Рассекающий остеохондрит коленного сустава

Рассекающий остеохондрит (osteochondritis dissecans) — заболевание неясной природы, при котором из-за нарушения кровоснабжения поражаются субхондральная кость и покрывающий её суставной хрящ. Костно-хрящевой фрагмент может отделиться, стать нестабильным и свободно перемещаться в полости сустава, вызывая боль, выпот и блокировку.

Коротко о главном

• Рассекающий остеохондрит — поражение субхондральной кости и покрывающего её хряща из-за нарушения кровоснабжения, при котором фрагмент может отделиться в полость сустава.
• Примерно в 80% случаев очаг находится на медиальном мыщелке бедренной кости, около 10% — на надколеннике.
• Симптомы неспецифичны: боль при нагрузке, отёк, скованность, щелчки и блокировка сустава свободным фрагментом.
• Стадию определяют по рентгенографии и МРТ: на I–II стадиях хрящ цел, на III–IV фрагмент частично или полностью отделяется.
• I и II стадии лечат консервативно, особенно у детей, а III и IV стадии и неэффективное консервативное лечение — показания к операции.

Причины возникновения

Различают ювенильную форму, которая развивается при незавершённом росте скелета, и взрослую форму рассекающего остеохондрита.

Чаще всего (около 80% случаев) очаг расположен на мыщелках бедренной кости, особенно на латеральной части медиального мыщелка. Примерно в 10% случаев поражается надколенник. Заболевание чаще встречается у мужчин, двустороннее поражение бывает примерно в 25% случаев.

Причина до конца не известна, вероятно, она многофакторная. Остеохондрит может развиться после прямой травмы с повреждением суставного хряща — при падении, скручивании, растяжении. Возможен и удар мыщелка бедренной кости о плато большеберцовой кости. Роль играют повторяющиеся микротравмы при занятиях спортом, а также генетические и наследственные факторы, нарушения роста, ишемия и изменения в субхондральной кости.

Классификация

Выделяют четыре стадии рассекающего остеохондрита:

1. I стадия — в участке субхондральной кости с недостаточным кровоснабжением начинается ишемический остеонекроз.
2. II стадия — сформированный очаг субхондрального остеонекроза.
3. III стадия — фрагмент частично отделён, но остаётся на месте.
4. IV стадия — костно-хрящевой фрагмент полностью отделяется и свободно перемещается в суставе («суставная мышь»). Попадая между суставными поверхностями, он блокирует коленный сустав.

Клиническая картина

Клиническая картина неспецифична:

• колющая боль, которая усиливается при нагрузке;
• отёк коленного сустава вместе с появлением боли: незакреплённые фрагменты раздражают сустав, и в нём накапливается синовиальная жидкость;
• скованность и ощущение нестабильности;
• механические симптомы: подкашивание, щелчки, заклинивание. Если в суставе есть свободный фрагмент, коленный сустав может «заблокироваться» в согнутом положении.

Остеохондрит может годами протекать бессимптомно и проявиться внезапно после большой нагрузки на сустав. В поздних стадиях развиваются атрофия четырёхглавой мышцы бедра и нарушения походки.

Диагностика рассекающего остеохондрита коленного сустава

Для определения стадии используют рентгенографию, МРТ, сцинтиграфию и артроскопию. Стадии отражают непрерывный процесс — от начальных изменений до полного отделения нестабильного фрагмента.

Рентгенография

• Определяет локализацию и размер очага и состояние дистального отдела бедренной кости.
• Небольшой очаг на рентгенограммах может быть не виден.
• Выполняют прямую проекцию с нагрузкой, туннельную проекцию при сгибании в коленном суставе на 45° и боковую проекцию.

МРТ

Метод выбора, если очаг не виден на рентгенограммах. МРТ показывает состояние субхондральной кости и суставного хряща и стабильность фрагмента. Для выявления некроза субхондральной кости и свободных фрагментов также применяют КТ.

Клиническое обследование

• Коленный сустав теплее здорового, пальпируется припухлость, возможен выпот.
• Атрофия четырёхглавой мышцы бедра.
• Ограничение пассивного и активного разгибания, эпизоды заклинивания.
• При ходьбе голень ротирована кнаружи.
• Болезненную точку над очагом можно найти при сгибании в коленном суставе на 90°.
• Тест Уилсона: коленный сустав разгибают от 90° до 30°, ротируя голень внутрь. Тест положителен, если боль появляется при внутренней ротации и уменьшается при наружной.

