fbpx

Рассекающий остеохондрит коленного сустава

Рассекающий остеохондрит - это идиопатическое заболевание, которое поражает субхондральную кость и вышележащий суставной хрящ из-за утраты кровотока [1]. Это может привести к сепарации и нестабильности сегмента хряща и свободному перемещению этих костно-хрящевых фрагментов в суставном пространстве [2]. Этот процесс может привести к боли, образованию рыхлого тела и выпоту в суставе [1].

Клинически значимая анатомия

Колено (art. Genus) - это синовиальный сустав, в котором соединяются 3 кости: бедренная кость, большеберцовая кость и надколенник. Он состоит из 2 сочленений. Первое расположено между бедренной и большеберцовой костями (art. femorotibialis). Мыщелки бедренной кости (латеральные и медиальные), которые являются дистальными закругленными концами бедренной кости, сочленяются с проксимальной стороной большеберцовой кости (плато большеберцовой кости). Второй сустав - это сустав между бедренной костью и надколенником [3].

Суставные кости покрыты белым, блестящим и эластичным хрящом. Гладкая суставная поверхность бедренной кости перекатывается и скользит по плато большеберцовой кости. Синовиальная жидкость питает и смазывает хрящ [4]. У пациентов с рассекающим остеохондритом субхондральная кость с суставным хрящом больше не получает кровоснабжения и дегенерирует [5]. 

Эпидемиология / этиология

Рассекающий остеохондрит можно разделить на ювенильную форму (ЮРОХ) и взрослую форму (РОХ)[1][6].

В коленном суставе есть два основных места, где может появиться рассекающий остеохондрит. В основном он поражает мыщелки бедренной кости, особенно медиальный мыщелок на латеральной поверхности сустава (±80%). Эта область имеет наименьший вес. В 10% случаев он расположен на надколеннике. РОХ чаще встречается у мужчин, и двустороннее поражение встречается редко (±25%)[1][7][5].

Причины РОХ

Причина РОХ до сих пор неизвестна и в основном многофакторна [1]. Он может возникнуть в результате прямой травмы; при повреждении суставного хряща (например, при падении, скручивании, растяжении, захвате и т. д.) [9]. Плато большеберцовой кости может повредить один из мыщелков бедренной кости [10][1].

Повторяющиеся микротравмы из-за участия в спортивных соревнованиях также могут быть фактором [7]. Другими возможными этиологиями являются: химические изменения на поверхности, расположенной в субхондральной кости, генетические факторы, нарушения роста, наследственные факторы, ишемия и т.д. [11][12]

Стадии РОХ

Существует четыре различных стадии РОХ [13][14][12][7]:

  1. Стадия первая: ишемический остеонекроз начинает возникать в части субхондральной кости, потому что ткань недостаточно васкуляризована.
  2. Вторая стадия: субхондральный остеонекроз.
  3. Третья стадия: частично отделенные повреждения, рассечение «на месте».
  4. Стадия четвертая: «Рассечение», это ослабление пораженного фрагмента кости и соответствующего хряща суставной поверхности. Этот фрагмент попадает между подвижными частями коленного сустава и блокирует его. ‘Суставная мышь" - это фрагмент кости, который бродит в суставе, потому что он движется и он белый [9].

 

Характеристики / клиническая картина

  • РОХ коленного сустава имеет неспецифическую картину [1] с болью и отеком.
  • Колющая боль [13], обострение при активности [1]
  • Колено опухает одновременно с появлением боли. Все колено раздражается из-за незакрепленных частей, и оно реагирует, производя дополнительную синовиальную жидкость в коленном суставе [9].
  • Скованность и ощущение нестабильности [11][13].
  • Механические симптомы:
    • Ощущение сгибания колена [11][13].
    • Щелканье [14]
    • Заклинивание [14] - При наличии суставной мыши; колено не может быть растянуто, но остается согнутым. Колено "заблокировано", потому что фрагмент кости расположен между костями коленного сустава [10][13].
  • РОХ может годами существовать без симптомов, но внезапно вызывать дискомфорт из-за сильного напряжения сустава [13].
  • Поздние результаты РОХ могут включать атрофию мышц четырехглавой мышцы и отклонения в походке.

