Препателлярный бурсит

Препателлярный бурсит также называют коленом горничной или коленом плотника. Бурса - это заполненный жидкостью мешок, который обеспечивает меньшее трение между частями тела. Препателлярная бурса расположена поверхностно между кожей и надколенником. Воспаление бурсы называется бурситом. Это воспаление может иметь инфекционную (30 %), либо неинфекционную природу (70 %). Прямое падение на коленную чашечку, острая травма, повторные удары или трение о колено могут вызвать препателлярный бурсит (англ. prepatellar bursitis). Другие причины включают инфекции или воспалительные заболевания низкой степени тяжести, такие как подагра, сифилис, туберкулез или ревматоидный артрит [1]. Препателлярный бурсит часто возникает при определенной работе, которая включают в себя положение, когда человек работает на коленях в течение длительного периода времени, например, шахтеры, садовники, укладчики ковров и механики [1].

Клинически значимая анатомия

Надколенник - это кость треугольной формы в передней части колена. Он движется вверх и вниз в углублении бедренной кости, когда вы сгибаете и выпрямляете колено. Сухожилие надколенника представляет собой толстую структуру, которая соединяет нижнюю часть надколенника с большеберцовой костью. Верхняя часть надколенника соединена с четырехглавой мышцей, что позволяет разгибать колено и двигать коленную чашечку вверх. Бурсы вокруг колена можно разделить на две группы - те, которые находятся вокруг надколенника (супрапателлярная бурса, поверхностная и глубокая инфрапателлярная бурсы и препателлярная бурса), и те, которые встречаются в других местах (бурса гусиной лапки и подвздошно-большеберцовая музыка) [2][1].

Эпидемиология

Препателлярный бурсит поражает мужчин чаще, чем женщин, и может проявляться в любом возрасте. 80 % людей с препателлярным бурситом – мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. 1/3 случаев препателлярного бурсита являются септическими, а 2/3 - асептическими [3]. Инфекционный препателлярный бурсит чаще возникает у детей, чем у взрослых. Препателлярный бурсит встречается часто, по крайней мере, с ежегодной заболеваемостью 10/100 000. Частота возникновения препателлярной бурсы, вероятно, недооценивается, поскольку большинство случаев не являются септическими, и только пациенты с наиболее тяжелыми случаями препателлярного бурсита нуждаются в госпитализации [4].

Этиология

• Прямая травма/удар в передний отдел колена
• Частые падения на колено
• Причиной этого состояния может быть постоянное трение между кожей и надколенником [1]. В результате удара поврежденные кровеносные сосуды в колене приводят к воспалению и отеку бурсы. На самом деле нагноение гематомы, встречается редко из-за ограниченного кровоснабжения бурсальной ткани.
• Инфекция: Как правило, при септическом препателлярном бурсите происходит разрыв кожи вблизи бурсы, что приводит к отеку и боли в этой области. Это происходит, когда бактерия (например, Золотистый стафилококк, 80 % случаев) попала через мягкие ткани от разрыва кожи и начинает размножаться внутри бурсы [2]. Когда бурса инфицирована, это, вероятно, может вызвать боль, лихорадку, болезненность и повышенное количество лейкоцитов.
• Сопутствующие воспалительные заболевания - ревматоидный артрит, подагра и др.

Клиническая картина

• Боль
• Отек [5]
• Тепло вокруг колена
• Болезненный и ограниченный ДД колена
• Если бурсит вызван инфекцией, боль связана с лихорадкой и ознобом.

