Задний вывих локтевого сустава

Задний вывих локтевого сустава (ЗВЛ) возникает, когда лучевая кость и локтевая кость с силой прижимаются сзади к плечевой кости.

В частности, локтевой отросток локтевой кости перемещается в локтевую ямку плечевой кости, а блок плечевой кости смещается над венечным отростком локтевой кости. ЗВЛ (англ. posterior elbow dislocation) классифицируется как простой или сложный и по стадиям в зависимости от степени тяжести [1].

Эпидемиология / этиология

У детей в возрасте до 10 лет ЗВЛ является наиболее распространенным типом вывиха сустава [1].

У взрослых они являются вторым по частоте вывихом сустава, вызванным вывихом плеча [1][2][3][4].

Вывихи локтя ежегодно поражают от 6 до 7 человек на 100 000 [3]. Примерно 90% всех вывихов локтя классифицируются как задние или заднелатеральные и чаще наблюдаются в недоминирующей верхней конечности [1][2][3].

Как правило, вывих локтя вызван травматическим падением на вытянутую руку, приводящим к гиперэкстензионной травме [4]. Однако более поздние исследования показали, что осевая компрессия, сгибание локтя, вальгусное напряжение и супинация предплечья приводят к ротационному смещению локтевой кости на дистальном отделе плечевой кости [1]. Если во время травмы на суставе не будет достаточной вальгусной/варусной дистракции, то, скорее всего, также произойдет перелом венечного отростка [5].

Чаще всего вывих связан с повреждением или разрывом передней капсулы [6][7].

Классификация

ЗВЛ может быть классифицирован как простой или сложный [8].

1. Простой вывих классифицируется как вывих без наличия перелома.
2. Сложный вывих имеет связанные с ним переломы [3].

• • Переломы могут быть на головке лучевой кости, венечном отростке, локтевом отростке, мыщелках плечевой кости или головке плечевой кости (capitellum) [6].
  • Эти переломы могут привести к нарушению медиальной коллатеральной связки (МКС), латеральной коллатеральной связки (ЛКС) или межкостной мембраны [6].
  • "Ужасная триада" - термин, используемый для описания тяжелого сложного вывиха с внутрисуставными переломами головки лучевой кости и венечного отростка [3]. Вывихи локтевого сустава возникают в зависимости от нарушения следующих стабилизаторов: плечелоктевого сустава, МКС и ЛКС [6].

Характеристики / клиническая картина

Клиническая картина может включать:

• Нестабильность [2]
• Ощущение хлопка при травме [1]
• Боль
• Слабость
• Уменьшенный диапазон движений [8]
• Отек – локтевой отросток может быть заметным, создавая складку над дистальной частью трицепса [9]
• Болезненность линии сустава при пальпации
• Повторные вывихи могут возникать, если также получена травма связок [3]

Дифференциальный диагноз

Для диагностики ЗВЛ получают рентгенограммы передней, задней и латеральной проекций с вальгусной нагрузкой [2].

Таблица 1: [10][6][11] ниже показаны другие травмы, которые следует учитывать при подозрении на ЗВЛ.

Обследование

Физиотерапевтическое обследование

Физиотерапевтическое обследование должно включать:

• Осмотр – особенно деформаций
• Сосудистая картина - пальпация плечевой, лучевой и локтевой артерий
• Нейромышечная картина - дерматомы, миотомы и рефлексы, включая тесты на нервное напряжение верхних конечностей (если пациент переносит)
• Пальпация - Необходимо пальпировать при сопутствующих переломах в локтевом комплексе. Признак разгибания локтя может быть использован для исключения перелома.
• Диапазон движений
• Тестирование мышц
• Тесты на целостность связок - варусный и вальгусный стресс-тест, тест на латеральный разворот-сдвиг/тест на восприятие (тест на заднелатеральную ротаторную нестабильность).

Медикаментозное лечение

До того, как будет рассмотрена операция, исследования показывают редукцию под местной или общей анестезией, как основной метод лечения ЗВЛ [12][6][7][9][13].

Рентгенограммы показаны, когда нет ответа на лечение после четырех недель консервативного лечения, значительное ограничение активности в течение более четырех недель или присутствует немеханическая боль [14].

