Рассекающий остеохондрит коленного сустава

Рассекающий остеохондрит (англ. osteochondritis dissecans of the knee) - это идиопатическое заболевание, которое поражает субхондральную кость и вышележащий суставной хрящ из-за утраты кровотока [1]. Это может привести к сепарации и нестабильности сегмента хряща и свободному перемещению этих костно-хрящевых фрагментов в суставном пространстве [2]. Этот процесс может привести к боли, образованию рыхлого тела и выпоту в суставе [1].

Клинически значимая анатомия

Колено (art. Genus) - это синовиальный сустав, в котором соединяются 3 кости: бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник. Он состоит из 2 сочленений. Первое расположено между бедренной и большеберцовой костями (art. femorotibialis). Мыщелки бедренной кости (латеральные и медиальные), которые являются дистальными закругленными концами бедренной кости, сочленяются с проксимальной стороной большеберцовой кости (плато большеберцовой кости). Второй сустав - это сустав между бедренной костью и надколенником [3].

Суставные кости покрыты белым, блестящим и эластичным хрящом. Гладкая суставная поверхность бедренной кости перекатывается и скользит по плато большеберцовой кости. Синовиальная жидкость питает и смазывает хрящ [4]. У пациентов с рассекающим остеохондритом субхондральная кость с суставным хрящом больше не получает кровоснабжения и дегенерирует [5]. 

Эпидемиология / этиология

Рассекающий остеохондрит можно разделить на ювенильную форму (ЮРОХ) и взрослую форму (РОХ)[1][6].

В коленном суставе есть два основных места, где может появиться рассекающий остеохондрит. В основном он поражает мыщелки бедренной кости, особенно медиальный мыщелок на латеральной поверхности сустава (±80%). Эта область имеет наименьший вес. В 10% случаев он расположен на надколеннике. РОХ чаще встречается у мужчин, и двустороннее поражение встречается редко (±25%)[1][7][5].

Причины РОХ

Причина РОХ до сих пор неизвестна и в основном многофакторна [1]. Он может возникнуть в результате прямой травмы; при повреждении суставного хряща (например, при падении, скручивании, растяжении, захвате и т. д.) [9]. Плато большеберцовой кости может повредить один из мыщелков бедренной кости [10][1].

Повторяющиеся микротравмы из-за участия в спортивных соревнованиях также могут быть фактором [7]. Другими возможными этиологиями являются: химические изменения на поверхности, расположенной в субхондральной кости, генетические факторы, нарушения роста, наследственные факторы, ишемия и т.д. [11][12]

Стадии РОХ

Существует четыре различных стадии РОХ [13][14][12][7]:

1. Стадия первая: ишемический остеонекроз начинает возникать в части субхондральной кости, потому что ткань недостаточно васкуляризована.
2. Вторая стадия: субхондральный остеонекроз.
3. Третья стадия: частично отделенные повреждения, рассечение «на месте».
4. Стадия четвертая: «Рассечение», это ослабление пораженного фрагмента кости и соответствующего хряща суставной поверхности. Этот фрагмент попадает между подвижными частями коленного сустава и блокирует его. ‘Суставная мышь" - это фрагмент кости, который бродит в суставе, потому что он движется и он белый [9].

Характеристики / клиническая картина

• РОХ коленного сустава имеет неспецифическую картину [1] с болью и отеком.
• Колющая боль [13], обострение при активности [1]
• Колено опухает одновременно с появлением боли. Все колено раздражается из-за незакрепленных частей, и оно реагирует, производя дополнительную синовиальную жидкость в коленном суставе [9].
• Скованность и ощущение нестабильности [11][13].
• Механические симптомы:
  • Ощущение сгибания колена [11][13].
  • Щелканье [14]
  • Заклинивание [14] - При наличии суставной мыши; колено не может быть растянуто, но остается согнутым. Колено "заблокировано", потому что фрагмент кости расположен между костями коленного сустава [10][13].
• РОХ может годами существовать без симптомов, но внезапно вызывать дискомфорт из-за сильного напряжения сустава [13].
• Поздние результаты РОХ могут включать атрофию мышц четырехглавой мышцы и отклонения в походке.

