Задняя нестабильность плечевого сустава

Существует континуум нестабильности плечевого сустава с вялостью на одном конце и полным вывихом сустава на другом. Поэтому определить заднюю нестабильность плечевого сустава (ЗНПС) сложно, не только определить ее в рамках этого континуума, но и отличить ее от других патологий плеча. ЗНПС (англ. posterior shoulder instability) описывается как задняя гленогумеральная трансляция, которая воспроизводит симптомы, выходящие за рамки нормальной физиологической трансляции у отдельного человека, и составляет только около 5% всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава [1][2][3]. Трансляция, которая является бессимптомной, считается слабостью.

Эпидемиология / этиология

Этиология задней нестабильности плечевого сустава очень сложна и многофакторна. Нехватка исследований затрудняет точную диагностику, классифицирование и лечение ЗНПС [1][4]. Типичная популяция пациентов состоит из активных мужчин в возрасте 20-30 лет, занимающихся спортом с высоким уровнем контакта. Примерно 50% пациентов сообщают о явной травме, которая привела к нестабильности или симптомам, которые у них есть, но только 17% сообщают о вывихе, требующем вправления [1][3]. Задняя нестабильность плечевого сустава, как правило, встречается редко и редко возникает в одиночку. Способствующие факторы включают микротравму или макротравму плеча, вывихи в анамнезе, структурные аномалии мягких тканей и/или костей и лопаточно-грудную дисфункцию. ЗНПС может возникать из-за позиционной или мышечной нестабильности.

Травма

Микротравма является важным фактором в развитии нестабильности из-за повторяющихся сдвигающих сил и нагрузок на заднее плечо в согнутом, приведенном и взаимно повернутом положении. Микротравма может привести к дегенерации анатомических структур, которые стабилизируют сустав. Этот тип травмы встречается у тяжелоатлетов, занимающихся жимом лежа, спортсменов, занимающихся таким спортом, как баскетбол или плавание, которые требуют поднятия рук над головой [1][4]. Макротравма - это механизм, возникающий в результате серьезной травмы, такой как удар в переднюю часть плеча или осевая нагрузка при сгибании плеча. Этот тип травмы характерен для пациентов, занимающихся спортом с высоким уровнем контакта, таким как футбол.

Патологическая анатомия

Показано, что структурные аномалии связаны с задней нестабильностью плечевого сустава. Важные структуры, которые стабилизируют плечо и могут быть причиной дисфункции, они включают заднюю полосу нижней гленогумеральной связки, гленоид, клювовидно-плечевую связку, заднюю капсулу, мышцы вращательной манжеты и сухожилие двуглавой мышцы.

Этиологии мягких тканей, которые могут способствовать структурным аномалиям, включают, но не ограничиваются: [1][3][4][5]

• Обратное повреждение Банкарта, включающее разрыв задненижней области капсулолабрального комплекса
• Повреждение Кима или отрыв задненижней части лабрума
• Костный отрыв задней части обода гленоида из-за обратного костного повреждения Банкарта
• Обратное повреждение Хиллса-Сакса
• Капсулярная слабость из-за повторяющегося подвывиха
• Хондролабральная эрозия обода гленоида
• Разрыв мышц вращательной манжеты и/или сухожилий
• Отрыв гленогумеральных связок

Аномалии костей, связанные с задней нестабильностью плечевого сустава, включают: [1]

• Ретроверсия гленоида
• Дефекты передней части головки плечевой кости
• Эрозия гленоида.

Лопаточно-грудная дисфункция

Важность лопаточно-грудной дисфункции при ЗНПС плохо изучена. Изгибание лопатки часто происходит при подвывихе плечевого сустава во время провокационного положения и динамичного анатомического движения. Неясно, связано ли это с компенсаторным движением или способствует нестабильности. Кроме того, слабость зубчатой мышцы может быть связана с нестабильностью [1].

Полученный при волевом усилии

Волевой подвывих из-за нестабильного плечевого сустава может быть психогенным; когда пациент добровольно подвывихивает плечо для какой-то вторичной выгоды, такой как внимание. У этих пациентов может развиться симптоматическая нестабильность, но они не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. Другие волевые подвывихи включают группу, которая обычно физически активна и имеет непроизвольный подвывих и нестабильность, которые мешают их занятиям спортом [1][3]. Эти пациенты являются кандидатами на хирургическое вмешательство.

