Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава

Артропластика голеностопного сустава (англ. ankle arthroplasty) - это когда части голеностопного сустава (голеностопный сустав) заменяется протезными компонентами, состоящими из полиэтилена и металла, и предпочтительнее артродеза голеностопного сустава (сращения), поскольку диапазон движений и функций не меняется. Основными целями артропластики являются:

1. Вернуть объем движений голеностопного сустава
2. Хорошая функция при нагрузке
3. Износостойкость
4. Поддержание выравнивания и стабильности

История тотальной артропластики голеностопного сустава

Операция по замене голеностопного сустава доступна уже более двух десятилетий, однако это гораздо менее распространенная процедура, чем артропластика тазобедренного или коленного сустава, из-за менее частых случаев патологии голеностопного сустава при остеоартрите. Большинство остеоартритов голеностопного сустава вторичны по отношению к травме [1].

До относительно недавнего времени артродез голеностопного сустава (сращение) был золотым стандартом лечения, но не обошлось без осложнений, таких как несращение, остеоартрит в других суставах средней/задней части стопы, скованность и потеря проприоцепции [2].

Тотальная артропластика голеностопного сустава была разработана в 1970-х годах, но первоначально страдала от высоких показателей долгосрочных повреждений. Старый протез расшатывался или выходил из строя, и его часто приходилось удалять [3]. В конце 70-х годов доктор Фрэнк Г. Альвин, хирург-ортопед из Су-Фолс, штат Калифорния, разработал Agility Ankle, который стал первым тотальным имплантатом голеностопного сустава, одобренным FDA, используемым в Соединенных Штатах [4]. С момента своего появления Agility Ankle System претерпела несколько модификаций. В настоящее время Agility Ankle System является наиболее широко используемым протезом голеностопного сустава. Обладая более чем 20-летним опытом, он имеет самое продолжительное последующее применение из всех стационарных подшипниковых устройств [5].

29 мая 2009 года в медицинских новостях было объявлено, что FDA одобрило первое мобильное опорное устройство под названием Скандинавская система полной замены голеностопного сустава (STAR – Scandinavian Total Ankle Replacement System). В качестве условия одобрения FDA компания (Small Bone Innovations Inc.) должна оценить безопасность и эффективность устройства в течение следующих восьми лет [6].

В систематическом обзоре литературы, опубликованном в Журнале хирургии костей и суставов в 2007 году, промежуточный результат тотальной артропластики голеностопного сустава, по-видимому, аналогичен результату артродеза голеностопного сустава, однако данные были скудными [7]. В исследовании, сравнивающем частоту повторных операций после артродеза голеностопного сустава и тотальной артропластики голеностопного сустава SooHoo, Zingmond и Ko подтвердили, что замена голеностопного сустава связана с более высоким риском осложнений по сравнению со сращением голеностопного сустава, но также имеет потенциальные преимущества с точки зрения снижения риска пациента, нуждающегося в сращении подтаранного сустава [8]. В течение семи-шестнадцати лет наблюдения за тотальным эндопротезированием Agility Ankle Knecht, Estin, Callagham и соавт. пришли к выводу, что относительно низкие показатели рентгенологического артрита задней части стопы и ревизионных процедур в среднем через девять лет после эндопротезирования обнадеживают [9].

Хотя интерес к тотальной артропластики голеностопного сустава растет, среднесрочные клинические результаты на сегодняшний день немногочисленны и часто не были подтверждены независимыми специалистами. Кроме того, не было опубликовано ни одного исследования I или II уровня [10].

Низкая удовлетворенность пациентов, высокая частота ревизий из-за ослабления и высокая частота раневых осложнений были очень проблематичными, когда операции по тотальной артропластике голеностопного сустава были впервые введены в 1970-х годах [11]. В 1990 году было показано, что несцементированные протезы позволяют врастать в кости и меньше удалять кости по сравнению с цементированными [11]. Помимо перехода к бесцементному, дальнейшие достижения в области технологий на протяжении многих лет привели к новым методам хирургической артропластики, в первую очередь к переходу от двухкомпонентной конструкции к 3-компонентной модели.

