Синдром скользящего ребра

Синдром скользящего ребра (англ. slipping rib syndrome) возникает, когда хрящ на нижних ребрах человека соскальзывает и перемещается, что приводит к боли в груди или верхней части живота.

• Синдром скользящего ребра имеет множество названий, в том числе щелкающее ребро, смещенные ребра, синдром кончика ребра, защемление нерва, синдром болезненного ребра и межхондральный подвывих, среди прочих.
• Это заболевание несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Об этом сообщалось при исследовании людей в возрасте от 12 до 80 лет, но в основном это касается людей среднего возраста.
• В целом, этот синдром считается редким [1].

Описание

Синдром скользящего ребра [2] является нечастой причиной боли в грудной клетке и верхней части живота и, как полагают, возникает из-за гипермобильности реберного хряща ложных и плавающих ребер (они наиболее вовлечены в этот синдром) [3]. Это может привести к нарушению и позволяет концам реберного хряща подвывихнуться и раздражать межреберные нервы [4].

Клинически значимая анатомия

Синдром скользящего ребра - это состояние, поражающее ложные ребра. Существует 3 типа ребер:

• Ребра, которые прикреплены к грудине реберными суставами и связками (настоящие ребра - 1-7-е)
• Ребра, которые соединены друг с другом более слабой хрящевой или волокнистой полосой (ложные ребра – 8-10)
• Ребра, которые не прикреплены к грудине или друг к другу (плавающие ребра – 11-12)

Это состояние возникает из-за гипермобильности передних концов реберных хрящей ложных ребер, что часто приводит к скольжению пораженного ребра под верхним соседним ребром. Это соскальзывание или движение может привести к раздражению межреберного нерва, напряжению межреберных мышц, растяжению нижнего реберного хряща или общему воспалению в пораженной области. Из-за их слабой связи наблюдается повышенная подвижность и большая подверженность травмам [5][6]. Гипермобильность также может вызвать проблемы в задней части грудной клетки, поскольку это замкнутая система [5].

Эпидемиология/этиология

"Синдром скользящего ребра"

• Поражает от 20 % до 40 % населения в целом в течение их жизни [7][8][9].
• Может возникать в любом возрасте, чаще встречается у женщин среднего возраста и является относительно редкой, но признанной причиной повторяющихся болей в нижней части груди и/или верхней части живота у подростков [10][11][12].
• Реже встречается у маленьких детей из-за гибкости их грудной клетки [13][14][15][16][17].

Это может быть вызвано:

• Гипермобильность реберного хряща ложных и плавающих ребер (в основном вовлеченных в этот синдром), это позволяет концам реберного хряща подвывихиваться и раздражать межреберные нервы. Считается, что эта гипермобильность является основной причиной синдрома скользящего ребра и может быть результатом травмы грудной клетки или живота (которой можно пренебречь или забыть), но это не обязательно так [5][18][13].
• Стесненные позы и предшествующая операция на брюшной полости [5][19][20][21].
• Люди, которые занимаются спортом с более высоким риском воздействия на грудную клетку (например, игроки в регби, хоккей, футбол) [5].
• В анамнезе незначительная или значительная травма грудной клетки.

Клиническая картина

Синдром скользящего ребра представлен следующими характеристиками [5][19][22][23]:

• Сильная боль в нижней части грудной клетки или верхней части живота выше реберного края, в основном на высоте 8, 9 и 10 ребер (ложные ребра)
• Чувствительность по реберному краю
• Воспроизведение боли при надавливании на болезненное место или при внешних воздействиях
• Признаки и симптомы обычно односторонние, однако бывают также случаи, когда пациенты сообщали о двусторонней боли [5][19][24].