Характеристики / клиническая картина

Пациенты обычно жалуются на боль и плохо локализованную болезненность и/или щелчки в задней части пораженного плечевого сустава чаще, чем на реальные симптомы нестабильности [1][4][6][7]. Они могут переносить положение своей руки, повернутой внутрь, открывая выступ головки плечевой кости на задней части плеча, при этом клювовидный отросток также выступает более заметно [8]. Боль или чувство нестабильности часто возникают, когда их рука находится в положении сгибания вперед, приведения и внутренней ротации [1][6][7]. Для спортсменов, у кого руки постоянно над головой, это выражается в ощущении болевых симптомов во время завершающей фазы или фазы подтягивания, если они пловцы [1]. В зависимости от механизма травмы пациенты могут сообщать о травматической ситуации, приводящей к вывиху и редукции плеча, или о более скрытом начале, часто возникающем в результате повторного чрезмерного использования [1][7]. Некоторые пациенты также могут волевым усилием вывихивать плечо [1][3].

Дифференциальный диагноз

Диагностика задней нестабильности может быть затруднена, поскольку некоторые симптомы похожи на другие состояния плеча или у пациентов могут быть другие сопутствующие травмы [4]. Если основной жалобой пациента является неясная боль в плече, врачу, возможно, сначала потребуется исключить такие травмы, как SLAP или разрыв вращательной манжеты [4]. Кроме того, у пациентов с ЗНПС может быть положительный результат теста на субакромиальный импинджмент, поскольку тесты помещают плечо в положение, которое может быть болезненным для обоих диагнозов [9]. Кроме того, пациенты с ЗНПС часто сообщают об ощущении боли или нестабильности, когда их рука находится в согнутом вперед, отведенном и внутренне ротированном положении; однако это также положение дискомфорта для пациентов с субакромиальным импинджментом. Чтобы различить эти два нарушения, пациенты с субакромиальным импинджментом не должны давать положительный результат на диагностические тесты ЗНПС [6].

Также важно отличать ЗНПС от других вариантов нестабильности плеча, особенно разнонаправленной нестабильности (РНН). Разнонаправленная нестабильность определяется как “непроизвольная симптоматическая слабость плеча более чем в одном направлении” [3]. У некоторых пациентов с ЗНПС также может быть признак борозды, который считается признаком нижней нестабильности плечевого сустава. В то время как некоторые клиницисты автоматически классифицируют этих пациентов как имеющих РНН, Фрич и Тейлор предполагают, что если это бессимптомный признак борозды (боли не возникает), то он незначителен, и у пациента может быть только задняя нестабильность.

Обследование

Физикальное обследование

Как и при любой травме, важно исключить возможность поражения суставов выше и ниже, поэтому рекомендуется полное обследование верхней четверти.

Обследование плеча должно включать наблюдение, пальпацию и ручное тестирование, которое включает в себя тесты на движение, силу и слабость как вовлеченного плеча, так и не вовлеченного плеча для сравнения [4][10]. При наблюдении терапевт должен искать любой очевидный вывих или асимметрию плеч, аномальную подвижность, гипертрофию или атрофию мышц, отек и измененное подвижность лопатки [4]. У пациента может возникнуть болезненность при пальпации на задней линии плечевого сустава [4]. Они также могут проявляться слабостью мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки. Диагностические тесты на заднюю нестабильность включают: Тест на восприятие/стресс сзади, тест на рывок, Тест Кима, тест на нагрузку и сдвиг и тест на задний выдвижной ящик [4][7][9][10][11][12][13]. Во время этих тестов врач пытается воспроизвести подвывих или симптомы боли и нестабильности у пациента.

Визуализация

Важно определить причину, степень и направление, чтобы правильно лечить ЗНПС и предотвращать повторную нестабильность. Простые рентгенограммы часто интерпретируются как нормальные у пациентов с ЗНПС, но могут выявить любое возможное повреждение гленоида [4][7][12]. В дополнение к обычным передне-задним и боковым рентгенограммам рекомендуется, чтобы пациентам также их в аксиллярной проекции, поскольку она отображает наибольший объем диагностической информацию о заднем вывихе или подвывихе [4][10]. Однако магнитно-резонансная (МР) томография, особенно МР-артрография, является предпочтительным рентгенологическим инструментом и важным диагностическим инструментом для выявления любых возможных поражений мягких тканей, которые могут способствовать или быть связаны с нестабильностью [3][4][6][7][10][12]. МРТ-визуализация также может быть использована для определения того, принесет ли пациенту пользу открытый хирургический доступ или артроскопическая операция [6]. Если обычная рентгенограмма показывает, что могут быть костные аномалии, то рекомендуется компьютерная томография (КТ), позволяющая лучше определить качество кости и морфологию гленоида [10][12].

