Тендинопатия надостной мышцы

Тендинопатия надостной мышцы — одно из наиболее частых и функционально ограничивающих состояний плечевого сустава, особенно у лиц среднего и старшего возраста [1][2]. Это состояние является частой причиной боли в плечевом суставе и нарушений функции верхней конечности [3][4].

Ключевым предрасполагающим фактором считается чрезмерная нагрузка, особенно в условиях сопротивления, как в спорте, так и в профессиональной деятельности [5].

Сухожилие надостной мышцы, входящей в состав вращательной манжеты, располагается между головкой плечевой кости и акромионом. В этом субакромиальном пространстве оно подвержено компрессионным и сдвиговым нагрузкам. Травматизация сухожилия возникает преимущественно в результате повторяющегося механического стресса, вызывающего дегенеративные изменения [6][7][8][9].

Механизм развития тендинопатии надостной мышцы является многофакторным и связан с:

• возрастными дегенеративными изменениями тканей;
• повторяющейся механической перегрузкой;
• компрессией в субакромиальном пространстве;
• дисбалансом мышечной активности плечевого пояса.

Причины возникновения

Причины возникновения тендинопатии надостной мышцы включают сочетание возрастных изменений, механической перегрузки и анатомических особенностей. Средний возраст начала заболевания приходится на 50-59 лет, и оно чаще встречается у лиц с сахарным диабетом [5]. Также это распространённая патология среди спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения рукой над головой, особенно в метательных и игровых видах спорта [6].

Развитие тендинопатии может быть связано с:

1. первичным импинджментом, возникающим вследствие повышенной нагрузки в субакромиальном пространстве;
2. вторичным импинджментом, вызванным мышечным дисбалансом, перегрузкой вращательной манжеты и нестабильностью плечевого сустава [18].

Внешние факторы

Первичный импинджмент:

• повышенная нагрузка на субакромиальное пространство;
• травма (острая или повторяющаяся микротравматизация);
• частые движения над головой (в спорте и повседневной активности).

Вторичный импинджмент:

• перегрузка вращательной манжеты;
• эксцентрические нагрузки на надостную мышцу;
• нестабильность плечевого сустава;
• слабость сухожилия длинной головки бицепса;
• повреждение суставной губы (лабрума);
• мышечный дисбаланс;
• дискинезия лопатки;
• скованность заднего отдела суставной капсулы;
• нарушение функции трапециевидной мышцы.

Внутренние факторы:

• анатомические особенности акромиона (например, крючковидный акромион, остеофиты, кальцинаты);
• остеоартроз акромиально-ключичного сустава с формированием нижних остеофитов;
• гипертрофия коракоакромиальной связки;
• клювовидный (корокоидальный) импинджмент;
• утолщение или фиброзирование подакромиальной бурсы;
• аномальное положение большой бугристости плечевой кости;
• недостаточная васкуляризация ротаторной манжеты;
• возрастные дегенеративные изменения (первичный процесс);
• внутрисухожильные дегенерации;
• частичные разрывы сухожилия со стороны суставной поверхности;
• кальцифицирующая тендинопатия.

Клиническая картина

Клиническая картина тендинопатии надостной мышцы характеризуется прогрессирующей поддельтовидной болью, которая усиливается при отведении, подъеме руки или при длительной статической нагрузке. Боль нередко сопровождается ощущением вялости, жжения и иррадиирует в латеральную верхнюю часть или в переднюю область плечевого сустава. Симптомы обычно обостряются при действиях над головой. Изначально боль возникает только при нагрузке, но со временем может появляться и в покое.

Характерные жалобы пациентов:

• усиление боли при подъеме руки;
• дискомфорт и боль после повторяющихся движений в плечевом суставе, особенно выше уровня плеча [19];
• слабость при активном отведении и сгибании плечевого сустава, особенно при сопротивлении, толчках и движениях над головой;
• нарушения сна из-за боли, особенно при лежании на поражённой стороне;
• затруднения при выполнении повседневных движений: расчёсывании волос, надевании одежды, вытягивании руки;
• ограниченная активная и пассивная амплитуда движений;
• возможный анамнез травмы плечевого сустава;
• местное тепло и пальпируемое уплотнение в передней области плечевого сустава;
• болезненная дуга между 70° и 120° отведения.

Нередко тендинопатия надостной мышцы сочетается с передней нестабильностью плечевого сустава, что приводит к компенсаторному напряжению и стеснению задней капсулы. Типичными клиническими проявлениями являются боль, воспаление, снижение объёма движений, мышечной силы и функциональной активности [5].

Диагностика тендинопатии надостной мышцы

Диагностика тендинопатии надостной мышцы включает в себя комплексный подход, основанный на анамнезе, физикальном осмотре, функциональных тестах и, при необходимости, инструментальных методах визуализации.

