Тендинопатия надостной мышцы

Тендинопатия надостной мышцы (англ. supraspinatus tendinopathy) является распространенным и инвалидизирующим заболеванием, которое становится более распространенным после среднего возраста [1][2] и является частой причиной боли в плече [3][4]. Предрасполагающим фактором является чрезмерное использование с сопротивлением [5].

Сухожилие надостной мышцы вращательной манжеты вовлечено и влияет на сухожилия [6][7][8] опорно-двигательного аппарата и дегенерирует, чаще всего в результате повторяющегося стресса и перегрузок во время занятий спортом или профессиональной деятельности [9].

Сухожилие надостной мышцы обычно проходит под акромионом, проходя между акромионом и головкой плечевой кости. Этот механизм является многофакторным.

Клинически значимая анатомия

Надостная мышца имеет наибольшее практическое значение в вращательной манжете [11], она получает иннервацию от надлопаточного нерва [12] и стабилизирует плечо, вращает наружу и помогает отводить руку, инициируя отведение плечевой кости на лопатке [11].

Любое трение между сухожилием и акромионом обычно редуцируется субакромиальной бурсой.

Передний край надостной мышцы определяется задним краем интервала вращения, который отделяет надостную мышцу от повернутой верхней границы подлопаточной мышцы. Задний край надостной мышцы отмечен расширением шва между надостной и подостной вокруг лопаточного отростка. Передняя часть надостной мышцы состоит из длинного и толстого сухожильного компонента, в то время как задняя часть, как было показано, короткая и тонкая [12].

Исследование анатомического вскрытия отпечатка надостной мышцы показало, что средний размер сухожилия надостной мышцы от передней до задней части составлял 25 мм, при средней медиальной и латеральной толщине отпечатка 12 мм - среднее расстояние от хряща до отпечатка надостной мышцы составляло 1,5 мм в середине сухожилия [13].

Сухожилия надостной и подостной мышц соединяются на 1,5 см проксимальнее их прикрепления [14]. Коллаген является основным матричным белком сухожилий надостной мышцы, состоящим на >95% из коллагена I типа, с меньшим количеством другого коллагена, включая коллаген III типа [15][16].

Анатомия прикрепления надостной мышцы имеет ключевое значение с точки зрения состава внеклеточного матрикса и была разделена на четыре переходные зоны [17]. Первая зона - это собственно сухожилие, состоящее в основном из коллагена I типа и небольшого количества декорина. Вторая зона представляет собой фиброзный хрящ и состоит в основном из коллагена II и III типов с небольшим количеством коллагена I, IX и X типов. Третья зона представляет собой минерализованный фиброзный хрящ и состоит из коллагена II типа со значительным количеством коллагена X типа и аггрекана. Четвертая зона - костная и в основном состоит из коллагена I типа с высоким содержанием минералов. Это эффективное соединение кости и сухожилия достигается за счет функциональной классификации по содержанию минералов и ориентации коллагеновых волокон. Энтезис надостной мышцы представляет собой высокоспециализированную однородную структуру, которая подвергается как растягивающим, так и сжимающим силам [14].

Эпидемиология / Этиология

Средний возраст начала этого осложнения приходится на шестое десятилетие (возраст от 50 до 59 лет), и оно чаще встречается у больных сахарным диабетом [5]. Это также распространенная причина боли в плече у спортсменов, чьи виды спорта включают броски и движения над головой [6].

Причинами тендинопатии надостной мышцы могут быть первичный импинджмент, который является результатом повышенной субакромиальной нагрузки, и вторичный импинджмент, который является результатом перегрузки вращательной манжеты и мышечного дисбаланса [18]. В таблице ниже представлено представление о различных внешних и внутренних факторах.

Внешние факторы

Первичный импинджмент:

• Повышенная субакромиальная нагрузка
• Травма (прямая макротравма или повторяющаяся микротравма)
• Движения над головой (спортивные или нет)

Вторичный импинджмент:

• Чрезмерная нагрузка на вращательную манжету/дисбаланс мягких тканей
• Чрезмерная эксцентричная нагрузка на мышцу
• Слабость/нестабильность плечевого сустава
• Слабость сухожилия длинной головки бицепса
• Лабральные повреждения гленоида
• Мышечный дисбаланс
• Лопаточная дискинезия
• Скованность задней капсулы
• Паралич трапециевидной мышцы

