Верхняя часть лопатки и цервикогенные головные боли

Цервикогенная головная боль (ЦГБ) - это форма головной боли, возникающая в шее и отдающая в голову. Источником ЦГБ признана дисфункция верхнего шейного отдела позвоночника.[1] Однако верхняя часть трапециевидной мышцы имеет четкий шаблон перенаправления боли к голове, поэтому ее тоже следует учитывать при оценке и лечении ЦГБ.[2].

Как уже говорилось здесь, боль может передаваться от шеи к голове (и наоборот) благодаря слиянию афферентов тройничного нерва и афферентов от трех верхних шейных спинномозговых нервов. [1][3][4] Это обеспечивает обмен соматосенсорной, проприоцептивной и ноцицептивной информации от трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной и других шейных мышц в тригеминоцервикальном ядре, и в конечном итоге, ее передачу в тригеминальные сенсорные зоны головы и лица.

Верхняя трапециевидная мышца

Трапециевидная мышца играет важную роль в движении лопатки.[7] Передняя зубчатая и трапециевидная мышцы являются основной парой сил, действующих на лопатку. Слабость этих стабилизаторов и отсутствие их должной активации может повлиять на позиционирование и механику лопатки[7].

В следующем видеоролике рассматриваются основные мышцы плеча в целом, включая трапециевидную и переднюю зубчатую мышцы.

[8]

Верхняя часть трапециевидной мышцы прикрепляется дистально к ключице, поэтому ее основное влияние на подвижность лопаточно-грудного отдела проявляется именно здесь. Сокращаясь, верхняя трапециевидная мышца тянет ключицу в сторону поднятия и ретракции[7].

Пациенты, испытывающие боль в плече при поднятии руки, часто демонстрируют аномальные движения плеча, а также:[2][7]

• Чрезмерную активацию верхней части трапециевидной мышцы
• Сниженную и/или замедленную активацию нижней и средней части трапециевидной и передней зубчатой мышцы.

Такая чрезмерная активация верхней части трапециевидной мышцы, вероятно, связана с:[7]

• Увеличением высоты ключицы
• Передним наклоном лопатки

Снижение активации нижней части трапециевидной мышцы, вероятно, сопровождается уменьшением вращения лопатки вверх[7].

Задержка активации средней части трапециевидной мышцы может быть связана с увеличением внутренней ротации лопатки и уменьшением стабилизации лопатки на грудной клетке[7].

Хотя верхняя часть трапециевидной мышцы причастна к болям в плече, она также может играть активную роль в шейной дисфункции и ЦГБ или затронута ими.[2][9][10] Недавнее исследование Парка и коллег (Park and colleagues) показало, что у пациентов с цервикогенной головной болью статистически значимо различаются тонус и ригидность верхней части трапециевидной мышцы и подглазничных мышц по сравнению со здоровыми людьми.[10].

Определение понятия “напряженности”

Важно учитывать, что означает характеристика "напряженная" при оценке состояния мышцы. Она может относиться к  пациенту, мышцам которого не хватает длины, или, наоборот, к пациенту, у которого слишком высокий тонус мышц:[2]

• Дефицит длины:
  • Можно лечить мобилизацией и растяжкой[2].
• Повышенный тонус
  • Хотя мобилизация и растяжка могут быть полезны, необходимо снизить тонус путем переобучения системы двигательного контроля[2].

Возможные причины проблем с верхней частью трапециевидной мышцы

К возможным причинам дисфункции верхней части трапециевидной мышцы относятся:^[2]

• Постуральные проблемы
• Неправильное функционирование лопатки
• Дисфункция шейного отдела (например, гипомобильность, радикулопатия)

Оценка верхней части трапециевидной мышцы

Для более подробного обсуждения оценки шейного отдела и плечевого пояса перейдите по ссылкам. Следующие пункты особенно актуальны при чрезмерной активности верхней части трапециевидной мышцы и ее связи с ЦГБ.

Поза

Пальпируйте верхнюю часть трапециевидной мышцы в положении с нагрузкой (т.е. сидя / стоя) и проверьте, нет ли напряжения. В норме эта мышца должна быть расслаблена в состоянии покоя, поэтому любое напряжение указывает на чрезмерное использование верхней части трапециевидной мышцы. Затем переведите пациента в положение лежа и сравните степень напряжения верхней части трапециевидной мышцы. Если напряжение исчезло, скорее всего, проблема в тонусе[2].