Лечебные мероприятия

Оперативная стабилизация должна быть рассмотрена у пациентов, которые не могут вернуться к активной деятельности или продолжают испытывать боль или нестабильность, психологически стабильны и не имеют улучшений после физиотерапии [1][4]. Успех хирургического вмешательства зависит от способности исправить основное нарушение. Поэтому оперативное лечение может включать более одной процедуры для устранения факторов, способствующих нестабильности [1]. Факторы, влияющие на выбор оперативного вмешательства, включают волевую нестабильность, травму плеча, степень нестабильности, структурные аномалии и направление нестабильности [1].

Волевая нестабильность

Оперативное лечение противопоказано пациентам с волевой нестабильностью из-за психологических проблем. Пациенты без психологических проблем обычно хорошо реагируют на физиотерапию, которая включает в себя обезболивание, изменение активности и укрепление мышц лопатки и вращательной манжеты [1]. Оперативное лечение обычно рекомендуется, если консервативное лечение не удается после 6-месячной терапии [1].

Травма плеча

У пациентов с задней нестабильностью с травматической этиологией рекомендуется оперативное лечение, поскольку консервативное лечение обычно безуспешно [1][3]. Bottoni и соавт. получены хорошие результаты у пациентов с задней нестабильностью, вторичной по отношению к травме после открытой или артроскопической операции [3].

Степень нестабильности

Пациенты с рецидивирующим вывихом часто имеют передние дефекты головки плечевой кости и задние дефекты обода гленоида. У этих пациентов оперативное лечение может включать костную пластику дефектов головки плечевой кости и обода гленоида, а также реконструкцию мягких тканей. В случаях рецидивирующего подвывиха часто выполняется стабилизация задних мягких тканей [1].

Структурные аномалии

В последнее время тенденция к оперативному вмешательству была направлена на хирургию, специфичную для поражения, для коррекции аномалий мягких тканей или костей [1].

В случаях повреждения мягких тканей коррекция аномалий может быть выполнена с помощью открытых или артроскопических процедур. Оперативное лечение структур мягких тканей, как правило, включает в себя повторное прикрепление заднего капсулолабрального комплекса и сохранение избыточной задненижней части капсулы [1][3].

• Открытые процедуры для задней нестабильности, вторичной по отношению к аномалиям мягких тканей, включают смещение задней капсулы, перенос сухожилия лопатки, пликацию задней капсулы с продвижением подостной мышцы, обратную пликацию Путти-Платта, обратную реконструкцию Банкарта, процедуру Бойда-Сиска и транспозицию сухожилия бицепса [1][4] Открытая техника обычно выполняется сзади с разрезом сухожилия подостной мышцы или образованием пространства между подостным и сухожилием малой круглой мышцы [1][18]. Выполняется капсулотомия, с помощью которой лабрум прикрепляется к гленоидному ободу костными туннелями, биоабсорбируемыми гвоздями или шовными анкерами [1]. Осложнения включают инфекцию, нервно-сосудистые повреждения, боль, скованность и слабость. Сообщалось, что повторная нестабильность после открытой стабилизации мягких тканей составляет 24% [1].
• Артроскопические процедуры для задней нестабильности, вторичной по отношению к аномалиям мягких тканей, включают восстановление задней части лабрума, пликацию, смещение верхней части, термическую усадку задненижней части капсулы, субакромиальную декомпрессию и восстановление вращательной манжеты [1]. Пациенты, которые сообщают о наиболее успешных результатах артроскопии, это пациенты с однонаправленной нестабильностью с капсулолабральными поражениями [1]. Те, кто подвергаются артроскопическому лечению, сообщают о более высоких общих результатах, меньшей послеоперационной боли и более коротком пребывании в больнице [1][4]. Аналогичные результаты наблюдались между метателями и не метателями после артроскопической задней капсулолабральной пластики [19]. Артроскопическая стабилизация дала хорошие результаты при общей частоте рецидивов 5% [1][3][20].

