Переломы несостоятельности крестца

Переломы несостоятельности крестца (англ. sacral insufficiency fractures) являются подтипом стрессовых переломов, возникающих в результате нормального напряжения, приложенного к кости со сниженной эластичностью. [1][2] Как правило, переломы крестца связаны с основным метаболическим заболеванием костей, таким как остеопороз или болезнь Педжета, и чаще всего встречаются у пожилых женщин. [3]

• Во время ходьбы попеременное сгибание и разгибание нижних конечностей создают попеременные силы скручивания таза вокруг его нижней поперечной оси.
• Этот эффект может быть показан в модели кренделя. Когда мы держим крендель в двух руках и вращаем его вокруг своей длинной оси в попеременных направлениях, крендель в конце концов сломается.
• Это то, что клинически происходит с крестцом при переломах вследствие недостаточности.
• В большинстве случаев эти переломы проходят вертикально через крестцовые отверстия параллельно крестцово-подвздошному суставу [4] (Зона 1, Классификация Denis)
• Чаще всего возникает у пожилых женщин, у которых относительный анкилоз крестцово-подвздошного сустава и крестец ослаблен остеопорозом.
• В этих условиях напряжение при скручивании, которое обычно амортизируется крестцово-подвздошным сочленением, будет передаваться на крестец. Из-за ослабленного состояния крестец не выдерживает напряжения скручивания, и происходит перелом. [4]

Клинически значимая анатомия

Крестец представляет собой треугольную кость, образованную 5 позвоночными сегментами. Она шире на верхней стороне, чем на нижней, и шире на передней стороне, чем на задней стороне, что позволяет крестцу сопротивляться сдвигу от вертикального сдавления [5], а также переносить нагрузку от позвоночника к тазу. Крестец сочленяется сверху с пятым поясничным позвонком и снизу с копчиком. Боковая поверхность верхней части боковых масс (аурикулярная поверхность) сочленяется с подвздошной костью [6].

Denis и соавт. классифицировали травматические переломы крестца, разделив крестец на 3 зоны.

Эта система классификации основана на направлении, локализации и уровне перелома. [5] Эти травматические переломы напрямую не связаны с переломами SIFS, но система классификации Denis очень полезна для описания этих переломов.

• Зона 1: переломы, линия которых располагается латеральней крестцовых отверстий. Это наиболее распространенная область переломов SIFS.
• Зона 2: Линия перелома проходит через крестцовые (нервные) отверстия (но перелом не входит в центральный крестцовый канал). Переломы в этом месте связаны с односторонними пояснично-крестцовыми радикулопатиями.
• Зона 3: Линия перелома располагается медиальней крестцовых отверстий и затрагивает поперечный центральный канал.

Эпидемиология

Согласно текущим исследованиям, показатель распространенности составляет примерно 5% среди пациентов группы риска. Две трети пациентов переносят переломы SIFS безболезненно, часто поражаются обе стороны. [5] SIFS также может встречаться у более молодого населения у беременных женщин. Другие факторы риска включают:

• Остеопения, вызванная стероидами
• Лучевая терапия
• Сахарный диабет
• Первичный билиарный цирроз печени
• Ревматоидный артрит [7]
• Множественная миелома
• Болезнь Педжета
• Почечная остеодистрофия [8]
• Гиперпаратиреоз
• Кортикостероидные препараты
• Метастатическое заболевание
• Процессы замещения костного мозга
• Фиброзная дисплазия
• Несовершенный остеогенез
• Остеопороз
• Остеомаляция
• Развитие остеолиза

Клиническая картина

Пациенты с SIFS обычно сообщают о неопределенных, неспецифических признаках и симптомах. Пациенты обычно сообщают о проблемах с ходьбой, боль и болезненность при пальпации в нижней части спины, бедре, паху и/или диффузно в крестцовой области, слабость в ногах и болезненность в парасимфизиальной области [9]. Отягчающими факторами являются упражнения с отягощениями, особенно ходьба, а боль облегчается отдыхом, обычно в положении лежа. Нет типичной постоянной картины боли, так как она зависит от активности.

При объективном обследовании:

• Медленная, анталгическая походка
• Результат теста Тренделенбурга обычно отрицательный
• Болезненность крестца (при боковом сдавлении)
• Результаты тестов крестцово-подвздошных суставов часто бывают положительными (хотя и не специфичными для SIFS)
• Тест подъема прямой ноги (SLR) обычно является нормальным
• Результаты FABER теста могут быть положительными, что может являться показателем патологии крестцово-подвздошной области
• Неврологическое обследование часто является нормальным.

Диагностическими исследованиями для диагностики переломов SIF являются повышенный уровень щелочной фосфатазы и медицинская визуализация. Обычные рентгенограммы органов малого таза, сцинтиграфия костей, магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) – все это может быть использовано для диагностики переломов SIFS. Исследование остается неясным для всех ситуаций относительно того, какой метод визуализации подходит лучше для подтверждения диагноза SIFS, однако было показано, что компьютерная томография превосходит обычную рентгенографию при диагностике переломов таза. [10]

Частота необнаруженных переломов крестца высока.[11] SIFS можно рассматривать как дифференциальный диагноз остеодегенеративных заболеваний, радикулопатии, стеноза позвоночника и синдрома конского хвоста, особенно если прогрессирование патологии нетипично и/или не поддается лечению.

Медицинское лечение

Как правило, переломы крестцовой вследствие недостаточности лечат консервативно с помощью относительного покоя, обезболивания и физиотерапии. Амбулаторная терапия на ранней стадии может уменьшить осложнения и значительную заболеваемость, и смертность, связанные с длительной неподвижностью.

Чрескожная сакропластика – это разновидность чрескожной вертебропластики. Это альтернатива, которая может обеспечить облегчение симптомов и ускорить выздоровление. Сакропластика включает чрескожное введение одной или более костных игл в зону перелома крестцового отверстия. Затем в эту зону вводят ПММА (полиметилметакрилатный) цемент с целью лечения повреждения и стабилизации крестца. [12]

Carina L. и соавт. описали, что руководство по компьютерной томографии может улучшить эту процедуру. [13] Сакропластика обеспечивает облегчение симптомов, включая облегчение боли и функциональное восстановление. Улучшается качество жизни пациентов и предотвращаются осложнения, связанные с неподвижностью. Однако долгосрочные результаты сакропластики пока неизвестны.[14] Необходимы дальнейшие исследования эффективности сакропластики.

Реабилитация

Рекомендуется ранняя реабилитация и умеренные упражнения с отягощениями в пределах боли.

• Более ранняя реабилитация будет стимулировать остеобластическую активность и поможет сохранить мышечную массу и силу.
• На ранних стадиях заживления переломов мобилизации может способствовать использование вспомогательных устройств, таких как костыли или ходунки, или гидротерапия, которая, как правило, лучше переносится многими пациентами.
• Также может быть использована экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Подобно методам PEMF-терапии и LIPU-терапии, она стимулирует факторы роста там, где применяется шоковая терапия. [6]