Ушиб четырехглавой мышцы

Лошадь Чарли/пробковое бедро/мертвая нога.

Ушиб четырехглавой мышцы - это травматический удар, глубокий ушиб передней боковой или медиальной части бедра. Если обследование подтвердит область припухлости и болезненности с (ужасной) болью при пассивном растяжении и активном сокращении, диагноз - ушиб четырехглавой мышцы (англ. quadriceps muscle contusion) с последующей гематомой [1][2].

Ушиб является результатом воздействия внешней силы, которая может повредить мышцу, но не может полностью устранить ее функцию. Ушибы четырехглавой мышцы могут привести к двум серьезным осложнениям: Компартмент-синдрому и окостенелому миозиту [1][3].

Описание

Ушиб является наиболее распространенной острой травмой бедра в контактных видах спорта, таких как футбол, регби и баскетбол. Ушибы вызываются внешними силами, такими как прямой удар коленом противника. Таким образом, ушибы мышц классифицируются как острые прямые повреждения мышц. Наиболее часто травмируемыми мышцами являются открытая прямая мышца бедра и промежуточная большая мышца, лежащие рядом с костью, с ограниченным пространством для движения при воздействии прямого тупого удара [4]. Локализованное кровотечение может увеличить давление в тканях и повреждение тканей. Кровотечение может быть внутримышечным или межмышечным. Внутримышечная гематома более болезненна и ограничивает диапазон движений, чем межмышечная гематома [5][2][1].

Клинически значимая анатомия

Четырехглавая мышца бедра - это сгибатель бедра и разгибатель колена. Он расположен в переднем отделе бедра. Эта мышца состоит из 4 подкомпонентов:

• Прямая мышца бедра
• Широкая медиальная
• Широкая латеральная
• Широкая промежуточная

Эпидемиология/этиология

Ушибы четырехглавой мышцы в основном распространены в контактных видах спорта, таких как регби, футбол, баскетбол, кикбоксинг [1]. Систематический обзор привел к тому, что частота от 10 % до 40 % всех футбольных травм была отнесена к категории ушибов или растяжений [6]. Травма вызвана внезапным воздействием на четырехглавую мышцу, вызывающим значительное повреждение мышц. Эта нагрузка обычно возникает из-за другого игрока (в спорте), спортивного атрибута или неуместного падения на тяжелый предмет.

Факторы риска [7]

• Контактные виды спорта и виды спорта, требующие быстрого старта, например, беговые и другие соревнования на треке.
• Привычки разогревать и охлаждать.
• Межсезонные/предсезонные/сезонные тренировочные привычки.
• Плохая тренировка мышц.
• Игровая позиция.
• Уровень конкуренции.
• Использование защитного снаряжения.
• Игровой опыт.
• История травм, особенно в области бедра, тазобедренного сустава и/или колена.
• История болезни любого нарушения свертываемости крови.
• Возраст.
• Плохое питание.
• История курения.
• Ожирение.

Клиническая картина

Массивная тупая нагрузка, направленная в основном на переднюю или боковую часть бедра, вызывает разрыв мышечных волокон. Вначале симптомы незначительны, но через 24 часа это приведет к образованию гематомы в мышце, вызывающей: боль, отек, сдавление и нарушение функциональной экскурсии четырехглавой мышцы [8][5].

Патофизиология

Травма состоит из четко определенной последовательности событий, включающих микроскопический разрыв и повреждение мышечных клеток, макроскопические дефекты в мышечных брюшках, инфильтративное кровотечение и воспаление. Восстановление ткани можно рассматривать как гонку между ремоделированием и образованием рубцов [9].

После глубокого ушиба бедра может возникнуть несколько физиологических реакций, в том числе:

• Поврежденные кровеносные сосуды, приводящие к кровотечению (гематоме) в поврежденной области
• Раздавленная мышечная ткань, приводящая к дисфункции бедра и колена

При наличии серьезного необработанного и/или неразрешенного кровотечения глубоко в мышечной ткани может возникнуть серьезное заболевание, известное как окостенелый миозит.