В случаях костных аномалий открытые процедуры для коррекции костных структур включают заднюю гленопластику, костная блокада или ротационную остеотомию проксимального отдела плечевой кости [1][4]. Задняя гленопластика используется для лечения пациентов с ретроверсией гленоида более 15 градусов [1][20]. Операция задней костной блокады использовалась у пациентов с дефицитом задней стенки гленоида или с ослаблением задней капсулы [1]. Процедура костной блокады выполняется путем создания разреза между задней и средней дельтовидными и зубчатой мышцами с последующей фиксацией костного трансплантата гребня подвздошной кости на задненижнем квадранте гленоида [20]. Как правило, задняя костная блокада выполняется пациентам с рецидивирующим задним вывихом [20]. Эти процедуры имеют высокий риск серьезных осложнений и обычно не используются. Частота рецидивов нестабильности после открытой остеотомии гленоида или процедуры костной блокады составляет 25% [1].

Реабилитация

Хотя есть статьи, описывающие следующее лечение физиотерапией, и это лечение обычно считается лучшей практикой, систематический обзор Gibson и соавт. обнаружили мало “окончательных эмпирических доказательств, подтверждающих их эффективность” [21], но приходят к выводу, что консервативное лечение физиотерапией должно быть лечением первостепенным, особенно для пациентов с изолированными вывихами [9][21]. Описанные параметры лечения в основном основаны на биологических доказательствах, а не на клинических испытаниях.

Иммобилизация

Иммобилизация в течение трех недель может быть показана пациентам в возрасте до 30 лет с первичным вывихом, чтобы помочь предотвратить повторение вывиха и нестабильность в суставе [22]. Одной недели иммобилизации было достаточно для пациентов старше 30 лет. Более молодые пациенты были более склонны к повторному смещению, чем пациенты старшего возраста, в течение года наблюдения за исследованием [22]. Ограничением этого исследования было то, что не было ясно, в каком направлении произошло смещение.

Укрепление

Реабилитационное лечение ЗНПС включает укрепление вращательной манжеты (надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышц) [4][9][23] самое главное - подостной мышцы [3][7][9][12]. Укрепление стабилизаторов лопатки [3][4][7][9][10] и задней дельтовидной мышцы [7] [24] также важно. Укрепляющие упражнения задействуют мышечные стабилизаторы плечевого сустава, чтобы компенсировать растянутую капсулу, которая часто возникает при нестабильности плечевого сустава, и способствовуют проприоцепции сустава [3]. Показано изометрическое, концентрическое и эксцентрическое укрепление с акцентом на правильную работу мышц и положение, прежде чем переходить к более продвинутому укреплению плечевых мышц [9]. Сопротивление может быть получено с помощью ручных методов, резистивных трубок, свободного веса или аппаратуры [4]. Эргометр верхней части тела может использоваться для улучшения динамической стабилизации, требуя скоординированной и последовательной мышечной активности на обеих руках, не подвергая руку болезненными или нестабильными движениям [5][25].

Биологическая обратная связь и ЭМГ

Простого укрепления мышц вращательной манжеты может быть недостаточно из-за лежащего в основе отсутствия синергии мышечного возбуждения и аномального набора мышц, обычно наблюдаемого у пациентов с задней нестабильностью [3][4]. Эти дефициты были задокументированы в ходе исследований ЭМГ [7][10][24]. Чтобы помочь сосредоточить мышечную активность на динамических стабилизаторах, может быть полезна биологическая обратная связь [7][10][13][21]. Было показано, что тематическое исследование и серия случаев с использованием биологической обратной связи ЭМГ на задней дельтовидной мышце для нервномышечного переобучения помогают пациенту активировать заднюю дельтовидную мышцу для предотвращения произвольных вывихов [24][25].

Нервномышечное переобучение

Нервномышечное переобучение является важной частью активации лопаточных и плечевых мышц во время функциональных движений. Укрепление должно прогрессировать, чтобы включать полный диапазон, диагональные и спиральные паттерны, включая паттерны PNF [9]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, приведет ли тренировка UBE к нормализации паттернов активации мышц [5].

Модификация деятельности

Рекомендуется избегать действий, которые способствуют нестабильности или таким симптомам, как согнутое вперед, приведенное, внутренне ротированное положение [7]. Часто нестабильность присутствует только во время занятий спортом, и изменение активности нереально, если только человек не хочет уйти из спорта [7][23].

Эффективность

Физиотерапия обычно не может устранить нестабильность, но сообщения от 70% [7] до 80% [10] [26] пациентов отмечают улучшение и способность вернуться к спорту после программы физиотерапии [7][26]. 68% пациентов в ретроспективном исследовании были удовлетворены своими результатами реабилитационной программы укрепления [23]. Эффективность физической терапии зависит от типа нестабильности и требований, которые пациент предъявляет к своему плечевому суставу. После длительного периода от 12 недель [9][21] до 6 месяцев [1][13] реабилитации без улучшения и стойкой нетрудоспособности следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если нестабильность может быть отнесена к анатомической проблеме.[7][23].