В наблюдательном исследовании были проанализированы преимущества артропластики по сравнению с артродезом, в котором говорилось, что люди с моноартикулярным или полиартикулярным заболеванием, которые подвергаются артропластике, имеют меньше нарушений походки и меньше неблагоприятных последствий для других суставов нижней конечности [12]. Систематический обзор показал, что у 852 человек, перенесших тотальную артропластику голеностопного сустава, выживаемость импланта составила 78% через 5 лет после операции и 77% через 10 лет после операции, и в целом частота повторных ревизий составила всего 7%. Это свидетельствует о том, что процедура дает удовлетворительные результаты и должна рассматриваться в качестве потенциальной у кандидатов, подходящих для хирургической коррекции [13].

Артропластика

Показания к процедуре

Нет четких показаний для тотальной артропластики голеностопного сустава. Хирургическое вмешательство рассматривается только в том случае, если была предпринята попытка консервативного лечения без каких-либо улучшений. Операция в основном проводится пациентам, страдающим различными типами артритов. Это вызывает прогрессирующие артритные изменения, приводящие к ограничивающей боли и потере подвижности лодыжки. Лодыжка чаще всего поражается посттравматическим артритом [14]. Полная замена голеностопного сустава также показана после неудачного артродеза голеностопного сустава [15]. "Идеальным" пациентом для замены голеностопного сустава является пожилой человек с низкими физическими потребностями, у которого хороший костный запас, нормальный сосудистый статус, отсутствие подавления иммунитета и отличное выравнивание задней части стопы и лодыжки [16]. Как правило, здесь приведены общие показания к артроскопии:

1. Первичный или посттравматический остеоартрит
2. Тяжелый ревматоидный артрит
3. Отторгнутый артродез

Показания: По словам Зальцмана, нет точных показаний для проведения тотальной артропластики голеностопного сустава [17]. “Идеальным” пациентом, который обычно подвергался бы этому вмешательству, является пожилой человек со здоровым иммунитетом, нормальным сосудистым статусом, хорошей плотностью костной ткани и правильным выравниванием задней части части стопы и лодыжки, который не добился успеха в консервативных мерах лечения. Люди с изнуряющим артритом голеностопного сустава, не реагирующие на неоперативные подходы или имеющие проблемы с результатами артропластики голеностопного сустава, как правило, проходят процедуру артродеза для срастания сустава.

Противопоказания: Артропластика противопоказана тем, у кого нейроартропатическое дегенеративное заболевание суставов, инфекция, аваскулярный некроз таранной кости, рассекающий остеохондроз, неправильное расположение задней части стопы-лодыжки, тяжелые доброкачественные синдромы гипермобильности суставов или проблемы с мягкими тканями, или снижение чувствительности или движений в нижних конечностях [11]. У людей с ревматоидным артритом (РА) воспалительные процессы могут возникать до появления признаков отека, реакции тканей и разрушения суставов. В первый и второй год этого болезненного процесса структурные повреждения (т. е. эрозию сустава) можно увидеть с помощью рентгенографии [18]. У пациентов с диабетом может развиться подагрический артрит в голеностопном суставе. Это вызвано превращением мочевой кислоты в кристаллы урата, которые осаждаются в суставе [18].

Таким образом, пациенты с РА и диабетом могут быть или не быть кандидатами на эндопротезирование голеностопного сустава в зависимости от тяжести дегенерации сустава, обнаруженной при рентгенографическом исследовании.

Общими противопоказаниями являются:

1. Тяжелый подвывих таранной кости, тяжелая вальгусная или варусная деформация
2. Значительный остеопороз
3. Неврологические расстройства или рецидивирующая инфекция

Предоперационная подготовка и окончательный диагноз

Для эффективной подготовки и предвидения того, что потребуется во время операции, необходимы передне-задние и латеральные проекции лодыжек с двух сторон под нагрузкой. Выравнивание задней части стопы (проекция Коби/Зальцмана) имеет важное значение для оценки голеностопного сустава и выявления любых деформаций пяточной кости. Она выполняется путем постановки пациента на ноги, приподнятого с помощью кассеты, расположенной под углом 15 градусов спереди, с рентгеновским лучом, направленным перпендикулярно пленке. Это положение изменяется при наличии деформаций, после чего измеряется передний дистальный угол большеберцовой кости (Anterior Distal Tibial Angle - ADTA). ADTA образован механической осью большеберцовой кости и линией ориентации голеностопного сустава в сагиттальной плоскости и составляет 80° ± 3° в нормальной нижней конечности. В корональной плоскости следует измерить латеральный дистальный угол большеберцовой кости (Lateral Distal Tibial Angle - LDTA), большеберцово-талярный угол и выравнивание пяточной кости относительно большеберцовой кости. LDTA образован дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости и анатомической осью большеберцовой кости и составляет 89° ± 3°.29, если он уменьшен, это представляет собой варусную деформацию. Большеберцово-таранный угол определяется суставными поверхностями большеберцовой и таранной костей в голеностопном суставе. Когда большеберцовый угол >10°, сустав определяется как неконгруэнтный (нестабильный) [19].

