Метатарзалгия

Метатарзалгия (англ. metatarsalgia) - это общий термин для обозначения боли в области плюснефаланговых суставов. Часто наблюдается в клинической практике, деформация и боль могут ухудшить походку и снизить качество жизни [2].

Наиболее распространенные причины включают:

• Боль в межпальцевом нерве (неврома Мортона)
• Боль в плюснефаланговом суставе
• Сезамоидит
• Атрофия жировой подушечки субметатарзальной головки, обычно связанная со старением [3]

Метатарзалгии часто сопровождаются чрезмерным образованием мозолей над костным выступом, с сильной болью и чувствительностью к давлению вокруг мозоли [4][5].

Клинически значимая анатомия

Наиболее важной и актуальной анатомией является передняя часть стопы и плюсневая кость. Плюсна стопы состоит из пяти длинных костей, которые называются плюсневыми.

Плюсневые кости:

• Состоит из: проксимального основания; вала; дистальной головки.
• Проксимально соединен с предплюсневыми костями и дистально с фалангами.
• Названы от I до V от медиальной до латеральной, по дорсальной поверхности стопы.
• Выпуклые на их дорсальной поверхности, но вогнутые на подошвенных поверхностях
• Наряду с предплюсневыми, помогают сформировать арки стопы, которые необходимы как при опирании на ногу, так и при ходьбе [6].

Суставы между головками плюсневых костей и соответствующими проксимальными фалангами называются плюснефаланговымы суставами (ПФС).

• Эти суставы образуют подушечку стопы, и способность двигаться в этих суставах очень важна для нормальной ходьбы.
• Кроме того, основания плюсневых костей сочленяются друг с другом, образуя межплюсневые суставы [6].

Этиология

Распространенные причины включают:

• Перетренированность
• Межпальцевая (Мортона) неврома
• Нарушение Фрайберга
• Стресс-переломы с участием стопы
• Межплюсневый бурсит
• Адвентициальный бурсит
• Воспалительный и дегенеративный артрит
• Синовит/капсулит плюснефалангового сустава
• Тендиноз/теносиновит
• Разрывы/надрывы подошвенной пластины
• Шваннома [7]
• Pes cavus или высоко изогнутая стопа
• Чрезмерная пронация стопы
• Когтистые или молотковые пальцы
• Тугие сухожилия разгибателей пальцев ног
• Выступающие головки плюсневых костей
• Стопа Мортона—укорочена первая плюсневая кость, что приводит к аномальному подталарному суставу и увеличению нагрузки, проходящей через второй плюснефаланговый сустав [8].

Причины

Причинных факторов может быть несколько. Часто локализуется на первой плюсневой головке. Следующее наиболее частое место боли головки плюсневой кости находится под второй плюсневой костью [5][9][10].

Факторами, которые могут вызвать чрезмерное давление, являются:

• Участие в мероприятиях с высокой активностью без надлежащей обуви и/или ортопедических средств
• Пожилой возраст, так как подушечка на ноге имеет тенденцию истончаться, что делает ее гораздо более восприимчивой к давлению и боли
• Дисбаланс в длине плюсневых костей
• Большинство, по-видимому, связано с деформацией стопы и лодыжки
• Нарушения походки
• Морфология стопы (например, увеличенная длина кости, которая выступает в нижнюю часть стопы)
• Укороченное ахиллово сухожилие

Подвиды

• Первичная метатарзалгия относится к симптомам, возникающим в результате врожденных аномалий анатомии пациента, приводящих к перегрузке пораженной плюсневой кости [11].
• Вторичная метатарзалгия может быть вызвана системными заболеваниями, такими как артрит плюснефалангового сустава.
• Ятрогенная метатарзалгия может возникнуть после (неудачной) реконструктивной операции.

Характеристики/клиническая картина

1. Метатарзалгия чаще всего возникает в результате несоосности суставных поверхностей с измененной биомеханикой стопы, может вызвать