В качестве альтернативы можно сравнить позу сидя ссутулившись и вертикальную позу (т.е. с отведенными назад плечами). Если в вертикальном положении верхняя часть трапециевидной мышцы расслабляется, и это снова указывает на проблему тонуса, связанную с осанкой[2].

Неправильное функционирование лопатки

К проблемам, которые могут стать очевидными при оценке мышечной силы или при выполнении функциональных упражнений, относятся:[2]

• Дискинезия плеча
• Подъем плеча

Дискинезия плеча

Для того чтобы поднять руку, необходимо угловое движение во всех четырех плечевых суставах. Были определены следующие общие модели движения при поднятии руки:[11]

• поднятие, отведение и заднее осевое вращение ключицы
• внутреннее вращение лопатки, вращение вверх и задний наклон относительно ключицы
• Подъем и внешнее вращение плечевой кости

В норме лопатка поворачивается вверх примерно на 60 градусов во время сгибания и разгибания плеча[2].

Уменьшение диапазона может быть вызвано:[2]

• Гипомобильностью
• Снижением мышечного контроля

При возвращении в нейтральное положение после отведения или сгибания (т.е. эксцентрической фазы движения) важно оценить наличие крыловидности лопатки. Крыловидность лопатки имеет множество причин. Первичная крыловидность лопатки связана с дисфункцией или снижением контроля в лопаточно-грудных стабилизаторах, включая переднюю зубчатую и трапециевидную мышцы. Вторичная крыловидность лопатки возникает в сочетании с другими заболеваниями, такими как плечелопаточный периартрит или заболевания плечевого сустав.

Чрезмерный подъем плеча (дизритмия движения лопатки)

Под чрезмерным подъемом плеча подразумевают его подъем верхней частью трапециевидной мышцы во время движения руки. Как правило, это компенсаторное движение, которое увеличивает диапазон движения плеча. Если человек регулярно использует такую модель движения, это приводит к перегрузке верхней части трапециевидной мышцы и вызывает боль[2].

Как говорилось выше, верхняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца и нижняя часть трапециевидной мышцы должны работать вместе, чтобы поднять руку. Таким образом, в случае чрезмерного подъема плеча важно устранить дисбаланс в этих мышцах и исправить шаблон движения[2].

NB: глубокие сгибатели шеи играют важную роль в укреплении затылочно-атлантного сустава, а также работают совместно с некоторыми глобальными передними мышцами (например, грудино-ключично-сосцевидной). Однако они также нейтрализуют действие верхней части трапециевидной мышцы[2].

Проблемы шейного отдела

Проблемы шейного отдела, такие как гипомобильность и радикулопатия,[13] также оказывают влияние на верхнюю часть трапециевидной мышцы. Чтобы получить более подробную информацию об оценке и лечении ЦГБ, вызванной дисфункцией верхнего шейного отдела, нажмите сюда (click here).

Лечение

Переобучение диафрагмальному дыханию

Диафрагмальное дыхание может помочь снизить тонус верхней части трапециевидной мышцы.[2] Хотя убедительных доказательств в пользу его использования нет, было установлено, что психологический стресс у людей с вторичной хронической головной болью, такой как ЦГБ, встречается чаще, чем в общей популяции.[14]

Психологический стресс (включая тревогу и депрессию) можно устранить с помощью техник релаксации, таких как диафрагмальное дыхание,[15][16] поэтому они также могут помочь устранить дисфункцию верхней части трапециевидной мышцы.

Более подробную информацию о переобучении диафрагмальному дыханию можно найти здесь (click here).

Первоначально диафрагмальное дыхание следует практиковать в положении лежа или сидя. Затем можно переходить к следующим этапам:[2]

• Стоя на коленях или сидя
• Стоя на коленях или сидя, с движениями шейного отдела позвоночника
• Поддержание диафрагмального дыхания во время растяжки
• Поддержание диафрагмального дыхания во время выполнения упражнений

Конечной целью является освоение пациентом нормального паттерна дыхания (т.е. диафрагмального во всех положениях в состоянии покоя и во время обычной функциональной деятельности).