Ушиб может привести к диффузному или ограниченному кровотечению, которое смещает или сдавливает мышечные волокна, вызывая боль и потерю движения. Бывает, что мышечные волокна разрываются при ударе, но обычно мышечные волокна не разрываются при продольном отвлечении. Поэтому ушибы не обязательно сопровождаются структурным повреждением мышечной ткани. По этой причине спортсмены, даже с более серьезными ушибами, часто могут продолжать играть в течение длительного времени, в то время как даже меньшая косвенная структурная травма заставляет игрока часто останавливаться сразу [4].

Классификация

Наряду с мышечными напряжениями травматические ушибы мышц являются наиболее частым типом травмы четырехглавой мышцы в спорте. Обычный механизм этой травмы - прямой внешний сильный удар по четырехглавой мышце, вызывающий значительное повреждение мышц. По сравнению с деформациями, ушибы приведут к разрыву мышечных волокон в зоне удара или непосредственно рядом с ней. Это обычно приводит к образованию гематомы в мышце, вызывающей боль и потерю движения. Степень боли и потери подвижности будет зависеть от величины и силы воздействия в момент травмы [1][10][11]. Ушибы четырехглавой мышцы классифицируются как легкие, умеренные или тяжелые в период от 12 до 24 часов. Легкая контузия имеет более 90 градусов сгибания колена; умеренная между 45 и 90 градусами сгибания колена и тяжелая менее 45 градусов сгибания колена [6].

Существует три степени ушибов: [10][12]

Диагностические Процедуры

Диагноз ставится путем сбора анамнеза болезни пациента и завершения физикального обследования.

Физикальное обследование [2]

• Пальпация вдоль поврежденной мышцы: для локализации боли и точного места повреждения мышцы, а также для определения наличия какой-либо связанной травмы. Пальпационный тест включал систематическое пальцевое прощупывание от латеральной границы широкой латеральной мышцы до медиальной стороны бедра с пациентом в длительном сидении, после чего физиотерапевт субъективно отмечал, а затем записывал поврежденные мышцы и область повреждения (дистальная треть, средняя треть или проксимальная треть бедра).
• Тестирование мышечной упругости проводится пальпацией кончика пальца, при этом мышечная упругость в месте травмы сравнивалась с упругостью того же места на неповрежденной ноге и оценивалась по 11-балльной шкале от -5 (сравнительно сниженная мышечная упругость) до +5 (сравнительно повышенная мышечная упругость). Нулевая оценка применялась, если мышечная упругость места травмы была аналогична мышечной упругости неповрежденного бедра
• Измерения окружности были проведены на границе надколенника и на расстоянии 10 и 20 сантиметров проксимальнее этого участка на обоих бедрах с использованием специального устройства, которое было разработано для обеспечения того, чтобы расстояния над границей надколенника были постоянными для всех испытуемых. Нижняя часть ремешка на липучке была расположена на одной линии с супрапателлярной границей, а рулетки применялись таким образом, чтобы они только соприкасались с поверхностью кожи бедра. Измерения были записаны с точностью до миллиметра
• Пассивное тестирование диапазона движений в колене проводилось с испытуемым в положении лежа, с бедром в нейтральном положении, а стопа и дистальная треть голени над краем кушетки, чтобы обеспечить позиционирование базового пальцевого инклинометра Перед выполнением измерения угла сустава, тестер пассивно сгибал оба колена три раза, пока не был достигнут возможный конец диапазона, определяемый первым появлением боли на травмированной ноге и ограничением на неповрежденную ногу. Это было сделано в качестве контроля за любым эффектом предварительной подготовки. Инклинометр был установлен на ноль на горизонтальной поверхности кушетки и помещен на дистальный конец большеберцовой кости для измерения угла сустава, когда исследователь впоследствии сгибал колено, определялась разница в диапазоне сгибания между коленями и относительный процент сохраненного диапазона колена.
• Тесты на смахивание кистью и касание были проведены с пациентом при длительном сидении. В первом из них исследователю требовалось провести два или три раза по медиальной стороне надколенника проксимально по направлению к тазобедренному суставу, а затем провести по латеральной стороне надколенника. Положительный тест был зарегистрирован, когда видимая волна жидкости была заметна на медиальной стороне коленного сустава и ниже границы надколенника. Тест на постукивание проводился путем легкого постукивания или надавливания на надколенник. Положительный тест присутствовал, когда большое количество внутрикапсулярного отека создавало плавающий надколенник, так что при постукивании исследователь мог почувствовать движение надколенника вниз.
• Тестирование силы четырехглавой мышцы: содержит сопротивление разгибанию колена и сгибанию бедра по сравнению с неповрежденной стороной. Это поможет оценить тяжесть травмы.
• Измерение сгибания колена используется в качестве прогностического показателя при ушибах четырехглавой мышцы. Исходя из этого, ушибы бедра можно разделить на 3 группы в зависимости от тяжести травмы.