• Подвывихи суставов,
• Разрывы пластин сгибателей (фиброзно-хрящевая структура, которая лежит непосредственно подошвенно к головкам малых плюсневых костей и действует как сесамовидный механизм для каждого меньшего сустава стопы[12])
• Усиление боли во время средней фазы стойки и движения при ходьбе, когда вес тела смещается вперед на переднюю часть стопы [13].
• Капсулярный импинджмент
• Разрушение суставного хряща (остеоартроз).
• Импинджмент синовиальной оболочки суставов с минимальным, если таковое имеется, отеком (остеоартритный синовит).
• Подвывих плюснефалангового сустава - Может возникнуть в результате хронической воспалительной артропатии, особенно ревматоидного артрита (РА).
• Боль в плюснефаланговом суставе - ощущение тяжести и скованности по утрам.
• Потеря плюсневой жировой подушки (обычно смягчает напряжение между плюсневыми костями и межпальцевыми нервами во время ходьбы), как правило, смещается дистально под пальцами ног, вызывая межпальцевую невралгию/неврому Мортона.
• Чтобы компенсировать потерю амортизации, могут развиться адвентициальные мозоли и бурсы.
• Сосуществующие ревматоидные узелки под или вблизи подошвенных головок плюсневых костей могут усиливать боль. Чаще всего поражается 2-й плюснефаланговый сустав.
• Как правило, неадекватная функция 1-го луча (1-я клиновидная и 1-я плюсневая) возникает в результате чрезмерной пронации (нога поворачивается внутрь, а задняя часть стопы поворачивается наружу или выворачивается), что часто приводит к капсулиту и деформации пальца стопы.
• Гиперактивность передних мышц голени у пациентов с деформациями pes cavus (высокая дуга) и эквинусом голеностопного сустава (укороченное ахиллово сухожилие, ограничивающее сгибание голеностопного сустава), как правило, вызывает подвывихи в дорсальных суставах с отведенными (когтистыми) пальцами и ретроградным, повышенным давлением на подметатарзальную головку и боль [3].

2. Боль в плюснефаланговом суставе также может быть результатом функционального hallux limitus.

• Ограничивает пассивное и активное движение сустава в 1-м плюснефаланговом суставе.
• У пациентов обычно наблюдаются нарушения пронации стопы, которые приводят к подъему 1-го луча с опусканием медиальной продольной дуги во время переноса нагрузки.
• В результате подъема 1-го луча проксимальная фаланга большого пальца ноги не может свободно располагаться на головке 1-й плюсневой кости; в результате защемление в дорсальном суставе приводит к остеоартрозным изменениям и потере подвижности сустава (со временем может развиться боль).

3. Другой причиной боли в 1-м плюснефаланговом суставе из-за ограниченного движения является прямая травма со стенозом сгибателя бедра, обычно возникающая в тарзальном туннеле. Если боль хроническая, сустав может стать менее подвижным из-за артроза (hallux rigidus), что может быть изнурительным.
4. Острый артрит может возникать вторично по отношению к системным артритам, таким как подагра, РА и спондилоартропатия [3].

Дифференциальный диагноз

• Подошвенный фасциит
• Палец ноги Мортона
• Системный артрит

Диагностические процедуры

• В основном клиническая оценка
• Исключение инфекции или артропатии при наличии признаков воспаления
• Чтобы отличить один диагноз от другого, можно использовать историю болезни пациента, физикальный осмотр, рентгенограммы, анализ силовых пластин на кристаллах холестерина, внутрисуставные/пальцевые инъекции и дополнительные лабораторные исследования (электромиография, артериограммы, венограммы и т.д.) [14].
• Рентгенографические вмешательства могут быть выполнены для оценки степени дегенерации сустава.

Лечение

Ортопедические изделия:

• Ортезы для стоп с плюсневыми подушечками могут помочь перераспределить и снять давление с невоспаленных суставов.
• При избыточном подтаранном вывороте или когда стопы сильно изогнуты, следует назначить ортопедическое средство, исправляющее эти аномалии.
• Обувь с модификациями подошвы также может помочь.
• При функциональном hallux limitus модификации ортеза могут дополнительно помочь сгибать 1-й луч, чтобы улучшить движение плюснефалангового сустава и уменьшить боль.
• Если высота 1-го луча не может быть уменьшена с помощью этих средств, может быть полезна расширенная панель высоты 1-го луча.
• При более серьезном ограничении движения или боли в 1-й плюснефаланговом суставе может потребоваться использование жестких ортезов, пластин из углеродного волокна или внешних колодок или коромысловых подошв, чтобы уменьшить движение в суставе [3].

Хирургическое вмешательство может потребоваться, если консервативная терапия неэффективна. При наличии воспаления (синовита) может быть полезна инъекция местной смеси кортикостероидов/анестетиков.

НПВП чаще всего используются для облегчения легкой и умеренной боли. Но следует использовать правильную обувь [9].

Физиотерапия

Для лечения этих расстройств обычно проводится физиотерапевтическое лечение до хирургического вмешательства.

Физиотерапевтические процедуры включают в себя - обучение, ортезы и корректирующую обувь, растяжку определенных мышц нижних конечностей, небольшие упражнения для укрепления стоп.

1. Обучение

• Первоначально сократив или прекратив упражнение, замените его упражнением, не связанным с нагрузкой на ногу, например, бегом в бассейне, ездой на велосипеде.
• Приостановите тренировку до тех пор, пока боль не начнет утихать
• Как только пациент будет готов снова заниматься спортом/ходить, избегайте травм в будущем, обучая его ношению соответствующей обуви
• Облегчите боль и приложите пакеты со льдом к пораженному участку (обезболивающие, которые содержат противовоспалительные средства, помогающие уменьшить отек). Отек также можно уменьшить, подняв ноги.