"Если присутствует аномальный ADTA или LDTA (сагиттальная или корональная деформация), измеряется центр поворота угла (ЦПУ). ЦПУ - это пересечение средней диафизарной линии и линии, начинающейся от середины сустава и перпендикуляром аномального ADTA или LDTA. ЦПУ может располагаться на уровне линии сустава (обычно из-за анатомического смещения линии сустава или дегенерации лодыжки) или проксимально (обычно из-за деформаций/переломов большеберцовой кости)" [19]. Таким образом, как вы можете видеть, необходимо учитывать множество факторов и анализировать множество углов, и это важно, и любая нестабильность и неправильное расположение нового протеза могут привести к чрезмерно быстрому изнашиванию или даже к выведению из строя [19].

Лечение

Первое поколение:

Ранние попытки протезирования голеностопного сустава включали в себя вживление металлического шарика с стержнем в большеберцовую кость и полиэтиленовой чашки, вцементированной в таранную кость. На протяжении 1970-х годов протез превратился в использование компонента из виталлия, вцементированного в таранную кость. Во всех конструкциях использовался метилметакрилатный цемент, который стал определяющим элементом протеза первого поколения [11].

Типы:

• Ограниченный - Повышенная стабильность благодаря разрешению только дорсифлексии и подошвенного сгибания. Ослабление протеза было обычным явлением из-за увеличения крутящего момента в суставе [11].
• Неограниченный - допускает полный объем движений, что приводит к снижению стабильности, что обычно вызывает импинджмент с медиальной и/или латеральной лодыжками.
• Полуограниченный - комбинация ограниченной и неограниченной моделей, обеспечивающая большой объем движений и медиально-латеральную стабильность. Протез Имперского колледжа Лондонской больницы использует вогнутый полиэтилен в большеберцовой кости и компонент из нержавеющей стали на таранной кости [11].

К сожалению, к началу 1980-х годов большинство ортопедических хирургов не рекомендовали артропластику голеностопного сустава первым поколением. Многочисленные исследования показали ослабление цементной фиксации, проблемы с ранами и низкую удовлетворенность пациентов [17][11]. В результате плохих исходов и высокой частоты осложнений хирурги начали рекомендовать артродез голеностопного сустава.

Второе поколение:

Эндопротезы второго поколения бесцементны, для стабилизации имплантата используется костный нарост. По сравнению с цементом протезы с вросшей костью имеют меньшую резекцию кости, повреждение мягких тканей и осложнения, связанные с цементом, такие как смещение цемента [17].

Хирургические факторы:

• Фиксация: Вросшие имплантаты, как правило, имеют либо поверхность с вкраплениями вдоль костной поверхности, слой гидроксиапатита, либо комбинацию того и другого. Современные хирургические конструкции, как правило, используют комбинированную технику фиксации [11][17]. Между типами протезов необходимо учитывать количество суставных поверхностей и компонентов [17][11][20].
• Компоненты:
  • Суставные поверхности: Современные конструкции различаются в зависимости от артикуляций, которые будут тереться. Трение может происходить в верхнем большеберцовом суставе, верхних и средних суставах или в средних, латеральных и верхних суставах [11]. Продолжается определение того, какие пациенты получат наибольшую пользу от каждого вида операции [17].