Внутренние факторы

• Морфология акромиона (например, крючковатый акромион, наличие остеофита, отложения кальция в субакромиальном пространстве, все из этого предрасполагает к первичному импинджменту)
• Акромио-ключичный артроз (нижние остеофиты)
• Гипертрофия коракоакромиальной связки
• Клювовидный импинджмент
• Утолщение и фиброз подлопаточной бурсы
• Выступающая большая бугристость плечевой кости
• Неправильная васкуляризация манжеты
• Старение (первичный)
• Вторичный импинджмент
• Первичная тендинопатия
• Внутрисухожильные повреждения
• Частичные разрывы суставной стороны
• Кальцифицирующая тендинопатия

Характеристики / Клиническая картина

У пациентов наблюдается прогрессирующая поддельтовидная боль, которая усугубляется при отведении, подъеме или длительной нагрузке. Они также чувствуют вялость и жжение в плече. Боль может иррадиировать в латеральную верхнюю часть руки или может располагаться в верхней и передней части плеча. Обычно состояние ухудшается с увеличением деятельности над головой. Первоначально боль ощущается только во время занятий, но в конечном итоге может возникнуть в состоянии покоя.

Нужно думать о надостной тендинопатии, когда пациент говорит:

• Боль усиливается при подъеме.
• Боль ощущается после частых повторяющихся действий в области плеча или выше [19].
• Пациент чувствует слабость при сопротивлении отведению и сгибании вперед, особенно при толчках и движениях над головой.
• Пациент испытывает трудности со сном по ночам из-за боли, особенно когда лежит на пораженном плече.
• Пациент испытывает трудности с простыми движениями, такими как расчесывание волос, надевание рубашки или куртки, или вытягивание руки выше уровня плеч.
• У пациента ограниченный диапазон движений в плече.
• У пациента была травма плеча в анамнезе.

Плечо может быть теплым, и может быть уполтнение спереди. Кроме того, существует болезненная дуга между 70° и 120° отведения.

Тендинопатия надостной мышцы обычно сочетается с передней нестабильности, вызывающей стеснение в задней части. Проблемы, на которые жалуются пациенты с тендинопатией надостной мышцы: боль, воспаление, уменьшение диапазона движений, силы и функциональной активности [5].

Дифференциальный диагноз

В целом, причины острой боли в плече можно разделить на различные категории в соответствии с преобладающей патанатомией [20]. К ним относятся [21][22]:

• Травма акромиально-ключичного сустава
• Двусторонняя тендинопатия
• Травма плечевого сплетения
• Травмы шейного диска
• Дискогенный болевой синдром шеи
• Шейная радикулопатия
• Травмы, связанные с растяжениями шейного отдела позвоночника
• Травмы ключицы
• Ушибы
• Дегенеративные причины, такие как разрыв вращательной манжеты, шейная радикулопатия и остеоартрит плечевого сустава
• Синдром подостной мышцы
• Инфекционные причины, такие как острый пиогенный артрит и остеомиелит
• Воспалительные причины, такие как подагрический артрит, адгезивный капсулит или замороженное плечо и кальцифицирующая тендинопатия
• Миофасциальная боль у спортсменов
• Неопластические причины, такие как метастазирование опухоли
• Вывих плеча
• Субакромиальный импинджмент
• Поражения верхней части лабрума
• Плечо пловца
• Травматические переломы и вывихи

Более тщательные исследования могут сузить круг дифференциальных диагнозов, которые могут включать: анализ крови на содержание лейкоцитов, поиск аномальных биохимических показателей крови и маркеров воспаления, а также рентгенодиагностика и МРТ.

Результаты МРТ тендинопатии вращательной манжеты характеризуются утолщением однородного сухожилия вращательной манжеты с повышенной интенсивностью сигнала во всех последовательностях импульсов [23]. При разрывах частичной толщины на МРТ видно изменение интенсивности ткани в месте разрыва [24]. На МРТ область высокой интенсивности сигнала во всех последовательностях импульсов указывает на полное разрушение сухожилия [25].

Обследование

Анамнез часто показывает, что в случае кальцификации, вызванной травмой, боль появляется позже, через несколько часов.

Физикальное обследование состоит из измерения температуры, поиска внешних ран или ушибов на пораженном плече и проверки температуры кожи. Кроме того, исследователь будет пальпировать в области сухожильного прикрепления надостной мышцы для проверки чувствительности и боли. Будут выполняться как пассивные, так и активные движения.

Можно использовать специальные опросники: Простой плечевой тест (SST – Simple Shoulder Test), Оксфордская плечевая шкала (OSS – Oxford Shoulder Score).