 

Обследование

  • Колено кажется теплее, чем неповрежденное колено
  • Пальпируется припухлость
  • Атрофия четырехглавой мышцы [14]
  • Пассивное и активное разгибание колена ограничено
  • Заклинивание или фиксация колена
  • Наружное вращение большеберцовой кости во время ходьбы [14]
  • Выпот жидкости
  • Возможно, что во время функциональной оценки могут быть обнаружены как капсульные, так и некапсульные ограничения движения, тяжесть которых зависит от возможной грыжи коленного сустава и степени раздражения сустава.
  • Чувствительное расположение оставленного участка костно-хрящевого перелома можно почувствовать, когда колено находится в 90 ° сгибания.
  • Тест Уилсона [14][1]: Колено удерживается под углом от 90° до 30° от полного разгибания при вращении большеберцовой кости. Тест положительный, когда внутреннее вращение болезненно, а наружное вращение облегчает симптомы.

 

Диагностическая визуализация

Многие методы диагностической визуализации (например, рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия суставов с пирофосфатом технеция 99m, сканирование костей), а также артроскопическое исследование использовались в попытке определить стадию или классифицировать остеохондральные поражения. Стадии (обычно 3 или 4 уровня) представляют собой непрерывную дегенерацию тканей, приводящую к полному разрушению и нестабильности поражения (рыхлого тела). Первоначально стадия была определена на основе результатов рентгенографии.

Простые рентгенограммы: [14]

  • Для локализации поражения, определения размера и оценки дистального отдела бедренной кости
  • РОХ может быть или не быть видно на простых рентгенограммах (в зависимости от размера)
  • Проекции: переднезадняя при опирании, заднепередний туннель (при сгибании колена 450), боковая

МРТ: [14]

  • Предпочтительный выбор для определения местоположения поражения и размера, когда его не видно на обычных рентгенограммах. С помощью МРТ можно оценить состояние субхондральной кости, суставного хряща и стабильность поражения РОХ.

 

Дифференциальный диагноз

  • Травмы мениска и коллатеральных связок - физикальное обследование может это исключить [10].

Если нет определенного рентгенологического определения рассекающего остеохондрита, также могут быть альтернативные причины тех же симптомов, которые следует искать, например: [16]

  • Воспалительные артриты: группа состояний, которые влияют на вашу собственную иммунную систему.
  • Остеоартрит: деградация суставов
  • Костные кисты: тип кисты в суставах
  • Септический артрит: гнойная инвазия в колено, которая вызывает артрит
  • Идеопатический остеонекроз [10]
  • Хондральные сепарации [10]
  • Остеохондральные переломы [10]

Рентген, компьютерная томография или МРТ-сканирование могут быть выполнены, чтобы показать некроз субхондральной кости или наличие свободных фрагментов. Это может обеспечить более точную диагностику.

Лечение

В незначительных случаях может быть предписан покой. Пациент должен прекратить занятия на три-шесть месяцев, и повреждение заживет самопроизвольно, особенно у подростков [10].

Обычно при лечении детей достаточно иммобилизации колена в течение пары недель. Если иммобилизации недостаточно, как это обычно бывает у взрослых, необходимо начать процедуру мобилизации. При этой процедуре выполняются упражнения на растяжку. Диапазон движений и укрепляющая способность мышц будут постепенно увеличиваться в течение следующих 3-6 месяцев. В конце концов, в случае, если колено не полностью восстановится, потребуется хирургическое вмешательство [10] (Уровень доказательств: C5, F5).

Третья и четвертая стадии всегда лечатся хирургическим путем. Хирургическое вмешательство также требуется, когда консервативное лечение на первом и втором этапах было недостаточным [11][17][18]. Рекомендуется проводить хирургическое лечение, когда большая часть мыщелка бедренной кости была извлечена, из-за риска развития остеоартрита [17].

Существует множество хирургических методов лечения поражений суставного хряща в колене, таких как РОХ. К ним относятся использование артроскопического лаважа или санации, радиочастотная энергия, сверление костей, остеохондральные аутотрансплантаты или аллотрансплантаты, внутренняя фиксация костных фрагментов и имплантация аутологичных хондроцитов [8] (уровень доказательности: 3B).