Боль, связанная с синдромом скользящего ребра, имеет четкие характеристики, которые могут быть использованы при идентификации синдрома:

• Обычно описывается пациентами как прерывистая острая колющая боль, за которой следует постоянная монотонная боль, которая может длиться от нескольких часов до многих недель [13][25][5][26][27].
• Диапазон тяжести боли варьируется от незначительного дискомфорта, средней тяжести до вмешательства в повседневную жизнь [5][15][4].
• Также может быть сообщено, что она иррадиирует из реберно-хрящевой области в грудную клетку или на тот же уровень в спине [5].
• Усугубляется определенными позами и движениями: лежанием или поворотом в постели, вставанием со стула, вождением, растяжением, потягиванием, подъемом, сгибанием, скручиванием туловища, кашлем, ходьбой или несением груза [5][19][28][14][29][10][26][27].
• Может повлиять на спортивные занятия, включающие движения туловища и глубокое дыхание, но, в частности, бег, верховую езду [25], отведение рук или плавание [4]. Боль может быть достаточно сильной, чтобы заставить пациентов прекратить заниматься спортом.
• Висцеральная иннервация сходится на тех же уровнях спинного мозга, что и скользящие ребра и межреберные нервы, и эта тесная связь межреберных нервов и симпатической системы также может вызывать различные соматические и висцеральные жалобы, такие как желчные или почечные колики [30][13][25][4].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика синдрома скользящего ребра включает в себя множество состояний

• Холецистит
• Эзофагит
• Язвы желудка
• Стрессовые переломы
• Разрывы мышц
• Плевритная боль в груди
• Бронхит
• Астма
• Костохондрит, или синдром Титце
• Аппендицит
• Сердечные заболевания
• Метастазы в кости [1]

Диагностические процедуры

Синдром скользящего ребра трудно диагностировать, потому что симптомы напоминают другие состояния. Сначала возьмите историю болезни и спросите о симптомах, в том числе о том, когда они начались, и если что-то ухудшает их. Одним из тестов, который может помочь в диагностике, является маневр зацепления:

• Маневр зацепления, который помогает диагностировать синдром скользящего ребра. Для выполнения этого теста зацепите пальцы за края ребер, а затем переместите их вверх и назад - если этот тест положительный и вызывает тот же дискомфорт, обычно нет необходимости проводить какие-либо дополнительные тесты, такие как рентген или МРТ-сканирование [1].

Обследование

Физиотерапевт ищет связь между определенными движениями или позами и интенсивностью боли (признаками и симптомами), определяет, перенес ли пациент недавнюю травму (не всегда присутствующую), стесненную позу или предшествующую операцию на брюшной полости, и воспроизводит симптомы (например, боль, щелчок) [5][20].

Признаки и симптомы

• Классически боль возникает в верхней части живота или нижней части грудной клетки, в брюшной стенке и выше переднего реберного края.
• В этом месте задействованный реберный хрящ движется более свободно, чем обычно, и исследуемый обычно может чувствовать болезненность [22][20]. Иногда болезненный щелчок ощущается над кончиком вовлеченного реберного хряща при определенных движениях.
• Пальпация - При физикальном осмотре наиболее распространенной находкой в случае синдрома скользящего ребра является болезненность выше реберного края. Физиотерапевт может воспроизвести боль в груди при пальпации [19][24][33][4].
• Маневр зацепления - положительный тест

Лечение

В некоторых случаях синдром скользящего ребра проходит сам по себе без лечения. Лечение на дому может включать:

• Покой
• Избегание напряженной деятельности
• Прикладывание тепла или льда к пораженному участку
• Прием обезболивающих препаратов, таких как ацетаминофен (Тайленол) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB) или напроксен (Алев)
• Упражнения на растяжку и вращение

Если боль продолжается, несмотря на прием обезболивающего:

• Инъекция кортикостероидов, чтобы помочь уменьшить отек
• Блок межреберного нерва (инъекция анестетика в межреберный нерв) для облегчения боли
• Физиотерапевтическое вмешательство и лечение

Если состояние сохраняется или вызывает сильную боль, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Процедура, известная как иссечение реберного хряща, как показали клинические исследования, является эффективным методом лечения синдрома скользящего ребра [1].