При клиническом обследовании следует исключить другие причины боли в плече. Поэтому необходимо осмотреть шею, плечо и грудную клетку

Плечи проверяются на симметрию, локализованную припухлость и атрофию мышц. Может быть болезненность ниже акромиона и над большой бугристостью. Внутренняя ротация плеча может облегчить пальпацию прикрепления надостной мышцы на большой бугристости. Наиболее важными клиническими маневрами являются следующие [5]:

• Болезненная дуга

Тесты:

• Признак Нира
• Признак Хоукина
• Тест на проверку надостной мышцы = Признак “Пустая банка” = Тест Джоба
• Тест на опускание руки
• Тест на импинджмент

Если выполняется сонография, стандартный метод сонографической оценки сухожилия надостной мышцы требует, чтобы рука была заведена за спину (положение Crass) или рука лежала на заднем кармане (модифицированное положение Crass) [29]. Crass и соавт. [30] описали сканирование плеча в разгибании и внутренней ротации, достигаемое путем помещения руки пациента за спину.

Тем не менее, диагностика обычно носит клинический характер, но визуализация может быть полезной. Рентген плеча может выявить кальцификаты в сухожилиях вращательной манжеты и в бурсе [32]. В запущенных случаях могут наблюдаться дегенеративные изменения, такие как кистозные/склеротические изменения большой бугристости и уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом, вторичные по отношению к восходящей миграции головки плечевой кости (6). При острой кальцифицирующей тендинопатии кальцификаты могут быть нерегулярными, пушистыми и нечеткими. Динамическое ультразвуковое исследование может продемонстрировать утолщение субакромиальной сумки и ущемление во время отведения. Также можно сделать сонографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [33].

Тендинопатию надостной мышцы можно оценить по модифицированной 4-балльной шкале от 0 до 3, основанной на предыдущих исследованиях [33][34][25][35]. Диагноз основывается на внешнем виде сухожилий вращательной манжеты (система классификации) и наличии или отсутствии признаков, указывающих на вовлечение субакромиальной бурсы и субакромиально–субдельтовидной плоскости [33][35]

Лечение

Лечение, используемое для лечения тендинопатии надостной мышцы, зависит от этиологии патологии. Сначала предпочтительнее консервативное лечение. Это лечение включает физиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), лед и покой [36]. Инъекции кортикостероидов также могут быть использованы в дополнение к физиотерапии [37]. Хирургическое вмешательство может быть решением, если нет улучшения после 3-6 месяцев консервативного лечения [38].

НПВП могут быть первым выбором при легких или умеренных симптомах, если нет противопоказаний к этим препаратам [2]. Кратковременное применение (7-14 дней) НПВП полезно для облегчения боли, связанной с тендинитом. Однако существует мало доказательств, подтверждающих длительный курс НПВП [39].

Умеренные или тяжелые симптомы могут потребовать местной субакромиальной инъекции кортикостероидов.

Основными показаниями к операции являются постоянная боль, потеря функции [1], отсутствие ответа на консервативную терапию в течение 3 месяцев или признаки острого разрыва у молодого пациента [40]. Хирургические подходы включают резекцию отложений кальция с субакромиальной декомпрессией или без нее, резекцию бурсальной области и акромиопластику с использованием артроскопических или открытых методов. Также можно отделить корако-акромиальную связку, чтобы увеличить пространство между акромионом и плечевой костью. Это может вызвать нестабильность, но мы можем компенсировать это некоторой тренировкой вращательной манжеты [5]. При физиотерапии пациентам требуется до 4 месяцев, чтобы восстановиться. Целью операции является облегчение боли, увеличение диапазона движений и увеличение силы [40].

Бурсальная резекция: удаление субакромиальной бурсы.

Акромиопластика: как правило, она подразумевает удаление небольшого участка поверхности акромиона, который соприкасается с сухожилием, вызывая трением повреждение последней ткани.

Реабилитация

Основная цель в острой фазе (начальная фаза) - облегчить боль, воспаление, предотвратить обострение боли, уменьшить истощение мышц и нормализовать артрокинематику плечевого пояса. Следует подумать о периоде отдыха, чтобы избежать дальнейшего обострения и дискомфорта в плече.

Следует рассмотреть пассивные методы, чтобы избежать обострения боли. Такие методы, как ультразвук, криотерапия и электрическая стимуляция мышц, могут обеспечить облегчение симптоматики в острой фазе. Укрепляющие упражнения, такие как изометрические упражнения, следует рассматривать для того, чтобы проработать мускулатуру плечевого пояса. Правильные программы домашних упражнений также должны преподаваться в сочетании с надлежащей эргономикой.