До принятия решения о хирургическом лечении учитываются следующие факторы: [14][9]

• Боль
• Непреодолимая дислокация
• Нестабильность (рецидивирующая нестабильность может указывать на восстановление связок) [10]
• Тугоподвижность локтя
• Переломы
• Нервно-сосудистое повреждение

Наиболее распространенные хирургические варианты включают открытую процедуру, иссечение или закрытую артропластику [6][7][9].

Открытая процедура, более вероятна при переломах, может включать:

• Высвобождение локтевого нерва
• Плечелоктевую редукцию
• Удлинение трицепса с помощью процедуры Speed
• Проволока и/или винты, помещенные в локтевой отросток для стабилизации соединения [9]
• Восстановление связок с помощью швов

Как только операция завершена, пациент, как правило, обездвижен, причем сроки варьируются в зависимости от конкретного человека и протокола хирурга [6][7][9]. Некоторым пациентам может быть разрешено активно двигать локтем сразу после операции, однако это будет зависеть от решения хирурга [15].

Шарнирные брейсы, фиксаторы, гипсовые повязки и слинги используются для удержания локтя в положении приблизительно 70-80 ° при сгибании и небольшой пронации.

Реабилитация

Хотя консервативные подходы к лечению ЗВЛ могут варьироваться в зависимости от уровня поражения тканей, существуют ключевые элементы, которые необходимо учитывать в процессе принятия клинических решений. ЗВЛ может быть разной степени тяжести, поэтому лечение также должно быть разнообразным.

Лечение может варьироваться от агрессивного немедленного воздействия до традиционной гипсовой иммобилизации в течение нескольких дней в зависимости от ортопедического вмешательства [12][13]. Если перелом происходит вторично по отношению к вывиху, внутрисуставные фрагменты кости и положение перелома могут диктовать лечение [8].

После типичной редукции без перелома:

1. Иммобилизация: обычно включает использование задней шины при 45-90 ° сгибания локтя [1][2][4][16] в течение от трех дней до трех недель [2][12][6][17][15]. На протяжении всего этапа иммобилизации функция запястья и плеча должна поддерживаться с помощью упражнений для восстановления и укрепления [12]. Воспаление часто сопровождает ЗВЛ и может быть устранено с помощью протоколов PRICE [4][15][17].
2. После фазы иммобилизации физиотерапия начинается с щадящих упражнений на диапазон движений вперед и назад в безболезненном диапазоне, нацеленных на всю верхнюю конечность [2][3][12][13].
3. Когда боль больше не является препятствием для лечения, следует выполнять функциональные упражнения с прогрессивным сопротивлением, чтобы улучшить общую мышечную силу и выносливость верхних конечностей [1][4].
4. Терапевтические цели на более поздней стадии реабилитации включают в себя достижение полного объема движений и силовых возможностей всей пораженной руки, подавление боли и восстановление функциональных способностей до уровня, предшествующего травме [1][4].
5. Пациент может вернуться к функциональной деятельности примерно через двенадцать недель, а к занятиям спортом - примерно через шесть месяцев [6].

Постредукционные осложнения

Длительная иммобилизация может иметь пагубные последствия, включая сгибательные контрактуры, усиленная болевая чувствительность и увеличение продолжительности неработоспособности, все из которых продлевают процесс реабилитации [1][4][13][18][19].

При лечении послеоперационного пациента с ЗВЛ физиотерапевты должны быть осторожны с инфекцией в месте манипуляций [9].

Хотя полная экстензия должна быть целью реабилитации, необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить уязвимый локоть и избежать гиперэкстензии. Важно быть осторожным во время пассивной мобилизации и увеличения объема движений.

Итоги

Так как локтевой сустав является одним из наиболее часто вывихнутых суставов [1][2][3][4][12], крайне важно, чтобы физиотерапевт знал об осложнениях и о наилучших методах лечения.

Важно изучить уровень тяжести и степень осложнений, связанных с каждым ЗВЛ, поскольку это определяет прогнозы пациентов. Пациенты, у которых был простой ЗВЛ с ранней редукцией, обычно имеют хорошие показатели.

В большинстве случаев существует вероятность развития нестабильности и дегенеративных заболеваний суставов [2].

В целом, лучшим лечением ЗВЛ является начальное краткосрочное ограничение движений (обычно две недели или меньше) с последующей ранней мобилизацией, включая движения вперед, прогрессированием до задних движений и функциональное укрепление. Это может позволить более быстро вернуться к работе и/или спорту [19].