Дифференциальная диагностика

Повреждения менисков и коллатеральных связок обычно исключают при физикальном обследовании. Если рентгенологических признаков рассекающего остеохондрита нет, ищут другие причины симптомов:

• воспалительные артриты;
• остеоартроз;
• костные кисты;
• септический артрит;
• идиопатический остеонекроз;
• отслоение хряща;
• костно-хрящевые переломы.

Лечение рассекающего остеохондрита

В лёгких случаях достаточно покоя: занятия спортом прекращают на 3–6 месяцев, и очаг, особенно у подростков, часто заживает сам. Детям обычно хватает иммобилизации коленного сустава на пару недель. У взрослых иммобилизации чаще недостаточно, поэтому переходят к восстановлению подвижности: растяжке и упражнениям, постепенно увеличивая амплитуду движений и силу мышц в течение 3–6 месяцев. Если коленный сустав не восстанавливается, нужна операция.

III и IV стадии лечат хирургически. Операция также показана, если консервативное лечение I и II стадий не помогло или поражена большая часть мыщелка бедренной кости, из-за риска остеоартроза.

Хирургические методы

• ретроградное рассверливание очага на I и II стадиях: к поражённой кости подходят со стороны кости, и суставной хрящ остаётся неповреждённым;
• артроскопическое рассверливание через хрящ для восстановления кровоснабжения очага;
• фиксация ещё не отделившегося фрагмента штифтами или винтами;
• удаление фрагмента и свободных тел;
• артроскопический лаваж и санация, радиочастотная обработка;
• трансплантация костно-хрящевого ауто- или аллотрансплантата;
• имплантация аутологичных хондроцитов.

Реабилитация при рассекающем остеохондрите коленного сустава

На I и II стадиях поражена только субхондральная кость, а хрящ цел и питается синовиальной жидкостью, поэтому возможно консервативное лечение. Его цели — уменьшить боль, помочь восстановлению хряща и предотвратить дегенерацию суставной поверхности. Стандартизированного лечения нет.

Иммобилизация

Кости нужен покой для заживления. При острой травме рекомендуют 2 недели иммобилизации с частичной нагрузкой на ногу. У детей с продолжающимся ростом костей дефект может зажить, если дать суставу отдых. Длительной иммобилизации избегают: движения в суставе нужны для питания и укрепления хряща. Спортивные занятия временно прекращают.

Лечебная физкультура

• Растяжка для увеличения амплитуды движений и укрепляющие упражнения.
• Первые упражнения — в закрытой кинетической цепи и с малой ударной нагрузкой: велотренажёр, плавание. Силу поддерживают подъёмами прямой ноги и упражнениями для голеностопного сустава.
• Совместное напряжение четырёхглавой мышцы бедра и мышц задней поверхности бедра выполняют даже в иммобилизирующем ортезе или гипсе, при необходимости с нервно-мышечной электростимуляцией.
• После иммобилизации восстанавливают амплитуду движений и постепенно укрепляют четырёхглавую мышцу и мышцы задней поверхности бедра.
• Нагрузку увеличивают по переносимости, очень полезны упражнения в воде.
• Нарушения походки, появившиеся во время иммобилизации и разгрузки, исправляют тренировкой ходьбы с ручной помощью и контролем перед зеркалом в полный рост.
• Спортсменам перед возвращением к соревнованиям полезны упражнения на балансировочной платформе и стойка на одной ноге для восстановления проприоцепции.

К спорту частично возвращаются, когда нет боли и отёка, подвижность сустава полная, нет болезненности при надавливании и рентгенография подтверждает заживление.

Реабилитация после операции

Операция показана, если за 3–6 месяцев лечения очаг не зажил или свободный фрагмент слишком велик. Её цель — удалить незакреплённые фрагменты или фиксировать их на месте.

Сразу после операции 48 часов проводят пассивную разработку сустава на аппарате. Затем следуют 8 недель реабилитационных упражнений для восстановления функции и мышечной массы, нагрузку на ногу постепенно вводят между 6-й и 8-й неделями.

Частые вопросы