Лечение надостной тендинопатии состоит из различных прогрессивных упражнений. Существует три этапа лечения: иммобилизация, пассивный/вспомогательный диапазон движений, упражнения с прогрессирующем сопротивлением [41].

Раннее лечение включает в себя избегание повторяющихся движений, которые усиливают боль. Пациенты должны быть проинформированы о позах и движениях, провоцирующих боль. Криотерапия и ношение повязки/ленты являются некоторыми другими методами для облегчения боли [41]. Мягкие упражнения с диапазоном движений, такие как классические маятниковые упражнения Кодмана, поддерживают диапазон движений и предотвращают развитие адгезивного капсулита [26][20]. Как только боль уменьшится, для улучшения диапазона движений снова необходимы мобилизация суставов, массаж, растяжка мышц, упражнения с поддержкой и активные упражнения. Мобилизация с поддержкой могут выполняться самим пациентом с помощью тренажера. Мы также можем использовать веревку и шкив, таким образом, незатронутая рука может вытянуть пострадавшую руку в антеверсию [41]. Укрепляющие упражнения должны работать на наружных ротаторах, внутренних ротаторах, бицепсе, дельтовидной мышце и стабилизаторах лопатки [28].

Укрепление этих мышц позволит сохранить плечевой сустав более стабильным и предотвратить дальнейшие травмы. Эксцентрические упражнения также будут более эффективными, чем концентрические упражнения [42], т. е.:

• Боковое внешнее вращение с гантелью против силы тяжести
• Горизонтальное отведение лежа с гантелью против силы тяжести
• Сгибание в плоскости лопатки лежа
• Наружная ротация лежа
• Внешнее вращение с помощью Thera-band (положение стоя)
• Горизонтальное отведение с помощью Thera-band (положение стоя)
• Выпрямление с Thera-band (положение стоя)
• Подъем в плоскости лопатки (положение стоя)

Укрепление лопатки:

• Протракция и ретракция лопатки [38]

Мобилизация суставов может быть включена с нижним, передним и задним скольжениями в плоскости лопатки [20].

Упражнения на растяжку следует выполнять, повторяя упражнение 3 раза и удерживая растяжку каждый раз в течение 30 секунд.

Также могут быть начаты упражнения по нервно-мышечному контролю [26]. PNF-паттерны увеличат силу мышц вращательной манжеты и повысят стабильность плеча. Мы можем использовать четыре различных шаблона.

Методы, которые также могут быть использованы в качестве дополнения, включают криотерапию, гипертермию [43], чрескожную электрическую стимуляцию нервов и ультразвук. Было показано, что интенсивная ультразвуковая терапия увеличивает резорбцию кальция, но это требует частого лечения, которое не всегда может быть практичным [44].

Самостоятельные упражнения:

• Исходное положение пациента: сидя, рука отведена в положение до появления симптомов, контакт с тремя кончиками пальцев левой руки в надостной ямке (а).
• Движение: давление на надостную ямку, активное приведение правого плечевого сустава, затем ослабление давления на надостную ямку и возвращение в исходное положение (b).

Пациенты, страдающие некальцифицирующей тендинопатией надостной мышцы, могут извлечь выгоду из низкоэнергетической экстракорпоральной ударно-волновой терапии, по крайней мере, в краткосрочной перспективе [27].

В конце терапии вы должны приступить к плиометрическим и спортивным упражнениям.

Снова подчеркивается важность обучения пациентов, поддержания надлежащей механики, силы и гибкости, а также хорошего понимания патологии. Пациент также должен продемонстрировать понимание домашней программы упражнений с надлежащими методами разминки и укрепления [26][28].

Заключение

Тендинопатия надостной мышцы является распространенным источником боли в плече у спортсменов, занимающихся видами спорта с активностью над головой (гандбол, волейбол, теннис, бейсбол). Эта тендинопатия в большинстве случаев вызвана импинджментом сухожилия надостной мышцы на акромион, когда оно проходит между акромионом и головкой плечевой кости. Боль и уменьшение диапазона движений, силы и функциональности являются основными жалобами, сопровождающими эту травму, и должны быть устранены в ходе физиотерапии. Существует достаточно доказательств , подтверждающих, что физические методы, такие как ультразвук, криотерапия, гипертермия, чрескожная электрическая стимуляция нервов и экстракорпоральная ударно-волновая терапия, оказывают благотворное влияние на выздоровление при тендинопатии надостной мышцы. Но мы должны помнить, что очень важно использовать эти методы в качестве дополнения к физиотерапии (увеличение диапазона движений, силовая тренировка мышц вращательной манжеты и других плечевых стабилизаторов).