Перелом зубовидного отростка

Зубовидный отросток представляет собой выступ оси. Опасные для жизни переломы зубовидного отростка (англ. odontoid fractures) могут возникать в результате сил, действующих на эту анатомическую структуру из-за ее близости к спинному мозгу и стволу головного мозга. [1]

Клинически значимая анатомия

Позвонок C2, также известный как ось, является одним из трех атипичных позвонков. На оси показан зубовидный отросток в виде штифта, который выступает над телом. Зубовидный отросток расположен кпереди от спинного мозга и используется в качестве опоры для вращения головы. Позвонок C1, несущий череп, вращается на нем.

Краниовертебральное сочленение между атлантом и осью называется атлантоосевым суставом. Краниовертебральное сочленение отличается от других позвоночных суставов, потому что у него нет межпозвоночных дисков; поэтому оно обладает более широким диапазоном движений, чем остальная часть позвоночного столба. Зубовидный отросток и передняя дуга атланта удерживаются вместе поперечной связкой атланта. Эта связка предотвращает смещение С1 кпереди и С2 кзади. Если произойдет какое-либо смещение этой формы, спинной мозг может быть поврежден из-за сужения позвоночного отверстия. Структуры, о которых нельзя забывать, – это шейные нервы, которые проходят выше и ниже оси; эти нервы имеют решающее значение как для головы, так и для дыхательной системы (диафрагмы). [2] [3]

Эпидемиология/этиология

Переломы зубовидных отростков составляют почти 15% всех травм шейного отдела позвоночника и представляют собой наиболее распространенный тип осевого перелома. Демографическая группа различается, поскольку эти переломы возникают как у молодых пациентов в результате высокоэнергетической травмы (например, в результате автомобильной аварии), так и у пожилых пациентов в результате низкоэнергетической травмы (например, при падении). Основным механизмом травмы является чрезмерное растяжение шеи. Другие возможные механизмы включают травму тупым предметом или травму, вызванную гиперфлексией. [4][5][6][7]

Существует три различных типа перелома зубовидного отростка, характеризующихся анатомическим расположением линии перелома. Переломы зубовидного отростка классифицируются в соответствии с Anderson и D’Alonso на три типа. [8][5] Переломы I типа встречаются очень редко, а тип II является наиболее распространенным.

• Тип I: отрывной перелом верхушки. Переломы этого типа рассматриваются как стабильные.
• Тип II: перелом шейки (через талию, в самой узкой части), в месте соединения зуба с телом позвонка C2. Эти переломы большей частью нестабильны, особенно при сопутствующем разрыве поперечной связки.
• Тип III: перелом, распространяющийся на тело позвонка. Обычно переломы стабильные.

Обследование

Существует подразделение переломов 2-го типа. При переломе типа 2А имеется минимальное смещение и лечится он внешней иммобилизацией. При переломе типа 2B имеется смещение и обычно он лечится передней винтовой фиксацией. Перелом типа 2С – это перелом, который проходит от передненижнего до задне–верхнего отдела и лечится инструментальным сращением C1-C2.

Очень важно диагностировать любые сопутствующие заболевания в процессе обследования, потому что они могут повлиять на лечение. Помимо диагностики сопутствующих заболеваний, очень важно провести полное неврологическое обследование пациента [9].

Медицинское лечение

В литературе описаны в основном 4 стратегии лечения, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Хирургически двумя обсуждаемыми методами лечения являются передняя винтовая фиксация и задний спондилодез C1-C2. По скромным оценкам, двумя наиболее распространенными методами лечения являются Halo-иммобилизация и воротник для шеи с фиксатором. [9] [10] [11] [12] [6]

Консервативные методы лечения переломов зубовидного отростка I и III типов показали свою эффективность. [13] [9] [10] [11] [12] Положительный результат консервативного лечения с точки зрения более высокого процента сращений связан с более высокой стабильностью переломов I и III типов по сравнению с переломами II типа. [9]