Компоненты дизайна:

• 2-компонентные имплантаты включают большеберцовый и таранный суставные компоненты. Импланты могут также включать сращение синдесмоза для восстановления медиальных и латеральных углублений лодыжки и преобразования лодыжки из сустава с 3 костями в сустав с 2 костями. Известные конструкции: Agility, Salto Talaris, Eclipse, INBONE
  • Преимущества: уменьшение сдвига и кручения на протезе [21], синдесмоз уменьшает силу сдвига и увеличивает костную опору для большеберцового компонента [17]
  • Недостатки: увеличенная резекция кости, вероятность повреждения мягких тканей, ускоренный износ полиэтилена и возможность отторжение сращения синдесмоза [17].
• 3-компонентные имплантаты включают “подвижную опору” из полиэтилена между большеберцовой пластиной и таранным компонентом. Известные конструкции: Buechel-Pappas, Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR), Mobility, HINTEGRA
  • Преимущества: низкая скорость износа полиэтилена, возможность многоплоскостного движения [11], повышенная конгруэнтность, минимальная резекция кости [17][21]
  • Недостатки: подвижный опорный сегмент может вывихнуться, более сложная операция, аномальное напряжение связок из-за неправильного расположения оси вращения [17][11].

Обе конструкции компонентов допускают полуограниченное движение, в частности, допускают некоторую инверсию и эверсию во время движения лодыжки в сагиттальной плоскости. Четыре 2-компонентных дизайна были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). STAR был рекомендован для утверждения FDA в 2008 году [22][21]. Существует недостаточно доказательств, определяющих продолжительность жизни существующих конструкций протезов [21].

Хирургическая процедура

Для выполнения процедуры пациента укладывают на спину со слегка приподнятым бедром и жгутом на проксимальном отделе бедра, чтобы ограничить кровоток во время процедуры. Затем делается разрез длиной 10 см по центру линии сустава, чтобы обнажить соответствующие анатомические структуры. После того, как структуры были обнажены, определяются важнейшие нервы и сухожилия, которые защищают и обеспечивают их целостность для минимизации операционных осложнений, к ним относятся: малоберцовые нервы, передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца. Это также необходимо для достижения правильного выравнивания голени и баланса мягких тканей, чтобы гарантировать, что протез может достичь положения правильного положения стопы на поверхности в положении стоя. Также важно удалить и исправить любые остеофиты или любые другие структуры, которые могут способствовать неправильному расположению. В зависимости от естественного угла голеностопного сустава (варусного или вальгусного) может быть удалено больше костей медиально или латерально, это также может произойти, если сустав глубокий или неглубокий, поскольку его может потребоваться уменьшить или поднять [19].

Как только суставы будут исправлены и кости правильно выровнены, новые компоненты будут опробованы, чтобы убедиться, что достигнут полный диапазон движений и стабильность. Если дорсифлексия ограничена, но не из-за неправильного расположения, то требуется удлинение ахиллова сухожилия, то же самое относится и к тому, что при нестабильности при инверсии или эверсии связки восстанавливаются. Может возникнуть стойкое неправильное расположение, для коррекции которого могут потребоваться отдельные процедуры, такие как субтаранное сращение, в зависимости от тяжести и возможности коррекции [19].

Альтернативный вариант

Артродез голеностопного сустава

Артродез или сращение голеностопного сустава рекомендуется после неудачи эндопротезирования голеностопного сустава первым поколением. Процедура включает в себя резекцию суставных поверхностей сустава, перестройку таранной кости и большеберцовой кости и сращивание костей вместе. В результате голеностопный сустав не допускает никаких движений. Цель артродеза голеностопного сустава - облегчение боли [23][20]. К сожалению, отсутствие движения в голеностопном суставе может вызвать повышенную нагрузку на колено и заднюю часть стопы и, кроме того, увеличивает движение на задней части стопы, что может привести к артриту [11]. Другие осложнения сращения включают ускоренную дегенерацию соседнего сустава и ограничения в активности [21].

Реабилитация

Как будет объяснено в предоперационной и послеоперационной фазе, многопрофильная команда, работающая с пациентом, играет большую роль в организации мероприятий до и после операции, в этом могут участвовать физиотерапевты, трудотерапевты, медсестры, ассистенты здравоохранения, а также врачи. Как предоперационная, так и послеоперационная фазы являются неотъемлемой частью прогресса пациента, и предоперационную стадию не следует упускать из виду, так как достижения этой фазы могут легко перетекать в послеоперационный период.