Итоги реабилитации

Программа физиотерапии должна включать общее укрепление с помощью UBE, затем следует начать с упражнений стабилизирующих мышц лопатки, включая среднюю и нижнюю трапециевидные, ромбовидные мышцы, задние дельты и передних зубчатых мышц. Эти мышцы должны быть активированы при минимальном движении рук, сначала подчеркивая контроль за активацией мышц, начиная с положения лежа и переходя к лежанию на боку и стоя. Было показано, что задняя дельта особенно хорошо реагирует на тренировку ЭМГ, и это следует использовать по мере необходимости [24][25]. По мере прогрессирования пациента вес руки может использоваться в качестве эффективного рычага для увеличения сложности упражнения; также могут быть добавлены дополнительные веса. Следующая прогрессия — это паттерны PNF и функциональные движения на стабилизацию лопатки, включая диагонали плеча, сгибание и разгибание. Затем добавляется укрепление вращательной манжеты на стабильной лопатке, фокусируясь на наружных ротаторах, начиная с плеча по боковой изометрии, активностях с замкнутой цепью и переходя к спортивному диапазону движений с увеличением сопротивления и подъемом плеча.

Послеоперационная реабилитация

Послеоперационная реабилитация существенно не отличается от консервативного лечения без хирургического вмешательства. Цели лечения те же, и лечение включает в себя диапазон движений, нервномышечное переобучение/функцию и укрепление.

Укрепление

Опять же, вращательная манжета и перискапулярные мышцы являются важными динамическими стабилизаторами сустава, и большая часть реабилитации сосредоточена на этих мышцах [7][27]. Мягкое изометрическое сокращение предлагается в качестве начального активного сокращения мышц, прогрессирующего до упражнений с передним диапазоном и сопротивлением [27].

Диапазон движений

Необходимость восстановления нормального диапазона движений является важным результатом для успеха послеоперационной реабилитации после задней нестабильности плечевого сустава. Анатомия процесса восстановления, задействованные ткани, мотивация пациента и осложнения являются факторами, которые играют большую роль в успехе и прогрессировании программы реабилитации [27].

Нервномышечная функция

Поддерживающая мускулатура лопатки должна функционировать должным образом, чтобы уменьшить нагрузку на статические стабилизаторы сустава, такие как связочные и капсульные структуры, которые могут быть повреждены в результате операции [27]. Это включает в себя силу, время срабатывания мышц, выносливость и координацию [27]. Ритмическая стабилизация может быть использована для содействия правильной работе мышц и повышения стабильности [27]. Биологическая обратная связь ЭМГ также успешно использовалась после хирургического вмешательства для переобучения мышечных структур, в частности задней дельтовидной мышцы [25].

График лечения для послеоперационной реабилитации

Таблица 1. График лечения [4][7][13][27]

Итоги

Задняя нестабильность плечевого сустава является довольно редким заболеванием и часто является диагнозом исключения. Существует несколько механизмов повреждения, которые можно грубо разделить на микро- и макротравмы. Существует множество структурных, мягких тканей и костных аномалий, которые могут способствовать развитию ЗНПС. Тщательный медицинский осмотр с подробным анамнезом необходим для правильной дифференцировки ЗНПС от других патологий плеча. Пациенты будут испытывать плохо локализованную боль с возможным щелчком в плече. Они, скорее всего, будут иметь положительный результат при диагностических тестах на заднюю нестабильность, которые воспроизводят боль и нестабильность, о которых сообщают пациенты. Визуализация может быть необходима для определения того, какие структуры вовлечены в нестабильность, и имеет решающее значение для хирургических вмешательств, поскольку операция успешна только в том случае, если она специфична для поражения. Для пациентов с травматической этиологией или пациентов, которым не удалось провести консервативное лечение в течение 6 месяцев, рекомендуется хирургическое вмешательство. Консервативное лечение включает в себя нейромышечное переобучение, укрепление и модификацию активности. Послеоперационное лечение аналогично восстановлению объема движений, наложенному на ранее упомянутое лечение. Существует необходимость в качественном РКИ для определения наилучшей практики консервативного лечения ЗНПС. На данный момент лечение основано на анатомических и биологических доказательствах, а не на клинических испытаниях.