Проблема заключается в лечении переломов зубовидного отростка II типа, которые являются наиболее распространенными. [13] [9] [10] [11] [14] [12] Сообщается о нескольких факторах, связанных с высокими показателями несращения переломов II типа, которые лечились консервативными методами [10]:

• преобладание кортикальной кости у основания оси; плохая васкуляризация оси [9]
• разрыв из-за растяжения апикальных связок;
• смещение >5 мм; угол наклона >10°;
• задержка начала лечения >4 дней [15]
• возраст >65 лет [13] [9] [10] [11] [14] [12] [15]

При выборе подходящего метода лечения в первую очередь следует диагностировать сопутствующие заболевания, [13] [9] [10] [10] [14] чтобы можно было оценит возможные осложнения. [14]

Также следует провести неврологическое обследование для выявления возможного повреждения спинного мозга. [9] Хотя вторичная миелопатия в результате нестабильности, не связанной со сращением, представляет собой более высокий риск для пожилых людей [13] [9] [10], это редкое осложнение несращения, которое может длиться целые годы после последующего наблюдения, прежде чем станет симптоматическим [10].

Также несколько раз сообщалось о случаях переломов зубовидного отростка III типа, приводящих к возникновению синдрома Броун-Секара, но это случается очень редко. [16]

Хирургическое лечение

В литературе описаны следующие показания к хирургическому вмешательству являются политравма, неврологический дефицит, симптоматическое несращение (миелопатия) и нестабильное несращение. [9] У пациентов с указанными выше факторами риска несращения также имеются показания к хирургическому вмешательству. [15]

Передняя фиксация зубовидного отростка винтами: один или два винта вставляются через передненижний угол концевой пластинки C2 для стабилизации перелома. [9] Сообщается, что перелом типа IIB (передний-верхний или задний-нижний) имеет наиболее идеальную геометрию для этой техники. [9] [10]

Задний спондилодез С1–С2 конструкциями на основе полиаксиальных винтов и стержней: описаны различные методы. Техника Gallie, трансартикулярная фиксация сегмента C1‐C2 с помощью крючка Neon по Magerl и задний спондилодез С1-С2 с использованием полиаксиальных винтов и стержней по Harms. [9] [10]

Патологическое ожирение и грудной кифоз могут препятствовать правильному достижению траектории винта. [9]

Консервативное лечение

Согласно 11-летнему ретроспективному исследованию, неоперативное лечение стабильных переломов II типа показало положительные долгосрочные функциональные результаты у более молодой популяции. [11] У пожилых людей (>65 лет [13] [9] [10] [11] [14] [12] [15]) были плохие долгосрочные функциональные результаты с более высокими показателями несращений. [11]

Основная проблема заключается в том, что неоперативное лечение с внешней иммобилизацией коррелирует с высокими показателями заболеваемости (осложнений) и смертности у пожилых людей, особенно с Halo-иммобилизацией. [9] [10] [14]. Однако в некоторых ретроспективных исследованиях авторы утверждают, что не знают точных причин смерти, которые могут быть связаны только с возрастом [14].

Кроме того, сообщалось, что Halo-иммобилизация имеет частоту несращения в диапазоне от 26% до 80% [9].

Считается, что использование воротника для шеи с фиксатором является предпочтительным методом лечения пожилых людей [9] (и более молодых пациентов со стабильными переломами) [11], учитывая проблемы, связанные с Halo-иммобилизацией и хирургическими рисками оперативного лечения. [9]

Показатели несращения варьируются до 77% при иммобилизации воротником для шеи, но, когда достигается бессимптомное стабильное фиброзное сращение, показатели сращения повышаются до 92% [10].

Учитывая сложность лечения переломов зубовидного отростка II типа у пожилых людей и низкие показатели общего сращения, можно принять во внимание снижение ожидаемого результата от полного сращения до бессимптомного фиброзного сращения. [10]

Имеющиеся данные не позволяют прийти к единому мнению относительно стратегии лечения переломов зубовидного отростка (II типа), поэтому необходим индивидуальный подход [10].

Реабилитация

Физиотерапевтическое лечение этих переломов применяется в период реабилитации после лечения.