Обследование

• Колено кажется теплее, чем неповрежденное колено
• Пальпируется припухлость
• Атрофия четырехглавой мышцы [14]
• Пассивное и активное разгибание колена ограничено
• Заклинивание или фиксация колена
• Наружное вращение большеберцовой кости во время ходьбы [14]
• Выпот жидкости
• Возможно, что во время функциональной оценки могут быть обнаружены как капсульные, так и некапсульные ограничения движения, тяжесть которых зависит от возможной грыжи коленного сустава и степени раздражения сустава.
• Чувствительное расположение оставленного участка костно-хрящевого перелома можно почувствовать, когда колено находится в 90 ° сгибания.
• Тест Уилсона [14][1]: Колено удерживается под углом от 90° до 30° от полного разгибания при вращении большеберцовой кости. Тест положительный, когда внутреннее вращение болезненно, а наружное вращение облегчает симптомы.

Диагностическая визуализация

Многие методы диагностической визуализации (например, рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия суставов с пирофосфатом технеция 99m, сканирование костей), а также артроскопическое исследование использовались в попытке определить стадию или классифицировать остеохондральные поражения. Стадии (обычно 3 или 4 уровня) представляют собой непрерывную дегенерацию тканей, приводящую к полному разрушению и нестабильности поражения (рыхлого тела). Первоначально стадия была определена на основе результатов рентгенографии.

Простые рентгенограммы: [14]

• Для локализации поражения, определения размера и оценки дистального отдела бедренной кости
• РОХ может быть или не быть видно на простых рентгенограммах (в зависимости от размера)
• Проекции: переднезадняя при опирании, заднепередний туннель (при сгибании колена 450), боковая

МРТ: [14]

• Предпочтительный выбор для определения местоположения поражения и размера, когда его не видно на обычных рентгенограммах. С помощью МРТ можно оценить состояние субхондральной кости, суставного хряща и стабильность поражения РОХ.

Дифференциальный диагноз

• Травмы мениска и коллатеральных связок - физикальное обследование может это исключить [10].

Если нет определенного рентгенологического определения рассекающего остеохондрита, также могут быть альтернативные причины тех же симптомов, которые следует искать, например: [16]

• Воспалительные артриты: группа состояний, которые влияют на вашу собственную иммунную систему.
• Остеоартрит: деградация суставов
• Костные кисты: тип кисты в суставах
• Септический артрит: гнойная инвазия в колено, которая вызывает артрит
• Идеопатический остеонекроз [10]
• Хондральные сепарации [10]
• Остеохондральные переломы [10]

Рентген, компьютерная томография или МРТ-сканирование могут быть выполнены, чтобы показать некроз субхондральной кости или наличие свободных фрагментов. Это может обеспечить более точную диагностику.

Лечение

В незначительных случаях может быть предписан покой. Пациент должен прекратить занятия на три-шесть месяцев, и повреждение заживет самопроизвольно, особенно у подростков [10].

Обычно при лечении детей достаточно иммобилизации колена в течение пары недель. Если иммобилизации недостаточно, как это обычно бывает у взрослых, необходимо начать процедуру мобилизации. При этой процедуре выполняются упражнения на растяжку. Диапазон движений и укрепляющая способность мышц будут постепенно увеличиваться в течение следующих 3-6 месяцев. В конце концов, в случае, если колено не полностью восстановится, потребуется хирургическое вмешательство [10] (Уровень доказательств: C5, F5).

Третья и четвертая стадии всегда лечатся хирургическим путем. Хирургическое вмешательство также требуется, когда консервативное лечение на первом и втором этапах было недостаточным [11][17][18]. Рекомендуется проводить хирургическое лечение, когда большая часть мыщелка бедренной кости была извлечена, из-за риска развития остеоартрита [17].

Существует множество хирургических методов лечения поражений суставного хряща в колене, таких как РОХ. К ним относятся использование артроскопического лаважа или санации, радиочастотная энергия, сверление костей, остеохондральные аутотрансплантаты или аллотрансплантаты, внутренняя фиксация костных фрагментов и имплантация аутологичных хондроцитов [8] (уровень доказательности: 3B).