Предоперационная фаза

Перед операцией одной из основных задач команды является информирование пациента о том, что произойдет до, во время и после операции, поскольку это даст пациенту возможность подготовиться, мысленно отрепетировать, обеспечить плавный переход от краткосрочных целей к долгосрочным, а также поможет контролировать и уменьшить послеоперационную боль [25] (уровень доказательности 3B).

Объем движений, мышечная сила, походка и отклонения будут записаны для сравнения до и после эндопротезирования и, по возможности, обеспечат пациенту оптимальную силу до операции. Для безопасности и простоты перехода может быть важно, чтобы пациент научился ходить на костылях, чтобы после операции он быстрее адаптировался к тому, что на оперированную ногу нельзя опираться [26]. (Уровень доказательств 4)

Как и все процедуры под общим наркозом, существуют распространенные легочные послеоперационные осложнения (ЛПО), которые необходимо контролировать и снижать риск, и это также можно объяснить на данном этапе.

Послеоперационная фаза

Важно обеспечить снижение риска развития ЛПО и возможность использования дыхательной физиотерапии на этой ранней стадии. Кашель, упражнения на глубокое дыхание и ранняя подвижность необходимы здесь для уменьшения ателектаза и скорейшего восстановления экскурсии грудной клетки.

Ателекатез возникает у 90% анестезированных пациентов, что приводит к снижению функциональной остаточной емкости на 16-20%, поэтому альвеолы, как правило, разрушаются, что приводит к увеличению дыхания, гипоксии, снижению комплаентности, несоответствию V/Q и риску пневмонии [27][28] (Уровень доказательств 5). Вероятность развития пневмонии составляет 9%, и именно здесь физиотерапевтическое вмешательство имеет решающее значение для снижения частоты всех этих осложнений [29]. (Уровень доказательств 5)

Важно знать рекомендации ваших собственных больниц/хирургов после эндопротезирования или любой операции, нижеследующее следует использовать только для обучения и рассмотрения некоторых основных/распространенных протоколов.

Это не должно использоваться для замены протокола хирургов.

Это протокол королевской национальной ортопедической больницы NHS trust [30], в котором используются наилучшие имеющиеся доказательства [31][32][33][34][35][36]

Как и следовало ожидать после любого вида операции, боль и воспаление необходимо контролировать. Это особенно важно после замены лодыжки, потому что боль и воспаление могут длиться до 12 месяцев после операции [37]. Окружающие мышцы могут быть повреждены во время операции, что может привести к уменьшению диапазона движений и силы [38][39][40]. Повреждение проприоцепторов суставов во время иссечения капсулы может привести к нарушению как статического, так и динамического равновесия [41][42]. Эти компоненты могут привести к нарушению походки и снижению эффективности передвижения [43]. Коррекция походки и нарушений осанки будет целью терапии, как только пациент начнет самостоятельно передвигаться.

Цели реабилитации:

• Уменьшить боль
• Уменьшить воспаление
• Увеличить силу
• Увеличить диапазон движений
• Улучшить динамический и статический баланс
• Улучшить проприоцепцию
• Правильное независимое передвижение

Оценка:

• Механизм травмы или этиология заболевания
• Дата операции и тип имплантата
• Использование вспомогательного устройства для опоры
• Использование регулируемого движения голеностопного сустава ходунки/прогулочные ботинки
• Функциональные недостатки/помощь с ADL/адаптивное оборудование
• История боли/симптомов: Местоположение, продолжительность, тип, интенсивность, усугубляющие и облегчающие факторы, поведение симптомов в течение 24 часов
• Соответствующий текущий/прошлый анамнез болезни: Другие артриты или травмы нижних конечностей, проблемы с верхними конечностями, которые могут ограничивать способность ходить и сопутствующие заболевания
• Лекарства для текущих/предыдущих диагнозов
• Диагностические тесты
• Нарушение сна
• Барьеры на пути к обучению
• Социальная/профессиональная история
• Цели пациента
• Профессия/хобби и связанное с этим повторяющееся поведение
• Окружающая среда

Соответствующие тесты и меры:

• Наблюдение/осмотр/пальпация: Оценка кожи и разрезов, отек, атрофия мышц
• Циркуляция: пульс на дорсальной части стопы
• Тестирование чувствительности и проприоцепции
• Диапазон движений и длина мышц: средняя послеоперационная дуга движения (дорсифлексия и подошвенное сгибание) составляет 23° [44][45]
• Мышечная сила
• Осанка: Повышенная пронация/супинация в положении стоя, способность поддерживать позу стоя
• Оценка вспомогательных средств опоры для их подгонки для пациента
• Равновесие: Статическое и динамическое равновесие стоя, одностороннее равновесие незатронутой конечности (особенно если пациент все еще не опирается на оперированную ногу) [44]. Пациент может указывать на динамический постуральный дисбаланс, меньшую зависимость от голеностопного сустава и дефицит двигательной способности [41]
• Функциональная мобильность
  • Оценка Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава по шкале голеностопного сустава [46], показатели результатов
  • Самостоятельно выбранная нормальная скорость ходьбы [47]
  • Оценка безопасности при передвижении
• Оценка походки [44]

Начальная реабилитация 0-4 Недели

Ограничения:

• Не опираться на 2/52 с задней пластиной
• Ниже колена нога зафиксирована на 2/52 и можно переносить вес на ногу
• Фиксация устраняется в 4/52, возможен ботинок aircast
• Подъем
• Если вы ведете сидячий образ жизни, возвращайтесь на работу в 4/52, при подъеме и защите

Цели:

• Безопасное и независимое передвижение с помощью поддержки при ходьбе
• Независимость с программой упражнений
• Знать мониторинг и защиту

Лечение:

• POP
• Облегчение боли
• POLICE
• Основные упражнения для кровообращения
• Подвижность

Прогресс, когда:

Без фиксации ноги, полное опирание на ногу, отсутствие осложнений.

Восстановительная реабилитация 4 недели - 3 месяца

Ограничения:

• Отсутствие укрепления в упражнениях с сопротивлением до 3 месяцев, если есть трансфер каких-либо сухожилий
• Отсутствие растяжения сухожилий при трансфере

Цели:

• Избавиться от ботинка aircast
• Достичь полного диапазона движений

Лечение:

• Облегчение боли, лечение отеков
• Консультации, обучение, консультации по осанке, мониторинг осложнений, стимуляция
• Переобучение походки
• Упражнения --> на различный диапазон движений, укрепление, стабильность кора, равновесие/проприоцепция, растяжка
• Гидротерапия
• Ортопедические изделия
• Мануальная терапия

Прогресс, когда:

Полный диапазон движений, независимая подвижность, нейтральное положение стопы в положении стоя

Промежуточная реабилитация 12 недель - 6 месяцев

Ограничения:

• Нет

Цели:

• Независимая походка без поддержки
• Обычная обувь
• 5-я степень силы
• 4-я степень в перенесенных сухожилиях

Лечение:

• Облегчение боли, лечение отеков
• Консультации, обучение, консультации по осанке, мониторинг осложнений, стимуляция
• Переобучение походки
• Упражнения --> на различный диапазон движений, укрепление, стабильность кора, равновесие/проприоцепция, растяжка
• Гидротерапия
• Ортопедические изделия
• Мануальная терапия

Прогресс, когда:

Нормальная обувь, независимая, без вспомогательных средств, походка, контролируемая боль, сила 5/5 (4/5 при переносе сухожилия)

Окончательная реабилитация в течение 6 месяцев - 1 года

Цели:

• Вернитесь к щадящим видам спорта без воздействия/с низким воздействием
• Сила 5-й степени в перенесенных сухожилиях

Лечение:

• Максимизировать функцию
• Упражнения на завершающей стадии, равновесие и проприоцепция, а также спортивные особенности
• Мануальная терапия

Мышцы, которые нужно учитывать

Вот неполный список некоторых основных мышц голени и стопы, рассмотрите их в своей реабилитации и механизме патологии. У некоторых, возможно, были перемещены или растянуты сухожилия, и теперь их необходимо реабилитировать специальным способом, поскольку проприоцептивная функция, возможно, изменилась.