2. Ортезы

• Для облегчения симптомов можно использовать плюсневую прокладку, изготовленную из резины, полиуретана или силикона.
• Прокладка уменьшает давление под болезненными плюсневыми головками, распространяя его на большую площадь, улучшая функциональные возможности.
• Оптимальный метод состоит в том, чтобы наложить плюсневую прокладку только проксимально к плюсневой головке. Она также поднимает горизонтальную дугу передней части стопы, что может расширить пространство между плюсневыми головками, уменьшая сдавливание и раздражение межпальцевых нервов [2].
• Использование плюсневой штанги или подушки для передней части стопы также эффективно для борьбы с метатарзалгией
• В двойном слепом исследовании опытные физиотерапевты нанесли полиуретановые подушечки плюсневой кости в форме слезы в общей сложности на 18 стоп. В результате было значительно снижено максимальное пиковое давление и временные интервалы давления во время тренировки, что коррелировало с улучшением болевых и функциональных результатов [5].
• Аккомодационные стельки могут перераспределять давление под стопой, в то время как функциональные ортезы предназначены для контроля аномальных межсегментарных движений [17].

3. Растяжка

• Режим растяжки является основополагающим элементом восстановления (помогает облегчить боль).
• Gajdosic и соавт. продемонстрировали, что 6-недельная программа растяжки увеличила максимальный угол дорсифлексии голеностопного сустава и растяжимость по длине, а также улучшила динамическую пассивную длину и пассивные резистивные свойства [18]. Наиболее важными зонами, на которых следует сосредоточиться, являются икроножные мышцы, ахилловы сухожилия, лодыжки и пальцы ног. Ниже приведены пять рекомендуемых растяжек.
• Вытяните икры, встаньте на расстоянии вытянутой руки от стены, положив на нее руки. Сделайте шаг вперед одной ногой, поставив заднюю пятку на пол и выпрямив колено. Удерживайте растяжку в течение 30-60 секунд, прежде чем переключить ноги на растяжку ахиллова сухожилия, Встаньте на ступеньку, свесив пятки с края. Медленно опустите пятки, пока не почувствуете растяжение, и задержитесь на несколько секунд. Поднимите пятки назад, чтобы они были на одном уровне со ступенькой. Повторять.
• Разгибание лодыжки. Сядьте в кресло и перекиньте поврежденную ногу через колено. Держите лодыжку рукой с той же стороны, а пальцы ног-в противоположной руке. Потяните пальцы ног к себе до чувства дискомфорта (но не болезненности). Задержитесь на 5-10 секунд. Снова согните лодыжку, сядьте в кресло, положив поврежденную ногу на колено. На этот раз держите лодыжку рукой с противоположной стороны, а пальцы ног-рукой с той же стороны. Подтяните пальцы ног к себе до чувства дискомфорта. Задержитесь на 5-10 секунд.

4. Укрепление - Укрепление ключевых мышц, которые могут помочь в предотвращении метатарзалгии. Yoo и соавт. обнаружили - После небольшой тренировки стопы в течение 2 недель болевой порог давления увеличился с 1 до 1,5 кг, в то время как пиковое контактное давление снизилось с 0,63 до 0,50 кг/см2, а ладьевидное падение улучшилось с 5 до 8 мм [19].

• Скручивание полотенец ногами: Встаньте босиком, одной ногой вперед, стоя на полотенце. Поддерживайте небольшой изгиб ноги, которая касается полотенца. Используйте пальцы ног, чтобы смять полотенце, следя за тем, чтобы остальная часть стопы не отрывалась от земли. Выполните 3 подхода по 15 повторений на ногу.

5. Электротерапевтические методы, такие как обледенение, ультразвук или интерференционная терапия, также могут помочь уменьшить боль и воспаление на начальных этапах лечения [20].
6. Иногда, в очень специфических случаях, инфильтрация, которая следует за тейпированием в течение нескольких недель, приносит некоторое утешение [5].

Заключительные замечания

• Метатарзалгия - это состояние, при котором подушечка стопы становится болезненной и воспаленной.
• Причины включают в себя - занятия, связанные с бегом и прыжками, деформации стоп и обувь, которая слишком тесная или слишком свободная.
• В общем, несерьезно

Консервативные меры, такие как лед и отдых, часто облегчают симптомы. Ношение надлежащей обуви с амортизирующими стельками или ортезами может предотвратить или свести к минимуму будущие проблемы с метатарзалгией.