Постуральное обучение

Если у пациентов наблюдается повышенный тонус верхней части трапециевидной мышцы  при сидении с ссутуленной спиной, может быть полезно:[2]

• Растягивать передние структуры (например, выполнять растяжку в дверном проеме)
• Улучшить двигательный контроль задней поверхности
• Рассмотреть методы тейпирования

Торакальные манипуляции

Клиническое руководство по боли в шее предполагает, что торакальные манипуляции могут принести пользу пациентам с болью в шее и, в частности, что манипуляции в шейно-грудном отделе могут принести пользу пациентам с головными болями, связанными с болью в шее[17].

Более того, торакальные манипуляции могут быть особенно полезны пациентам с дискинезией верхней трапециевидной мышцы и лопатки, поскольку было доказано, что они улучшают функцию лопатки. Исследование, проведенное Клеландом и коллегами (Cleland and colleagues), показало, что сила нижней части трапециевидной мышцы увеличилась на 14% после торакальной манипуляции.[18] Таким образом, эта техника может помочь облегчить работу нижней части трапециевидной мышцы и уменьшить активацию верхней части трапециевидной мышцы перед выполнением упражнений[2].

[10]

Лечебная физкультура

Как уже говорилось выше, у людей с дисфункцией плеча или шейного отдела позвоночника обычно наблюдается мышечный дисбаланс, включая чрезмерную активность верхней части трапециевидной мышцы и недостаточную активность ее средней и нижней частей. В исследовании, проведенном Кулсом и коллегами (Cools and colleagues), изучалось, какие упражнения могут быть наиболее эффективными для решения этих проблем. Они обнаружили, что следующие четыре упражнения наиболее действенным образом стимулируют активность нижней и средней частей трапециевидной мышцы, при минимальной активации верхней части трапециевидной мышцы:[20]

• Сгибание вперед в положении лежа на боку
• Внешнее вращение плеча в положении лежа на боку
• Разгибание плеча в положении лежа на животе
• Горизонтальное отведение в положении лежа на животе с внешней ротацией
  • Каплан (Kaplan) предполагает, что может быть полезно попробовать выполнять это упражнение в положении лежа на боку - пациенты, лежащие на животе, будут испытывать сопротивление гравитации, когда рука отведена на 90 градусов (т.е. расположена горизонтально)[2].

Примечание: ни одно из этих упражнений не выполняется в положении стоя. Как подчеркивалось выше, положения с сопротивлением (например, стоя, сидя) часто чрезмерно повышают тонус верхней части трапециевидной мышцы. Упражнения в положении лежа или на боку могут помочь разгрузить плечо и расслабить верхнюю часть трапециевидной мышцы[2].

Упражнения с использованием подсказок

Если пациенты не могут добиться достаточной подвижности лопатки, полезным может оказаться предоставление тактильных подсказок [2].

Решение проблем с антагонистами

При попытке добиться более серьезных улучшений осанки и движения лопаток важно решить вопросы с любыми антагонистами, которые могут способствовать чрезмерной активации верхней части трапециевидной мышцы (т.е. с любыми действиями, которые приводят к увеличению движения лопаток вперед или ротации вниз).[2]

• Широчайшая мышца спины
• Широчайшая мышца спины тянет плечи вниз - увеличение длины этой мышцы может способствовать снижению тонуса и уменьшению боли в верхней части трапециевидной мышцы. Возможные упражнения: модифицированная поза эмбриона (т.е. в позе эмбриона заведите одну руку за противоположную руку, чтобы растянуть широчайшую мышцу спины)[2].
• Большая и малая грудные мышцы
  • Эти мышцы тянут плечо вперед. Возможные упражнения на растяжку для противодействия этому включают растяжку в дверном проеме (в высоком, среднем или начальном диапазоне)[2].
• Мышца, поднимающая лопатку
• Мышца, поднимающая лопатку, поворачивает ее вниз. Чтобы противодействовать этому, попросите пациента поднять одну руку, что приведет к вращению лопатки вверх. Затем попросите пациента посмотреть вниз, на противоположную подмышку. Это позволит изолировать мышцу, поднимающую лопатку[2] [21]

Заключение

• Чрезмерная активность верхней части трапециевидной мышцы может играть определенную роль в ЦГБ
• Гиперактивность верхней части трапециевидной мышцы может быть результатом проблем с осанкой, изменения функции лопаток и дисфункции шейного отдела позвоночника.
• Решение этих проблем с помощью обучения, мануальных техник и лечебной физкультуры может оказать положительное влияние на состояние верхней части трапециевидной мышцы и, следовательно, на ЦГБ.