Визуализация

Лучшими методами измерения повреждения мягких тканей и осложнений, вызванных первоначальной травмой, являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и диагностическое ультразвуковое исследование. Оба были очень чувствительны к отекам и кровотечениям. Эти методы дороги, но могут ускорить процесс заживления, быстро определяя степень тяжести [2][8]. Ультразвук может быть использован для идентификации локализованного образования гематомы, вызванного ушибом, и обеспечения визуализации в реальном времени для аспирации иглой. Если есть опасения по поводу поражения костей, рентгенограммы позволят оценить наличие повреждения костей. Впоследствии рентгенограммы полезны для выявления гетеротопического костеобразования, известного как оссифицирующий миозит, который является отсроченным осложнением тяжелых ушибов мышц.

Магнитно-резонансная томография

МРТ обеспечивает превосходное обнаружение и локализацию поражения. Изображения анатомичны и четко понятны как медицинским работникам, так и пациентам. В зависимости от используемого магнита даже самых крупных спортсменов можно без труда визуализировать поражение. Однако МРТ является дефицитным ресурсом, дорогостоящим, трудоемким, неудобным и дает статичные изображения.

МРТ-признаки развивающейся мышечной гематомы

 Ультразвук

При ультразвуковом исследовании ушиб рассматривается как плохо очерченная область гиперэхогенности в мышце, которая пересекает фасциальные границы. В сверхострой ситуации поврежденная мышца первоначально кажется опухшей и может быть изоэхогенной по отношению к соседней незатронутой мышце. В первые 24-48 ч гематома будет выглядеть как неровно очерченная мышечная рваная рана, отделенная гипоэхогенной жидкостью с выраженной повышенной отражательной способностью в окружающих мышцах. В течение этого периода гематома может затвердеть и стать гиперэхогенной по отношению к окружающей мышце. Через 48-72 ч гематома развивается в четко очерченное скопление гипоэхогенной жидкости с эхогенным краем. Этот эхогенный край постепенно увеличивается и “заполняет” гематому центростремительным образом. Если гематома вызывает сильную боль и/или оказывает локальное воздействие на соседние сосудисто-нервные структуры или подвергает конечность риску компартмент-синдрома, может потребоваться удаление сгустка. Это обычно выполняется под ультразвуковым контролем через 10-14 дней после первоначальной травмы.

Лечение

НПВП могут быть полезны в краткосрочной перспективе для уменьшения боли, но их долгосрочный эффект на заживление мышц неизвестен. Длительное применение НПВП при ушибах обычно не требуется и не рекомендуется. Тем не менее, НПВП были рекомендованы для профилактики оссифицирующего миозита после тяжелых ушибов четырехглавой мышцы. Доказательства этого использования получены из исследований, показывающих снижение гетеротопического костеобразования после полного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов, получавших индометацин в течение не менее 7 дней. Подобно растяжениям мышц четырехглавой мышцы, кортикостероиды не рекомендуются при лечении ушибов.