Анамнез

В анамнезе может отмечаться отсроченное возникновение боли, особенно при кальцификации, спровоцированной травмой — симптомы часто появляются спустя несколько часов. Важны сведения о повторяющихся нагрузках, особенно движениях над головой, а также наличии сопутствующих заболеваний (например, диабета).

Физикальное обследование

Физикальное обследование начинается с:

• оценки температуры, наличия гематом, отека, локальных признаков воспаления;
• пальпации прикрепления сухожилия надостной мышцы в области большой бугристости плечевой кости;
• сравнительной оценки объема активных и пассивных движений;
• осмотра на предмет асимметрии, атрофии дельтовидной и надостной мышц;
• пальпации болезненности под акромионом и в месте прикрепления сухожилия.

Также следует исключить другие причины боли, осматривая шею, грудную клетку и лопатку.

Клинические тесты

Ключевые клинические тесты:

• болезненная дуга (боль между 70°-120° отведения);
• тест Нира (воспроизводит импинджмент);
• тест Хоукина (провоцирует импинджмент);
• тест Джоба ("пустая банка") – проверка функции надостной мышцы;
• тест падающей руки – указывает на разрыв надостной мышцы;
• тест на импинджмент.

Визуализация

Хотя клинический диагноз является первостепенным, инструментальные методы играют важную роль в уточнении диагноза:

• рентгенография помогает выявить кальцификаты, остеофиты, снижение субакромиального пространтсва;
• УЗИ – визуализация утолщения сухожилия, наличия субакромиального бурсита, динамическое исследование при отведении (в положении Crass или модифицированном Crass);
• МРТ показывает степень дегенерации, признаки частичного или полного разрыва (повышение сигнала, утолщение, нарушения целостности структуры).

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие патологии, вызывающие боль в плече:

• разрывы ротаторной манжеты;
• подострый субакромиальный импинджмент-синдром;
• адгезивный капсулит;
• кальцифицирующий бурсит;
• нестабильность плечевого сустава;
• радикулопатия шейного отдела;
• дискогенные боли;
• травмы шейного отдела;
• травмы плечевого сплетения;
• септический артрит;
• остеомиелит;
• подагра;
• ревматоидный артрит;
• триггерные точки в надостной, трапециевидной или подлопаточной мышцах;
• ушибы, вывихи, переломы ключицы или головки плечевой кости;
• опухоли и метастазы.

Этот комплексный подход обеспечивает точную диагностику и позволяет дифференцировать тендинопатию надостной мышцы от других патологий плечевого сустава.

Методы лечения тендинопатии надостной мышцы

Методы лечения тендинопатии надостной мышцы зависят от причинных факторов и выраженности клинической картины. На ранних этапах предпочтение отдается консервативному подходу, однако при отсутствии улучшений может рассматриваться хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Основной подход на начальном этапе включает:

• реабилитацию — ключевой компонент лечения, направленный на снижение боли, восстановление функции и устранение биомеханических дисфункций;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — назначаются при отсутствии противопоказаний, особенно при легкой или умеренной симптоматике. Рекомендуется кратковременное применение (7-14 дней), так как доказательства эффективности при длительном применении ограничены [39];
• покой и прикладывание холода — особенно в острой фазе для снижения воспаления;
• субакромиальные инъекции кортикостероидов — применяются при умеренных и выраженных болевых симптомах, особенно при недостаточной эффективности НПВП и реабилитации. Используются как дополнение, а не альтернатива реабилитации [37].

Хирургическое лечение

Показания к хирургии:

• персистирующая боль и снижение функции, несмотря на 3-6 месяцев адекватной консервативной терапии [38];
• наличие признаков разрыва у молодых активных пациентов;
• кальцифицирующая тендинопатия, не поддающаяся консервативному лечению.

Хирургические методы:

• субакромиальная декомпрессия — увеличение субакромиального пространства для уменьшения компрессии сухожилия;
• акромиопластика — удаление нижнего края акромиона или остеофитов для снижения трения о сухожилие;
• резекция субакромиальной бурсы — при выраженном воспалении и бурсите;
• удаление кальцинатов — при кальцифицирующей форме;
• диссекция корако-акромиальной связки — применяется для увеличения пространства, но может требовать последующей стабилизации посредством укрепления мышц вращательной манжеты [5];
• артроскопический или открытый доступ в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга.

После хирургического вмешательства:

• восстановление занимает до 4 месяцев;
• реабилитация включает постепенное увеличение амплитуды движений, восстановление силы и функциональной активности;
• цели: устранение боли, восстановление объема движений и силы, предотвращение рецидива симптомов [40].