Реабилитация

Упражнения

Упражнения, которых следует избегать:

• Из-за врожденной нестабильности суставов следует избегать упражнений, которые оказывают прямое давление на вашу грудь. Отжимания или упражнения, которые включают в себя раскачивание или броски, повышают риск. Следует избегать занятий спортом, которые предполагают потенциальный контакт с другими спортсменами, такими как футбол или баскетбол, до тех пор, пока это состояние не пройдет.

Раннее упражнение:

• На начальном этапе восстановления сегментарное дыхание используется для увеличения подвижности ребер.
• Давление прикладывается, как правило, терапевтом, к тому месту, где ребра соединяются с грудиной. Клиенту необходимо вдохнуть и расширить легкие во время приложения давления. Давление перемещается из одного сегмента в другой, в то время как длинные медленные вдохи оказывают давление на руку терапевта.

Расширенные упражнения для увеличения подвижности вокруг реберных суставов:

• Можно использовать упражнения на разгибание и сгибание грудной клетки, т. е. выгибать спину и позволять грудной клетке расширяться, затем наклоняться вперед и сжимать грудную клетку и ребра. Выполнять только в пределах комфорта.
• Упражнения на вращение можно выполнять сидя и поворачивая грудь и плечи как можно дальше в одну сторону, т.е. как бы поворачиваясь и оглядываясь через плечо, а затем поворачиваясь на другую сторону. Соблюдайте осторожность, советуя клиенту двигаться медленно, чтобы избежать травм.

Специфично для синдрома скользящего ребра

• Распознавание и обучение этому состоянию [5][34][22][20]. Пациента можно научить избегать движений и положений, которые провоцируют боль, не создавая асимметричного перенапряжения в других областях тела
• Заверение в доброкачественном характере заболевания в сочетании с объяснениями и советами относительно избегания поз [34]
• Использование тепла или холода, ультразвука и НПВП для пораженного ребра может быть полезным для облегчения боли в течение периодов обострения [5][24][4].
• Мануальная терапия: манипуляции с костовертебральным суставом и электрическая стимуляция могут помочь справиться с болью, но, вероятно, не принесут долгосрочного облегчения [5].
• Тейпирование ребер лентой, возможно, может обеспечить некоторое облегчение. Чтобы определить местоположение и направление тейпирования, приложите ручную силу сжатия через заднелатеральную часть грудной клетки. Теперь попросите пациента сделать глубокий вдох или повернуться. Если пациент отмечает значительное улучшение симптомов, то накладывайте ленту на этом уровне [35].
• Мобилизация ребер с помощью движения, как предложил Брайан Маллиган. Оценивается диапазон движений и уровень боли. Краниальное скольжение прикладывается на латеральную часть ребра над болезненной областью. При сохранении этого подъема ребра пациента просят снова повернуться, в то время как ДД и боль еще раз оцениваются. Если изменений нет, техника повторяется на ребре выше или ниже. Если обнаружено, что Мобилизация с помощью движения на ребре на определенном уровне уменьшает или устраняет боль, ее повторяют 10 раз [35].
• Может быть предоставлена домашняя программа самостоятельной мобилизации ребер с помощью движения. Инструкция: “поднимите ребро вверх с помощью одной руки и активно вращайте в болезненном направлении, повторяйте так часто, как это необходимо”. Цель состоит в том, чтобы как можно чаще перемещать раздраженный реберно-позвоночный сустав без боли, чтобы уменьшить как защитный мышечный спазм, так и местное воспаление [35].

Итоги

• Синдром скользящего ребра - это часто недооцененное заболевание, при котором иногда проводится комплексная диагностическая оценка.
• Знание синдрома скользящего ребра может привести к быстрой и простой диагностике и предотвратить месяцы или годы хронических жалоб.
• Импинджмент может вызвать сильную постоянную боль и ощущение скольжения, вызванное несколькими движениями.
• Это также может привести к раздражению межреберного нерва или проблемам со структурами в этой области.
• Знание синдрома важно; это может привести к быстрой и простой диагностике.