Хирургические методы:

  • На первом и втором этапах суставной хрящ все еще остается неповрежденным, с помощью ретроградной операции пытаются получить доступ к пораженной кости "сзади" и очистить ее. Преимущество этой хирургической техники заключается в том, что суставной хрящ остается неповрежденным [11][10].
  • Еще не рассеченный фрагмент будет исправлен с помощью операции [11][14][12].
  • Иссечение фрагмента и удаление рыхлых тел [11][14].
  • Восстановление кровоснабжения путем артроскопического сверления через хрящ и очаг остеохондроза в здоровые кости [17][14].
  • Стабилизация фрагмента с помощью штифта или винтовой фиксации [10][12][14][17].
  • Трансплантация костно-хрящевого аутотрансплантата.
  • Трансплантация костно-хрящевого аллотрансплантата.
  • Имплантация аутологичных хондроцитов [17][14].

 

Физиотерапия

На первой и второй стадиях заболевание локализуется в субхондральной кости, хрящ все еще остается неповрежденным и получает питание из синовиальной жидкости. На этих двух стадиях может быть применена консервативная терапия [13]. Целями консервативной терапии являются: уменьшение боли, содействие восстановлению хряща и предотвращение дегенерации поверхности коленного сустава.  Стандартизированного лечения не существует.

Иммобилизация

Необходима адаптация, чтобы кость могла зажить. При острой травме рекомендуется 2 недели иммобилизации и частичной поддержки. У детей, чьи кости все еще будут расти, дефект кости может зажить, если дать суставу отдохнуть. Необходимо предотвратить длительную иммобилизацию, поскольку движение суставов необходимо для питания и укрепления хряща. Спортивные занятия должны быть временно прекращены [13][17].

Физиотерапия [10]

  • Растяжка для улучшения диапазона движений
  • Укрепляющие упражнения для мышц
  • Первые упражнения: упражнения с замкнутой цепью, упражнения с низким воздействием, такие как езда на велосипеде и плавание. Используя такие упражнения, как подъемы прямых ног и упражнения на голеностопном суставе, можно поддерживать силу.
  • Коактивацию или настройку четырехглавой мышцы и хамстрингов можно выполнять, находясь в иммобилайзере или гипсе.
  • Использование нервно-мышечной электрической стимуляции четырехглавой мышцы и хамстрингов для сокращений коактивации может дополнительно помочь в программе поддержания силы.
  • После иммобилизации следует выполнить ряд двигательных упражнений, а также прогрессивное укрепление четырехглавой мышцы и хамстрингов.
  • Прогрессирование нагрузки на протяжении всей реабилитации должно быть терпимым для пациента.
  • Очень полезна водная терапия.
  • Для устранения любых отклонений в походке, которые развились во время иммобилизации и снижения нагрузки на этапах реабилитации, могут быть использованы методы тренировки походки, такие как ручное облегчение и визуальная обратная связь с пациентом через зеркало в полный рост.
  • Дополнительные упражнения для восстановления голеностопного сустава и нормальной проприоцепции колена, такие как упражнения с биомеханическими платформами для лодыжек (доска BAPS) или стойка на одной ноге, также полезны для спортсмена, планирующего вернуться к соревнованиям.
  • По истечении этого периода спортивные занятия могут быть частично возобновлены.
  • Необходимо учитывать следующие критерии: пациент не испытывает боли, обладает полной подвижностью суставов, не имеет отеков, чувствительности к давлению и есть рентгенологические доказательства выздоровления.

Послеоперационная физиотерапия

Оперативное лечение показано, если после лечения, длившегося от трех до шести месяцев, не произошло выздоровления или когда свободный фрагмент слишком велик [10]. Целью операции будет удаление незакрепленных фрагментов или повторное прикрепление фрагментов [18][19].

Иммобилизация не требуется перед операцией. Сразу после вмешательства колено получает непрерывное пассивное движение в течение 48 часов. После этого рекомендуется терапия, включающая 8 недель реабилитационных упражнений для восстановления функций конечностей и набора мышечной массы. Между 6-й и 8-й неделями постепенно вводится весовая нагрузка [17].