Дифференциальный диагноз

Препателлярный бурсит часто путают с другими причинами боли в колене, включая: [6]

• Повреждение медиальной коллатеральной связки
• Повреждение латеральной коллатеральной связки
• Остеоартрит
• Бурсит гусиной лапки
• Травма задней крестообразной связки
• Ревматоидный артрит
• Разрыв сухожилия надколенника
• Хондромаляция надколенников
• Пателлофеморальная боль

Диагностические процедуры [7]

Бурсит может быть диагностирован с помощью подробного анамнеза (о появлении симптомов, характере боли и припухлости в колене и о том, как симптомы влияют на образ жизни) [8] и физикального обследования, однако рентген, МРТ и компьютерная томография могут быть сделаны, чтобы исключить возможность перелома или повреждения мягких тканей. Если неизвестно, инфицирована бурса или нет, можно сделать артроцентез. Обычно это делается по трем причинам: необходима информация для постановки диагноза, для снижения давления в суставе и облегчения боли, а также необходимо удалить лишнюю жидкость перед тем, как сделать терапевтическую инъекцию [9].

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает в себя проверку:

• Тепло вокруг колена
• Эритема
• Чувствительность
• Припухлость
• Боль
• Диапазон движений

При ограниченном диапазоне движений или отеке врач может порекомендовать использовать иглу и шприц для удаления жидкости из сустава. Эту жидкость можно отправить в лабораторию для проверки того, инфицирована бурса или нет. Общими тестами на инфекцию являются окраска по Граму, количество лейкоцитов (повышенное количество лейкоцитов в синовиальной жидкости указывает на инфекцию) и тесты на уровень глюкозы (когда уровни значительно ниже нормы, это может указывать на инфекцию). Окраска по Граму используется для определения наличия определенных вредных бактерий. Не все бактерии могут быть идентифицированы. Даже если тест окажется отрицательным, септический бурсит нельзя полностью исключить [9].

Лечение

Лечение препателлярного бурсита зависит в первую очередь от причины бурсита и, во-вторых, от патологических изменений в бурсе [12]. Основная цель лечения - контролировать воспаление.

• Консервативно, RICE [1] в первые 72 часа после травмы или при появлении первых признаков воспаления.
• Лекарства, включая нестероидные противовоспалительные препараты, местнодействующие препараты - кремы, спреи, гели и пластыри, могут облегчить боль, когда они наносятся непосредственно на кожу над коленом. Чтобы уменьшить желудочно-кишечные побочные эффекты, которые могут быть вызваны пероральными лекарствами, хорошим выбором могут быть местные препараты. Кроме того, в случаях септического препателлярного бурсита для лечения инфекции используются антибиотики.
• Инъекции кортикостероидов

 Хирургическое лечение

Когда консервативное лечение хронического/посттравматического препателлярного бурсита не помогло, эффективной процедурой является амбулаторная артроскопическая бурсэктомия под местной анестезией. Недавно сообщалось, что артроскопическое или эндоскопическое иссечение бурсы дает удовлетворительные результаты при меньшей травме, чем открытое иссечение [13][14].

Оперативная техника

Пациенты помещаются в положение лежа на спине, если потребуется, накладывается жгут. Обрабатывается кожа всей нижней конечности. Вводится раствор в месте входа и в полость, соответственно, 1 %-ный раствор ксилокаина с адреналином 1:100 000. Для мониторинга будет использоваться 2,7-мм 30-градусный эндоскоп и бритва с двигателем 2,7 для удаления утолщенной синовиальной оболочки. Будут сделаны два или три 2 мм портала; обычно используются передний медиальный портал и передний латеральный портал, а при необходимости - верхний латеральный портал. Чтобы сделать разрез 2 мм для каждого портала, будет использоваться скальпель № 11. После этого троакар будет вставлен в полость, а за ним последуют другие инструменты. Полость бурсы и утолщение синовиальной оболочки непосредственно видны при эндоскопии. Моторизованная бритва вставляется через другой портал, и полная синовэктомия, включая бурсу, будет выполняться до тех пор, пока все патологические ткани и повреждения не будут удалены. Когда все процедуры будут завершены, порталы будут закрыты клейкой лентой без каких-либо швов. Переднюю область колена перевязывают свободно развернутой марлей, накладывают прокладку и повязку [1].

