Неврома Мортона

Неврома Мортона (НМ), англ. mortons neuroma, - это состояние, связанное с общими подошвенными пальцевыми нервами, вызванное защемлением нерва и повторяющейся тракцией под глубокой поперечной плюсневой связкой, приводящей к эпиневральному и периневральному фиброзному разрастанию [1].

Также известная как метатарзалгия Мортона, межплюсневая неврома и неврома межплюсневого пространства [2], доброкачественная неврома или периневральная неврома [3] чаще всего поражает межплюсневый подошвенный нерв второго и третьего межплюсневых промежутков (между 2-3−й и 3-4−й головками плюсневых костей), что приводит к защемлению пораженного нерва.

Основными симптомами являются боль и/или онемение, иногда облегчаемые снятием обуви.

Клинически значимая анатомия

Подошвенный аспект передней части стопы. Особенно в межплюсневых пространствах. Часто поражается общий пальцевый нерв и его ветви в третьем подошвенном паутинном пространстве [4].

Механизм травмы

Некоторые источники утверждают, что защемление подошвенного нерва из-за сжатия между головками плюсневых костей, как первоначально предлагалось Дурлахером и позже Мортоном [5], крайне маловероятно, поскольку подошвенный нерв находится на подошвенной стороне поперечной плюсневой связки и, следовательно, не соприкасается с головками плюсневых костей. Более вероятно, что причиной защемления является поперечная плюсневая связка [6][7].

Эпидемиология

Проявление невромы обычно приходится на возраст от 45 до 50 лет, причем женщины страдают гораздо чаще, чем мужчины [8]. Начало часто бывает скрытым. Однако невромы могут присутствовать и без клинических признаков. В одном исследовании сообщалось о наличии невром у 33 % (19/57) [8] бессимптомных людей.

Этиология

Измененная биомеханика стопы и голеностопного сустава, такая как стеснение голени, плановальгусная или варусная деформации, играет роль в перегрузке стопы, приводя к изменению давления на третий и четвертый лучи и связанной с этим боли [3].

Клиническая картина

Симптомы включают боль при переносе веса, часто через короткое время. Характер боли сильно варьируется у разных людей. Некоторые люди испытывают стреляющую боль, затрагивающую смежные половины двух пальцев ноги. Другие описывают ощущение, как будто у них в ботинке камешек [3] или они ходят по лезвиям бритв. Также могут наблюдаться жжение, онемение и парестезия [9]. Симптомы прогрессируют с течением времени, часто начиная с ощущения покалывания в подушечке стопы (Знак Малдера) [10].

Поражения невромы Мортона были обнаружены с помощью МРТ у пациентов без симптомов [8].

Диагностические процедуры

Клинический диагноз может быть точным на 99 % при типичных жалобах на боль в подошвенном пространстве, парестезии и/или онемение, усугубляемые нагрузкой и облегчаемые отдыхом и массажем [1].

Клиническое обследование

Часто нет явной деформации, эритемы, признаков воспаления или ограничения движений. Прямое давление между головками плюсневых костей повторит симптомы, как и сжатие передней части стопы между большим и указательным пальцами поперек свода стопы.

Следует осмотреть обе ноги ниже колена, подошвенный аспект рассматриваемой стопы следует осмотреть и прощупать на предмет мозолей, положения стопы (с нагрузкой и без нее). Пациент также может указать на область боли [3]. Также следует оценить кровообращение и ощущения. Следует оценить функцию мышц, в частности напряженность икроножных мышц. Это можно сделать с помощью теста Сильфверскиольдта [3].

Следует изучить историю и описание боли в передней части стопы и ее возникновения, отметив любые усугубляющие и ослабляющие факторы. Анализ походки может воспроизвести боль в передней части стопы, а также определить явные изменения походки. Обувь также должна быть проверена на износ и целостность.

