполнения продольного разреза в ладонной складке над пястнофаланговым суставом пораженного пальца с последующим высвобождением сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Эта процедура длится 2-7 минут и имеет среднее время дискомфорта (45 дней) после операции. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет увидеть шкив и, следовательно, имеет меньший риск повреждения пальцевых нервов по сравнению с эндоскопическими методами.

Эндоскопическая хирургическая техника

Эта техника выполняется путем выполнения двух разрезов: одного в ладонной складке над пястнофаланговым суставом, а другого в воларной складке пальца. Затем вводится эндоскоп, чтобы разрезать шкив для высвобождения сухожилия сгибателей.  Эта процедура длится от двух до девяти минут и имеет более короткое среднее время дискомфорта (23 дня) после операции.  Другими преимуществами являются отсутствие шрамов и проблем, связанных со шрамами, а также более короткая послеоперационная реабилитация.  Однако существует большая кривая обучения, а инструменты являются дорогостоящими.

Чрескожное высвобождение

Эта техника может быть выполнена как с визуализацией, так и без нее.  Чрескожное высвобождение вслепую выполняется с использованием анатомических ориентиров, чтобы избежать повреждения сухожилий и сосудисто-нервных структур. Время восстановления короче, чем при открытой операции, но вероятность повреждения пальцевых нервов выше, особенно пальцев 1, 2 и 5.  Новая методика, использующая ультразвуковое наведение, помогает четко идентифицировать сухожилия и сосудисто-нервные структуры, предотвращая потенциальные осложнения, которые возникают при чрескожном высвобождении без визуализации, а также выгодно отличается от хирургических методов.