Через три-четыре недели, если пациент все еще двигается с болью и не может выполнять безболезненные, полные движения, следует выполнить рентгенографическую визуализацию. Это делается для того, чтобы определить, присутствует ли оссифицирующий миозит. Оссифицирующий миозит приводит к длительной боли и ограниченному сгибанию колена. Затем рекомендуется хирургическое иссечение. Следует также рассмотреть возможность проведения МРТ для проверки наличия внутримышечной гематомы или серомы. МРТ также может определить остеомиелит бедренной кости. В этом случае решением является резекция инфицированной кости и антибиотики [8][5].

Физиотерапия

• Для пациентов с ушибом четырехглавой мышцы существует несколько методов лечения, из которых может выбрать физиотерапевт. Первый вариант - криокинетика. Это техника повторяющейся проверки, которая состоит из применения льда с последующими прогрессивными, активными упражнениями. Как только пораженное бедро онемеет, вы можете начать с пассивного растягивания ноги. Вторым аспектом лечебной программы может быть массаж мягких тканей по периферии ушиба. Это приводит к лучшему разрешению жидкости. Третий вариант - электротерапия для уменьшения боли. Очень важно, чтобы пациент избегал действий, которые чрезмерно нагружают четырехглавую мышцу во время физиотерапии [2].
• Принципы лечения ушибов четырехглавой мышцы по существу те же, что и при деформациях четырехглавой мышцы, за одним существенным исключением. Рекомендуется, чтобы поврежденная нога находилась в положении сгибания в течение первых 24 часов после травмы, чтобы ограничить образование гематомы. Практически это можно сделать, поместив пациента в шарнирный коленный брейс при 120° сгибания колена или используя эластичную компрессионную ленту для поддержания этого положения сгибания. Это нужно сделать как можно скорее после травмы.
• Основными целями терапии пациента с ушибом четырехглавой мышцы являются облегчение боли и улучшение состояния. Лечение в основном неоперативно и состоит из трех этапов: [8]

1. Отдых, лед, компрессия. Компрессия важна для того, чтобы ограничить кровотечение в течение первых 24-48 часов. Если пациент лежит с согнутым коленом, это помогает избежать мышечной скованности.
2. Активная и пассивная растяжка четырехглавой мышцы с акцентом на сгибание колена. Через 24 часа брейс или тейпирование следует снять и следует установить мягкий, активный, безболезненный диапазон движений в колене наряду с растяжкой и изометрическим укреплением четырехглавой мышцы. Активная фаза лечения, включая функциональную реабилитацию, может начаться, когда будет достигнуто безболезненное активное сгибание колена не менее чем на 120°.
3. Улучшите функциональность и вернитесь к спорту, когда будет достигнута полная подвижность и сила.

Возвращение к спортивному уровню

Критерии аналогичны мышечным нагрузкам для возвращения к занятиям спортом при ушибах четырехглавой мышцы. Спортсмен должен не иметь боли, достигать 120° сгибания в колене с вытянутым бедром и выполнять все аспекты функционального тестирования в полевых условиях без ограничений. Перед возобновлением занятий спортом рекомендуется использовать защитную подкладку для бедер, чтобы уменьшить рецидивы.

Итоги

Ушибы являются одной из наиболее распространенных мышечных травм, помимо мышечных напряжений. Иногда они могут развиться в более сложную травму, такую как оссифицирующий миозит или компартмент-синдром, на которые вы должны обратить внимание. Варианты лечения в основном включают физиотерапию, а при некоторых серьезных осложнениях потребуется операция. Физиотерапия предназначена для уменьшения боли и улучшения самочувствия пациентов с помощью криокинетики, массажа мягких тканей и электротерапии.