 

Источники

  1. Erickson BJ, Chalmers PN, Yanke AB, Cole BJ. Surgical management of osteochondritis dissecans of the knee. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Jun 1;6(2):102-14. http://www.briancolemd.com/wp-content/themes/ypo-theme/pdf/surgical-management-of-osteochondritis-dissecans-of-the-knee.pdf (accessed 11 October 2016) Level of evidence: 1A
  2. Pappas AM. Osteochondrosis dissecans. Clinical orthopaedics and related research. 1981 Jul 1;158:59-69. Level of evidence: 1A
  3. Prometheus. Bohn Stafleu van Loghum. 2010: p434-444. Level of evidence: 5
  4. Van Nugteren, K. (2008). Examination and Treatment of the Knee. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. p.82-87. Level of evidence: 1A
  5. Jeong JH, Mascarenhas R, Yoon HS. Bilateral osteochondritis dissecans of the femoral condyles in both knees: a report of two sibling cases. 2013 Jun 1;25(2):88-92. https://www.researchgate.net/profile/Randy_Mascarenhas/publication/237061466_Bilateral_Osteochondritis_Dissecans_of_the_Femoral_Condyles_in_Both_Knees_A_Report_of_Two_Sibling_Cases/links/00b7d529818a509cbe000000.pdf(accessed 11 October 2016) Level of evidence: 3B
  6. Krause M, Hapfelmeier A, Möller M, Amling M, Bohndorf K, Meenen NM. Healing predictors of stable juvenile osteochondritis dissecans knee lesions after 6 and 12 months of nonoperative treatment. The American journal of sports medicine. 2013 Oct 1;41(10):2384-91. Level of evidence: 1B
  7. Chambers HG, Shea KG, Anderson AF, Brunelle TJ, Carey JL, Ganley TJ, Paterno MV, Weiss JM, Sanders JO, Watters WC, Goldberg MJ. Diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011 May 1;19(5):297-306. Level of evidence: 2 B
  8. Johnson MP. Physical therapist management of an adult with osteochondritis dissecans of the knee. Physical therapy. 2005 Jul 1;85(7):665-75.fckLRhttp://ptjournal.apta.org/content/85/7/665.short (accessed 11 October 2016) Level of evidence: 3 B
  9. (1983). Sportinjuries,Brussels, Elsevier. p.478.
  10. Sailors ME. Recognition and Treatment of Osteochondritis Dissecans of the Femoral Condyles. Journal of athletic training. 1994 Dec;29(4):302. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1317804/pdf/jathtrain00028-0016.pdf (accessed 11 October 2016) Level of evidence: A2
  11. Schenk RC, Goodnight JM. Current concept review-Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am. 1996 Mar 1;78(3):439-56. Level of evidence: A1.
  12. Bohndorf K. Osteochondritis (osteochondrosis) dissecans: a review and new MRI classification. European radiology. 1998 Jan 1;8(1):103-12. Level of evidence: A1
  13. (2008). Examination and Treatment of the Knee. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. p.82-87. Level of evidence: A1
  14. Detterline AJ, Goldstein JL, Rue JP, Bach BR. Evaluation and treatment of osteochondritis dissecans lesions of the knee. Journal of Knee Surgery. 2008;21(02):106-15. http://www.acldoc.org/Files/Eval%20n%20Treat506.pdf (accessed 12 Oct 2016) Level of evidence: A2.
  15. Greene W., Netter's Orthopaedics: The knee and leg. 407 Levels of evidence: E
  16. Patient: patient.info/doctor/osteochondritis-dissecans
  17. Pascual-Garrido C, McNickle AG, Cole BJ. Surgical treatment options for osteochondritis dissecans of the knee. Sports Health: A Multidisciplinary Approach. 2009 Jul 1;1(4):326-34. (accessed 18 Oct 2016) https://www.researchgate.net/profile/Cecilia_Pascual-Garrido/publication/231215571_Surgical_Treatment_Options_for_Osteochondritis_Dissecans_of_the_Knee/links/00b7d530a055e93be4000000.pdf
  18. O’Connor MA, Palaniappan M, Khan N, Bruce CE. Osteochondritis dissecans of the knee in children. Bone Joint Journal. http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/84-B/2/258.short. 2002 Mar 1;84(2):258-62.
  19. Osteochondritis dissecans, Mayo Clinic, treatment, 2012,http://www.mayoclinic.com/health/osteochondritisdissecans/DS00741/DSECTION=treatments-and-drugsfckLRLevel of evidence: C5
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Телефон: +7 (495) 128-21-29
E-mail: info@physiotherapist.ru
Instagram Telegram WhatsApp

Люсиновская улица, 36, стр. 2 (м. Добрынинская)
Митинская улица, 16 (м. Митино)
ежедневно 10:00-22:00