Задняя группа - Поверхностные

• Икроножная мышца
• Подошвенная мышца
• Камбаловидная мышца

Задняя группа - Глубокие

• Подколенная мышца
• Длинный сгибатель большого пальца стопы
• Длинный сгибатель пальцев стопы
• Задняя большеберцовая мышца

Латеральная группа

• Длинная малоберцовая мышца
• Короткая малоберцовая мышца

Переднее группа

• Передняя большеберцовая мышца
• Длинный разгибатель большого пальца стопы
• Длинный разгибатель пальцев стопы
• Третья малоберцовая мышца

Дополнительная информация

После операции важно, чтобы пациент продолжал двигаться и выполнять свои повседневные обязанности. Однако между врачами все еще идет дискуссия о том, когда пациенту следует снова начать заниматься физическими упражнениями. Есть те, кто позволяют заниматься спортом сразу после операции. Но некоторые говорят, что считается лучшим выбором подождать, пока не вырастет удовлетворительная костная ткань, как показано радиографически. Однако задача врача состоит в том, чтобы попытаться улучшить: объем движений пациента в голеностопном суставе, поддерживать объем движений в бедре и колене, увеличивать мышечную силу с помощью упражнений для большой ягодичной мышцы, четырехглавой мышцы бедра и мышц, которые отвечают за дорсальное и подошвенное сгибание голеностопного сустава [48]. Послеоперационная мобилизация начинается рано, с быстрым прогрессированием до возобновления нормальной деятельности [49]. Цель состоит в том, чтобы получить 10° дорсального сгибания и 30° подошвенного сгибания. Для пациентов, у которых почти нет движения в голеностопном суставе, любое движение является улучшением [50].

В раннем послеоперационном периоде важно, чтобы разрез зажил и имплантат прочно закрепился на костном ложе, для этого используется иммобилизация ниже колена без нагрузки. Это поддерживается до тех пор, пока не появится удовлетворительное прирастание кости [51]. Другая цель состоит в том, чтобы увеличить объем движений голеностопного сустава и сохранить объем движений бедра и колена.

Через несколько месяцев пациенту необходимо записаться на прием к врачу. Где сделают рентгеновское сканирование, чтобы убедиться, что нет таких осложнений, как: утрата суставов при поражении костей; следующими наиболее распространенными процедурами являются внесуставные процедуры для смещения осей и замены компонентов [52].

Прогноз и результат

Результат эндопротезирования голеностопного сустава включает боль, выживаемость функционального имплантата и осложнения. Существует множество исследований, посвященных выживаемости имплантатов, и сообщается, что выживаемость составляет около 67-94% в течение 5 лет [53][54][55] и 75% в течение десяти лет [53], что является достаточно надежным.

Систематический обзор промежуточных и долгосрочных результатов артропластики и артродеза, выполненный Haddal и соавт. [56], дал интересные результаты. Он рассмотрел 49 первичных исследований 1262 пациентов и использовал оценку AOFAS (Американское ортопедическое общество стопы и голеностопного сустава). Этот балл составляет 100 баллов (0=худший результат, 100=лучший результат), разбитый на 8 разделов боли, функционального расстояния ходьбы, поверхности ходьбы, аномалии походки, сагиттальной подвижности, подвижности задней части ноги, подвижности задней части ноги на лодыжке и выравнивания. Оценка имеет смешанные отзывы, и объективный аспект оценки трудно сделать достоверным между терапевтами [57].

Средний балл AOFAS составил 78,2 балла для пациентов, которым была выполнена тотальная артропластика голеностопного сустава, и 75,6 балла для пациентов, которым был проведен артродез. Метааналитические средние результаты показали, что 38% пациентов, которым была выполнена тотальная артропластика голеностопного сустава, имели отличный результат, 30,5% имели хороший результат, 5,5% имели средний результат и 24% имели плохой результат. В группе артродеза соответствующие значения составили 31%, 37%, 13% и 13%. Пятилетняя выживаемость при имплантации составила 78%, а десятилетняя-77%. Частота ревизий после тотальной артропластики голеностопного сустава составила 7%, причем основной причиной ревизий было ослабление и/или оседание (28%). Частота ревизий после артродеза голеностопного сустава составила 9%, причем основной причиной ревизий было несращение (65%). Одному проценту пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование голеностопного сустава, потребовалась ампутация ниже колена по сравнению с 5% в группе артродеза голеностопного сустава. Их вывод состоял в том, что на основе этих выводов, "промежуточный результат тотальной артропластики голеностопного сустава, по-видимому, аналогичен результату артродеза голеностопного сустава; однако данные были скудными. Для подтверждения этого вывода необходимы сравнительные исследования" [56].