В обзоре 2019 года [3] по диагностике и лечению НМ Gougoulias и соавт. предлагают следующее для потенциальной диагностики НМ:

• Тест на чувствительность паутинного пространства
• Тест сжатия (щелчок Малдера)
• Подошвенный перкуссионный тест - положительный признак Тинеля
• Онемение кончиков пальцев ног

Гистопатология

Микроскопически пораженный нерв заметно искажен, с обширным концентрическим периневральным фиброзом. Артериолы утолщены, и иногда наблюдается закупорка тромбами [11].

Визуализация

Хотя неврома является аномалией мягких тканей и не будет визуализироваться на стандартных рентгенограммах, первым шагом в оценке боли в передней части стопы является рентген, чтобы оценить наличие артрита и исключить стрессовые переломы/реакции и очаговые поражения костей, которые могут имитировать симптомы невромы. Ультразвук (сонография) точно демонстрирует утолщение межпальцевого нерва в паутинном пространстве более 3 мм, диагностирующее неврому Мортона. Обычно это происходит на уровне межплюсневой связки. Часто межплюсневый бурсит сосуществует с диагнозом. Другие состояния, которые также можно визуализировать с помощью ультразвука и которые клинически можно спутать с невромой, включают синовит/капсулит соседнего плюснефалангового сустава, стрессовые переломы/реакции и разрушение подошвенной пластины [12][13].  МРТ может аналогичным образом продемонстрировать вышеуказанные состояния; однако в условиях, когда сосуществует более одной аномалии, ультразвук имеет дополнительное преимущество в определении того, что может быть источником боли пациента, путем прямого давления с помощью зонда. В дополнение к этому ультразвук может использоваться для управления лечением, таким как инъекции кортизона в паутинное пространство, а также алкогольная абляция нерва.

Дифференциальный диагноз

Есть и другие причины боли в передней части стопы. Слишком часто вся боль в передней части стопы классифицируется как неврома [3]. Другими условиями, которые следует учитывать, являются капсулит, который представляет собой воспаление связок, окружающих две кости, на уровне сустава. В данном случае это были бы связки, которые прикрепляют фалангу (кость пальца ноги) к плюсневой кости. Воспаление от этого состояния окажет давление на здоровый в остальном нерв и вызовет симптомы невромы. Кроме того, межплюсневый бурсит между третьей и четвертой плюсневыми костями также вызовет симптомы невромы, потому что он также оказывает давление на нерв. Болезнь Фрейберга, которая представляет собой остеохондрит головки плюсневой кости, вызывает боль при переносе веса или компрессии.

Лечение

Физиотерапевтическое вмешательство

Отдых и массаж [14], обувь и модификация активности являются первой линией консервативного лечения.

Было показано, что мануальная терапия эффективна для устранения симптомов боли [1], однако существует мало доказательств, подтверждающих это. Предполагается, что мануальная терапия изменяет афферентные ноцицептивные барьеры, нормализует сенсомоторные несоответствия, активирует нисходящие антиноцицептивные пути [15]. Поэтому использование мануальной терапии в случае боли представляется целесообразным [1].

Было показано, что экстракорпоральная ударно-волновая терапия является потенциально полезным методом уменьшения боли у пациентов с невромой Мортона [16].

Медицинское вмешательство

Лечение часто включает инъекции кортикостероидов и хирургическое иссечение, однако эти подходы не гарантируют полного излечения [1]. В последнее время все большее число процедур проводится в специализированных центрах, которые предлагают широкий спектр процедур для лечения невромы Мортона под ультразвуковым контролем. Недавние исследования показали отличные результаты при лечении невромы Мортона с помощью инъекций склерозирующего спирта под контролем ультразвука [17], радиочастотной абляции под контролем ультразвука и криоабляции под контролем ультразвука [18]

Ультразвук может быть использован для проведения инъекции в точном месте невромы. При использовании прямого подхода в плоскости игла визуализируется во время всей инъекции [19].