Таким образом, лечение тендинопатии надостной мышцы требует индивидуального подхода, основанного на выраженности симптомов, причинах возникновения и реакции на терапию. Консервативное ведение является стандартом первой линии, а хирургия рассматривается как вариант при стойкой симптоматике.

Реабилитация при тендинопатии надостной мышцы

Реабилитация при тендинопатии надостной мышцы должна быть поэтапной и адаптированной к фазе течения состояния, функциональным ограничениям и индивидуальным особенностям пациента. Основной акцент делается на восстановлении без перегрузки сухожилия, снижении болевого синдрома, нормализации биомеханики плечевого пояса и постепенном укреплении соответствующих мышечных групп.

Неотъемлемая часть успешной реабилитации:

• информирование о патогенезе и целях терапии;
• контроль за техникой упражнений и нагрузками;
• обучение самостоятельной разминке, домашним упражнениям и стратегии предотвращения рецидива.

Острая фаза (начальная)

Цели:

• облегчение боли и воспаления;
• профилактика атрофии мышц и вторичных ограничений;
• восстановление артрокинематики.

Методы:

• покой и ограничение провоцирующих движений;
• криотерапия, УЗ-терапия, ЧЭНС, миостимуляция;
• иммобилизация (по показаниям);
• изометрические упражнения для дельтовидной, ротаторной манжеты и стабилизаторов лопатки;
• обучение эргономике и избеганию неблагоприятных положений.

Домашняя программа:

• маятниковые упражнения;
• легкая пассивная амплитуда движений;
• криотерапия после нагрузки.

Подострая фаза (восстановительная)

Цели:

• восстановление подвижности;
• постепенное восстановление силы;
• улучшение двигательных паттернов.

Методы:

• активно-пассивные упражнения: с палкой или с поддержкой;
• суставные мобилизации (нижнее, переднее и заднее скольжение);
• массаж и мобилизация мягких тканей;
• начало активных и активных с сопротивлением упражнений;
• начало укрепления ротаторной манжеты и лопаточной мускулатуры.

Целевые упражнения:

• наружная ротация с гантелью (в положении лежа);
• горизонтальное отведение (в положении лежа);
• подъем руки в плоскости лопатки;
• наружная ротация, горизонтальное отведение, сгибание, разгибание (с сопротивлением эластичной ленты);
• укрепление стабилизаторов лопатки (протракция, ретракция).

Особенности:

• эксцентрические упражнения предпочтительнее концентрических [42];
• упражнения на растяжку (по 3 повторения по 30 сек);
• PNF-паттерны для улучшения контроля и стабильности.

Поздняя фаза (функциональное восстановление)

Цели:

• восстановление полной функциональной активности;
• подготовка к специфической нагрузке (спорт, профессиональная деятельность);
• профилактика рецидивов.

Методы:

• интенсивное укрепление всех мышц плечевого пояса;
• упражнения на баланс и проприоцепцию;
• спортивно-имитирующие движения;
• плиометрические упражнения;
• возвращение к профессиональной или спортивной деятельности.

Дополнительные методы:

• ударно-волновая терапия: эффективна при некальцифицирующей форме [27];
• интенсивный УЗ: способствует резорбции кальция при кальцифицирующем типе, но требует частых сеансов [44];
• гипертермия и ЧЭНС: как часть симптоматической терапии.

Таким образом, реабилитация при тендинопатии надостной мышцы требует мультидисциплинарного и индивидуализированного подхода с акцентом на поэтапность, восстановление двигательных паттернов и адекватную нагрузку на ткани.

Упражнения при тендинопатии надостной мышцы

Упражнения при тендинопатии надостной мышцы включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.

Заключение

Тендинопатия надостной мышцы — одна из наиболее частых причин боли в плечевом суставе, особенно у спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения над головой (волейбол, теннис, гандбол и др.). Основным патомеханизмом считается импинджмент-синдром, при котором сухожилие надостной мышцы ущемляется между акромионом и головкой плечевой кости.

Клинически состояние проявляется болью, снижением силы, ограничением подвижности и функциональных возможностей плечевого сустава. Эти симптомы значительно влияют на качество жизни и работоспособность пациента.

Реабилитация остаётся основой лечения и должна включать:

• восстановление объёма движений;
• целенаправленное укрепление ротаторной манжеты и стабилизаторов лопатки;
• нормализацию двигательных паттернов.

Физические методы (ультразвук, криотерапия, гипертермия, ЧЭНС, УВТ) обладают вспомогательным эффектом и могут применяться как часть комплексной программы реабилитации. Однако они не заменяют активные методы восстановления, которые являются ключевыми для устойчивого результата.