Физиотерапия

Метод RICE [15] (уровень доказательности 2a) обычно используется для лечения препателлярного бурсита. ‘Фаза покоя" состоит из короткого периода иммобилизации. Этот период должен быть ограничен первыми днями после травмы. Отдых снизит метаболические потребности поврежденной ткани и позволит избежать увеличения кровотока. Использование льда приведет к снижению температуры соответствующих тканей, вызывая сужение сосудов и ограничение кровотечения. Кроме того, боль уменьшится, потому что холод вызовет повышение пороговых уровней в свободных нервных окончаниях и в синапсах. Не прикладывайте лед слишком долго на колено (максимум 20 минут за раз с интервалом 30-60 минут). Компрессия уменьшит внутримышечный приток крови к пораженному участку, а также уменьшит отек. Наконец, подъем. Он гарантирует, что гидростатическое давление снизится, а также уменьшится накопление интерстициальной жидкости. Эта часть принципа RICE также снижает давление в местных кровеносных сосудах и помогает ограничить кровотечение. Однако эффективность этого метода не была доказана ни в одном рандомизированном клиническом исследовании [16].

Как только начальное воспаление уменьшится, будет начата программа растяжки и легкого укрепления, чтобы восстановить полное движение и улучшить силу, чтобы уменьшить нагрузку на сухожилия и коленный сустав. Лечебные упражнения для укрепления и растяжения мышц колена. Это включает статическое сокращение четырехглавой мышцы [17]. Это должно быть упражнение, которое пациент может выполнять дома от 1 до 3 раз в день. Цель реабилитации состоит в том, чтобы пациент мог возобновить свою повседневную деятельность. Чтобы увидеть, работает ли упражнение, вам нужно положить пальцы на внутреннюю сторону четырехглавой мышцы, вы почувствуете, как мышца напрягается во время сокращения мышцы. Пациент должен удерживать сокращение в течение 5 секунд; упражнение можно повторить 10 раз с максимальной силой. Важно не забывать, что это упражнение должно быть безболезненным.

Кроме того, растяжение четырехглавой мышцы является хорошим упражнением для пациента, оно уменьшает трение между кожей и сухожилием надколенника. Когда сухожилие надколенника более гибкое, трение меньше. Физиотерапевт также может помочь пациенту, используя методы электротерапии и обучая пациентов использованию наколенников для деятельности на коленях.

Профилактика

Чтобы предотвратить препателлярный бурсит, следует избегать травм или перегрузки мышц. Очень важно делать соответствующую разминку и отдыхать, занимаясь спортом. Например, если вы играете в волейбол, желательно носить наколенники. Это предотвратит падение на коленную чашечку. Также, когда вы проводите много времени на коленях, желательно носить наколенники. Еще одна важная вещь, чтобы избежать препателлярного бурсита, - это проверить, остается ли гибкость колена, а также сила и выносливость мышц ног оптимальными [2].

Итоги

Препателлярная бурса расположена под кожей и встречается у большинства людей. Когда бурса воспаляется, это называется бурситом. Воспаление может быть инфекционного или неинфекционного характера. В качестве причины препателлярного бурсита было предложено множество различных этиологий. Хроническое воспаление препателлярной бурсы после повторяющейся незначительной травмы называется "коленом горничной". Это можно увидеть у тех, кому очень часто приходится стоять на коленях. Также падение непосредственно на надколенник, острая травма, может вызвать бурсит надколенника. Лечение препателлярного бурсита зависит в первую очередь от причины бурсита и, во-вторых, от патологических изменений в бурсе. Хирургическая процедура в большинстве случаев не требуется, но при необходимости хирургические процедуры включают (1) аспирацию и орошение подходящим препаратом, (2) разрез и дренаж в случаях острого гнойного бурсита и (3) иссечение хронически инфицированной и утолщенной бурсы [1].