Ортопедические изделия и инъекции кортикостероидов

Это широко используемые консервативные методы лечения невромы Мортона. В дополнение к традиционным ортопедическим изделиям для свода, небольшая прокладка из пенопласта или ткани может быть расположена под пространством между двумя пораженными плюсневыми костями, непосредственно за концами костей. Эта прокладка помогает раздвинуть плюсневые кости и создать больше пространства для нерва, чтобы уменьшить давление и раздражение. Однако это может также вызывать собственные легкие дискомфортные ощущения, такие как ощущение наличия неудобного предмета под ногой. Инъекции кортикостероидов могут облегчить воспаление у некоторых пациентов и помочь избавиться от симптомов. Однако у некоторых пациентов воспаление и боль повторяются через несколько недель или месяцев, и кортикостероиды можно применять только ограниченное количество раз, поскольку они вызывают прогрессирующую дегенерацию связочных и сухожильных тканей.

Инъекции склерозирующего спирта

Это все более доступная альтернатива лечению, если вышеуказанные подходы к терапии не дают результатов. Разбавленный спирт (4 %) вводят непосредственно в область невромы, вызывая токсичные условия для нервной ткани. Часто лечение необходимо проводить 2-4 раза, с интервалом между вмешательствами 1-3 недели. В клинических исследованиях был достигнут показатель успеха 60-80 %, равный или превышающий показатель успеха хирургической неврэктомии с меньшим риском и менее значительным восстановлением. При использовании более концентрированного спирта под ультразвуковым контролем вероятность успеха значительно выше, и требуется меньше повторных процедур [20].

Радиочастотная абляция

Также используется при лечении невромы Мортона [21]. Результаты кажутся такими же или более надежными, чем инъекции спирта, особенно если процедура проводится под контролем ультразвука [22].

Неврэктомия

Если такие вмешательства не дают результатов, пациентам обычно предлагается операция, известная как неврэктомия, которая включает удаление пораженного участка нервной ткани. Образование послеоперационной рубцовой ткани (известной как неврома культи) может возникать примерно в 20-30 % случаев, вызывая возвращение симптомов невромы [23]. Неврэктомия может быть выполнена с использованием одного из двух общих методов. Выполнение разреза с тыльной стороны (верхняя часть стопы) является более распространенным методом, но требует разрезания глубокой поперечной плюсневой связки, которая соединяет 3-ю и 4-ю плюсневые кости, чтобы получить доступ к нерву под ней. Это приводит к чрезмерному послеоперационному смещению 3-го и 4-го пальцев (пальцев ног) из-за потери поддерживающей связочной структуры. Это имеет эстетические проблемы для некоторых пациентов и возможные, хотя и не поддающиеся количественному определению долгосрочные последствия для структуры и здоровья стопы. В качестве альтернативы, выполнение разреза с вентральной стороны (подошва стопы) обеспечивает более прямой доступ к пораженному нерву без разрезания других структур. Однако этот подход требует большего времени послеоперационного восстановления, когда пациент должен избегать нагрузки на пораженную ногу, поскольку вентральный аспект стопы более ослаблен и подвержен давлению при стоянии. Это также повышает риск образования рубцовой ткани в месте, которое вызывает постоянную боль.

Криогенная нейроабляция

Это менее известная альтернатива нейроэктомии. Криогенная нейроабляция (также известная как криоинъекционная терапия, крионевролиз, криохирургия или криоабляция) - это термин, который используется для описания разрушения аксонов, чтобы предотвратить их передачу болезненных импульсов. Это достигается путем выполнения небольшого разреза (~3 мм) и введения криоиглы, которая воздействует на нерв/неврому при чрезвычайно низких температурах от -50°C до -70°C.[24] Это приводит к дегенерации внутриклеточных элементов, аксонов и миелиновой оболочки (в которой находится неврома) с валлеровской дегенерацией. Эпиневрий и промежность остаются неповрежденными, что предотвращает образование невромы культи. Сохранение этих структур отличает криогенную нейроабляцию от хирургического иссечения и нейролитических агентов, таких как алкоголь. Первоначальное исследование показало, что крионейроабляция изначально равна по эффективности хирургическому вмешательству, но не имеет риска образования невромы культи [25].