Хирургические методы:

• На первом и втором этапах суставной хрящ все еще остается неповрежденным, с помощью ретроградной операции пытаются получить доступ к пораженной кости "сзади" и очистить ее. Преимущество этой хирургической техники заключается в том, что суставной хрящ остается неповрежденным [11][10].
• Еще не рассеченный фрагмент будет исправлен с помощью операции [11][14][12].
• Иссечение фрагмента и удаление рыхлых тел [11][14].
• Восстановление кровоснабжения путем артроскопического сверления через хрящ и очаг остеохондроза в здоровые кости [17][14].
• Стабилизация фрагмента с помощью штифта или винтовой фиксации [10][12][14][17].
• Трансплантация костно-хрящевого аутотрансплантата.
• Трансплантация костно-хрящевого аллотрансплантата.
• Имплантация аутологичных хондроцитов [17][14].

Физиотерапия

На первой и второй стадиях заболевание локализуется в субхондральной кости, хрящ все еще остается неповрежденным и получает питание из синовиальной жидкости. На этих двух стадиях может быть применена консервативная терапия [13]. Целями консервативной терапии являются: уменьшение боли, содействие восстановлению хряща и предотвращение дегенерации поверхности коленного сустава.  Стандартизированного лечения не существует.

Иммобилизация

Необходима адаптация, чтобы кость могла зажить. При острой травме рекомендуется 2 недели иммобилизации и частичной поддержки. У детей, чьи кости все еще будут расти, дефект кости может зажить, если дать суставу отдохнуть. Необходимо предотвратить длительную иммобилизацию, поскольку движение суставов необходимо для питания и укрепления хряща. Спортивные занятия должны быть временно прекращены [13][17].

Физиотерапия [10]

• Растяжка для улучшения диапазона движений
• Укрепляющие упражнения для мышц
• Первые упражнения: упражнения с замкнутой цепью, упражнения с низким воздействием, такие как езда на велосипеде и плавание. Используя такие упражнения, как подъемы прямых ног и упражнения на голеностопном суставе, можно поддерживать силу.
• Коактивацию или настройку четырехглавой мышцы и хамстрингов можно выполнять, находясь в иммобилайзере или гипсе.
• Использование нервно-мышечной электрической стимуляции четырехглавой мышцы и хамстрингов для сокращений коактивации может дополнительно помочь в программе поддержания силы.
• После иммобилизации следует выполнить ряд двигательных упражнений, а также прогрессивное укрепление четырехглавой мышцы и хамстрингов.
• Прогрессирование нагрузки на протяжении всей реабилитации должно быть терпимым для пациента.
• Очень полезна водная терапия.
• Для устранения любых отклонений в походке, которые развились во время иммобилизации и снижения нагрузки на этапах реабилитации, могут быть использованы методы тренировки походки, такие как ручное облегчение и визуальная обратная связь с пациентом через зеркало в полный рост.
• Дополнительные упражнения для восстановления голеностопного сустава и нормальной проприоцепции колена, такие как упражнения с биомеханическими платформами для лодыжек (доска BAPS) или стойка на одной ноге, также полезны для спортсмена, планирующего вернуться к соревнованиям.
• По истечении этого периода спортивные занятия могут быть частично возобновлены.
• Необходимо учитывать следующие критерии: пациент не испытывает боли, обладает полной подвижностью суставов, не имеет отеков, чувствительности к давлению и есть рентгенологические доказательства выздоровления.

Послеоперационная физиотерапия

Оперативное лечение показано, если после лечения, длившегося от трех до шести месяцев, не произошло выздоровления или когда свободный фрагмент слишком велик [10]. Целью операции будет удаление незакрепленных фрагментов или повторное прикрепление фрагментов [18][19].

Иммобилизация не требуется перед операцией. Сразу после вмешательства колено получает непрерывное пассивное движение в течение 48 часов. После этого рекомендуется терапия, включающая 8 недель реабилитационных упражнений для восстановления функций конечностей и набора мышечной массы. Между 6-й и 8-й неделями постепенно вводится весовая нагрузка [17].