Смещение диска височно-нижнечелюстного сустава

Смещение нижнечелюстного сустава (англ. tmj disc displacements), также известное как нарушение внутреннего диска, представляет собой ненормальное соотношение между суставным диском, мыщелком нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой [1]. Наиболее частое смещение диска происходит спереди от мыщелка нижней челюсти, однако в редких случаях оно может быть сзади. Прогноз для этих состояний хороший, и они обычно лечатся при минимальном вмешательстве или консервативном лечении [1].

Исследования изображений показали, что более переднее положение диска относительно распространено в бессимптомной популяции [3]. Также считается, что у большинства людей ВНЧС приспосабливается к положению диска и редко вызывает боль, находясь в другом положении [4].

Клинически значимая анатомия

Смотрите анатомию ВНЧС

Также см. жевательные мышцы

Клиническая картина

Симптомы

• Боль или дискомфорт, связанные с чем-либо или сочетанием: жевание, зевота, разговор, бруксизм [5]
• Головные боли
• Боль в ухе
• Диапазон движений ВНЧС может быть ограничен
• Крепитация/щелканье во время движения челюсти
• Боль или дискомфорт могут быть острыми или хроническими и могут колебаться по интенсивности.
• Эмоциональные проблемы, такие как депрессия, обычно ассоциируются с болью в ВНЧС

Продолжительность симптомов может варьироваться от нескольких часов до нескольких дней.

Красные флаги

1. Неврологические признаки
2. Припухлость
3. Кровотечение из носа
4. Дисфагия или дизартрия
5. Необъяснимая потеря веса
6. Жалобы на слух
7. Постоянная боль, не связанная с движением челюсти

Типы смещения диска ВНЧС

1. Смещение диска с редукцией [1][7]: Суставной диск смещается кпереди к мыщелковой головке, при открытии рта диск перемещается на мыщелковую головку.

• Слышание и пальпация шумов в суставах при открывании и закрывании
• Выступающее открывание и закрывание останавливает реципрокный щелчок
• Маловероятно, что в ДД будет какое-либо ограничение из-за перемещения диска при открытии рта

2. Смещение диска с редукцией с прерывистой блокировкой [1][7]: идентично первому с дополнительным симптомом прерывистого ограниченного открывания челюсти. Это происходит, когда диск не уменьшается.
3. Смещение диска без редукции с ограниченным открытием: [1][8] суставной диск смещается, но не уменьшается.

• Боль в ВНЧС
• Ограниченный диапазон движений челюсти <40 мм
• Щелчок и хлопок. Смещение диска без уменьшения без ограниченного открытия: идентично 3 типу без ограниченного ДД, хотя в какой-то момент должно было произойти ограничение ДД.

Эти этапы пересматриваются, и в настоящее время практикуется новая система классификации, однако в настоящее время она была опробована только у подростков [9]. Эта классификация сообщает о пяти стадиях смещения диска на основе результатов МРТ.

Классификация Янга переднего смещения диска ВНЧС у подростков

Диагностические процедуры

Оценка смещения диска может быть проведена с помощью субъективной оценки, объективной оценки и рентгенографии [10].

Субъективная оценка

У пациента может быть в анамнезе:

• Скрытое или травмирующее начало
• Трудности с пережевыванием пищи
• Уменьшенное открывание рта
• Субъективные щелчки и хлопки

Объективная оценка

• Боль при пальпации ВНЧС [11]
• Потенциальный щелчок при открывании челюсти
• Уменьшенный диапазон движений ВНЧС
• Связанное мышечное напряжение шейных и лицевых мышц, таких как грудино-ключично-сосцевидная, верхняя трапециевидная мышца и массетер.

Визуализация

• Рентген [12]
• Ультразвук может быть полезен при оценке степени нарушения диска
• МРТ считается золотым стандартом

Лечение/вмешательство

Смещение диска без уменьшения

Наилучший план лечения смещения диска без вправления все еще обсуждается и требует дополнительных доказательств, поскольку лечение обычно основывается на опыте, а не на доказательствах [13][8].

Вмешательства могут варьироваться от консервативного лечения до хирургического вмешательства. Хотя первичное лечение смещения диска всегда должно быть консервативным [14].

Консервативное лечение (в первую очередь физиотерапия)

1. Обучение и самолечение[8]
2. Шинирование
3. Лечебная физкультура
4. Совместная мобилизация ВНЧС и шейного отдела позвоночника
5. Активные упражнения для челюсти и укрепление
6. Когнитивно-поведенческая терапия
7. НПВП и обезболивание

Хирургическое вмешательство

1. Артроцентез [15]
2. Артроскопия
3. Открытое вмешательство в сустав

При анализе хирургических вмешательств не было отмечено изменений в результатах (боль и диапазон движений ВНЧС) по сравнению друг с другом [8].

Дифференциальный диагноз

• Заболевания шейного отдела позвоночника в 70% случаев сочетаются с нарушениями ВНЧС, поэтому важно регулярно проводить скрининг и лечение шейного отдела позвоночника [10].
• Остеоартрит ВНЧС
• См. Расстройства ВНЧС

Итоги

Независимо от вмешательства, смещение диска без вправления со временем улучшается, поэтому оптимальное лечение будет наименее инвазивным и наиболее экономически эффективным, т.е. обучение, самолечение и ранние манипуляции с ВНЧС [8]. В некоторых крайних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, но его следует рассматривать как последний выбор.